Sphincterskade ved vaginal forløsning

Diagnose ¹

Diagnostiske kriterier

• Baseres på symptomer, kliniske fund og evt. anal ultralydsscanning
• Perineale bristninger, der involverer den anale sphincter opdeles i
  • Grad 3 a: mindre end 50% af den eksterne anale sphincter er bristet
  • Grad 3 b: mere end 50% af den eksterne anale sphincter er bristet
  • Grad 3 c: den eksterne og den interne anale sphincter er bristet
  • Grad 4: bristning omfatter den eksterne og interne anale sphincter samt analslimhinden

Sygehistorie

• Opstår oftest hos førstegangsfødende og i tilslutning til instrumentel vaginal forløsning
• En udiagnosticeret eller inadækvat sutureret anal sphincterruptur kan give følgende symptomer efter fødslen:
  • Anal inkontinens for luft, flydende afføring, fast afføring, soiling (spor i benklæderne)
  • Smerter ved defækation
  • Anal urgency

Kliniske fund

• Alle kvinder bør umiddelbart efter fødslen have foretaget systematisk diagnostik af bristninger i fødselsvejen som beskrevet i DSOG's guideline ¹
• I den akutte fase foretages inspektion af perinaeum og vagina og samtidig rektaleksploration med identifikation af de involverede strukturer
• Der er ikke indikation for anal ultralydsundersøgelse umiddelbart efter fødsel mhp. diagnostik af anal sphincterruptur

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Endoanal ultralydsskanning
  • Har en høj sensitivitet for detektion af sphincterlæsioner ²
  • Kan foretages som led i udredning af nyopstået analinkontinens
  • Kan desuden være relevant ved sårruptur af tidligere sutureret sphincterruptur for at identificere involverede strukturer

Differentialdiagnoser

• Grad 2 perineale bristninger: omfatter alene slimhinde og muskulatur uden affektion af den anale sphincter

Behandling

Behandlingsmål

• Forebyggelse af sphincterruptur
• Optimal suturering af sphincterrupturen for at reducere risikoen for senfølger

Generelt om behandlingen^13,4

• Forebyggende tiltag under fødslen for at mindske risikoen for sphincterruptur
• Grundig inspektion og kontrol af perinaeum og sphincter efter alle fødsler
• Optimal initial suturering af sphincterruptur

Håndtering i almen praksis

• Kvinder bør spørges om symptomer på analinkontinens i forbindelse med undersøgelse hos egen læge 8 uger efter fødslen samt tilbydes inspektion af en evt. perineal bristning
• Overveje henvisning til fysioterapi ved utilstrækkeligt optrænet bækkenbundsmuskulatur
• Ved nyopståede symptomer eller recidiv af symptomer på analinkontinens bør kvinden henvises til nærmere udredning på gynækologisk obstetrisk afdeling

Råd til patienten

• Bør henvende sig til læge, jordemoder eller fødested ved anale gener efter fødsel herunder vanskelighed ved at holde på luft og afføring
• Efterspørg information om behandling og systematisk opfølgning ved gener efter sphincterruptur

Medicinsk behandling

• Kvinder med anal sphincterruptur anbefales postoperativ brug af laksantia for at sikre lind afføring, da det mindsker smerte ved defækation og reducerer risikoen for postoperativ sårruptur ¹
• Ved behov for postoperativ smertelindring er paracetamol og ibuprofen førstevalg ¹

Anden behandling

• Kvinder med anal sphincterruptur bør inden udskrivelse efter fødslen modtage vejledning om forholdsregler bl.a. aflastende siddestillinger, evt. liggende amning, belastning til smertegrænse. Endvidere opfordres til bækkenbundstræning med opstart 5-8 uger efter fødslen
• Kvinder med anal sphincterruptur kan tilbydes fysioterapi med henblik på instruktion i bækkenbundstræning

Kirurgi¹

• Metode
  • Sphincter ani sutureres med u- eller madras-suturer, hvorefter perineum gendannes
  • Suturering bør foregå under optimale operationsforhold
• Suturering kan ved vanskelige læsioner udsættes indtil erfaren operatør er tilgængelig i op til 12 timer. Ved forsinket suturering behandles med antibiotika
• Ved forsinket diagnostik kan primær suturering overvejes indtil 3 uger efter fødslen

Forebyggende behandling

• Tiltag for at reducere incidensen af sphincterruptur⁴
  • Reducere hastigheden af fødslen af barnets hoved
  • Den fødende kan instrueres i at holde igen ved at gispe under presseveerne
  • Perineum skal udvides langsomt og støttes effektivt
  • Varme klude på perineum kan mindske risikoen for større bristninger
  • Episiotomi anvendes restriktivt og som hovedregel på føtal indikation
  • Episiotomi kan overvejes i forbindelse med instrumentel forløsning
• Optimering af diagnostik og kirurgisk behandling
• Kvinder med tidligere sphincterruptur, der har haft inkontinens for afføring, bør tilbydes planlagt kejsersnit ved næste fødsel.
• Kvinder med tidligere sphincterruptur, der ikke har haft symptomer på analinkontinens, bør under ny graviditet tilbydes samtale med obstetriker vedrørende valg af fødselsmåde og bør orienteres om let øget risiko for ny ruptur. Som udgangspunkt anbefales kvinden at føde vaginalt, såfremt hun ikke har gener, men planlagt kejsersnit kan tilbydes, hvis kvinden skulle ønske det. Planlagt kejsersnit er dog ikke vist at beskytte mod udvikling af analinkontinens.
• Kvinder, der har fået foretaget tidlig eller sen rekonstruktion af sphincterruptur, bør anbefales planlagt kejsersnit

Henvisning^1,2

• Ved mistanke om udiagnosticeret sphincterruptur henvises til gynækologisk obstetrisk afdeling
• Kvinder med nyopstået analinkontinens efter fødsel uden tidligere erkendt sphincterruptur bør henvises til gynækologisk obstetrisk afdeling, da det kan skyldes en okkult skade
• Ved primært overset sphincterruptur kan forsinket primær suturering udføres inden for 21 dage uger efter fødslen. Såfremt suturering ikke foretages inden for 21 dage, bør der gå mindst 3 måneder før sekundær rekonstruktion foretages pga risiko for komplikationer
• Ved vedvarende analinkontinens efter fødsel bør kvinden henvises til nærmere udredning incl. analfysiologisk undersøgelse og evt. superviseret bækkenbundstræning

Opfølgning

• Kvinder med sphincterruptur bør tilbydes
  • fremmødekontrol på fødeafdelingen med vurdering af opheling, og evt behov for resuturering, hvis der påvises betydende sårruptur 
  • opfølgning mhp. funktion et par måneder efter fødslen, kan foregå telefonisk
• og opfordres til
  • at henvende sig på fødestedet, hvis de oplever inkontinens for afføring inden for 3 uger efter fødslen

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb 

• De fleste tilfælde af sphincterruptur diagnosticeres og sutureres i tilslutning til fødslen
• Korttidsresultaterne er relativt gode, idet ca 2/3 ikke har gener 6 måneder efter fødslen og færre end 10% har alvorlige gener 
• Langtidsopfølgning har vist varierende forekomst af anal inkontinens. Hyppighed af analinkontinens blandt kvinder med tidligere sphincterruptur er påvist at være dobbelt så høj som efter vaginal fødsel uden sphincterruptur. 

Komplikationer

• Sårkomplikationer i form af infektion og sårruptur
• Analinkontinens. Sphincterruptur er den mest almindelige grund til, at kvinder udvikler analinkontinens ²
• Rektovaginal fistel

Prognose

• En betydelig andel af kvinderne med anal sphincterruptur kan udvikle kroniske gener i form af anal inkontinens
  • Inkontinens for luft er hyppig hos kvinder efter vaginal fødsel, også uden at kvinden har pådraget sig en sphincterruptur
• Hyppigheden af analinkontinens efter sphincterruptur angives fra 20-40 %
• Det vurderes, at kun en lille del af de kvinder, som får vedvarende gener efter sphincterruptur, kontakter sundhedsvæsenet, hvorfor der formentlig er et skjult problem⁵

Baggrundsoplysninger

Centralt kildeværk

• Dokumentet er baseret på guideline fra DSOG (Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi) om sphincterruptur fra 2019 ¹

Definition

• Anal sphincterruptur ved vaginal fødsel er en af hovedårsagerne til anal inkontinens hos kvinder⁶
• Tilstanden er fortsat tabuiseret og kan have store psykosociale konsekvenser
• Bristninger efter vaginal fødsel gradinddeles efter bristningens omfang, hvoraf grad 3 og 4 omfatter den anale sphincter
  • Grad 1: Udrift i vaginalepitelet eller perineal hud
  • Grad 2: De perineale muskler involveret, men ikke den anale sphincter
  • Grad 3: Ruptur af den anale sphincter
  • Grad 4: Grad 3 ruptur med involvering af analslimhinden
• Analinkontinens
  • manglende evne til at holde på luft og/eller tynd eller formet afføring
• Afførings inkontinens 
  • Manglende evne til at holde på tynd eller formet afføring

Forekomst

• Prævalensen af sphincterruptur efter vaginal forløsning viser stor variation i litteraturen med opgørelser på mellem 0,4 og 24 %⁶
• Hyppigheden af grad 3 og 4 bristninger blandt førstegangsfødende, der føder vaginalt, er en af indikatorerne i Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler. Der er set et fald i hyppigheden fra tidligere år efter en fokuseret indsats på fødeafdelingerne for at reducere forekomsten. 
• I Danmark var prævalensen af sphincterruptur i 2022 5,4 % blandt alle førstegangsfødende, der fødte vaginalt og 12,8% blandt førstegangsfødende, der fødte ved hjælp af en sugekop, mens den blandt alle flergangsfødende, der fødte vaginalt, var 1,5%⁷
• Der kan være meget store forskelle på succesraten af den primære suturering. Suturering foretaget af erfaren operatør er vist at have det bedste funktionelle udkome

Ætiologi og patogenese

• Under fødslen kan en sphincterruptur opstå, når barnets hoved passerer gennem fødselskanalen og vaginalåbningen
  • Hvis vævselasticiteten er utilstrækkelig
  • Hvis fødslen sker meget hurtigt
  • Dybden og omfanget af bristningen afhænger bl.a. af, hvor hurtigt vævet bliver udvidet, barnets størrelse og den naturlige vævselasticitet

Patologi

• Gener efter sphincterruptur kan skyldes både mekaniske og neurologiske forhold. Således har studier påvist reduceret muskelkontraktionskraft, reduceret nerveledningshastighed og reduceret sphinctertykkelse ved ultralydsundersøgelse efter sphincterruptur
• Flere studier har vist, at der ikke er direkte relation mellem graden af påvist sphincterskade ved fødslen og subjektive gener

Risikofaktorer

• Nulliparitet
• Fødselsvægt > 4000 gram
• Uregelmæssig hovedpræsentation
  • Uregelmæssig baghovedpræsentation ("occiput posterior")
  • Ansigtspræsentation 
  • Dyb tværstand
• Skulderdystoci
• Stigende maternel alder
• Manglende støtte og overblik over perineum under fødslen
• "Styrtfødsel"
• Vaginal fødsel efter tidligere kejsersnit
• Instrumental vaginal forløsning
  • Tang er mere risikabelt end vakuumekstraktion

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation?

• Fødselsskade på lukkemusklen til endetarmen

Link til vejledninger

• National klinisk retningslinje for analinkontinens hos voksne – konservativ behandling og udredning af nyopstået fækalinkontinens efter fødsel. Sundhedsstyrelsen 2015
• Sphincterruptur: Diagnostik, behandling og opfølgning.   DSOG Obstetrisk Guideline 2019
• Forebyggelse af sphincterruptur. DSOG Obstetrisk Guideline 2015
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb