Underkropspræsentation

Diagnose^1 2

Diagnostiske kriterier

• Fosterets underkrop - sædet - er ledende fosterdel ved manuel undersøgelse
• Sikker diagnose af underkropspræsentation stilles ved ultralyd efter uge 35-36
• Mistanke om underkropspræsentation i graviditeten bør efter uge 35+0 medføre henvisning til ultralydsundersøgelse

Sygehistorie

• Den gravide vil oftest ikke selv opleve graviditeten anderledes, end når barnet er i hovedpræsentation
• Den gravide kan evt. opleve mest at mærke spark nedadtil
• Da hovedet hos fosteret fylder mere end sædet, kan det give en trykkende fornemmelse opadtil

Kliniske fund

• Ledende fosterdel (sædet) palperes mere smalt og blødt end hovedet
• Hovedet kan palperes under en af costalbuerne
• Fosterhjertelyden vil høres bedst i eller over navlehøjde
• Klinisk påvisning af underkropspræsentation er usikker
  • Ved klinisk undersøgelse er det påvist, at man vil overse underkropspræsentation i op til 30 % af tilfældene
  • Klinisk påvist ikke-hovedstilling vil være forkert i ca. 50 % af tilfældene
  • Hos overvægtige gravide er klinisk diagnostik endnu dårligere
  • Individuelle færdigheder hos jordemoder/læge er af stor betydning for præcisionsniveauet

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Evt. symfyse-fundus mål, da fostre i UK oftere er væksthæmmede 

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Ultralyd
  • Ved usikkerhed om fosterpræsentation efter uge 35+0 henvises kvinden til fødeafdelingen mhp ultralydsundersøgelse

Behandling^2 3

Behandlingsmål

• At opnå det bedst mulige udkomme for mor og barn

Generelt om behandling

• Vaginal sædefødsel er forsvarlig, forudsat streng selektion og strikt overholdelse af vedtagne krav til fødselsforløbet, herunder tilstedeværelsen af en obstetrisk speciallæge
• Der foreligger evidens for, at planlagt sectio er mere sikkert for barnet end planlagt vaginal fødsel⁴
• Undersøgelser fra Danmark viser, at perinatal mortalitet og morbiditet ved planlagt vaginal fødsel er signifikant øget risiko sammenlignet med planlagt sectio, men også at den absolutte risiko er lav (Perinatal Mortalitets Rate 1,7 per 1000 vs 0,1 per 1000, Apgar score  ved 5 min. <7:  1,46 % vs 0,32 %)⁵
• Nyere data fra Norge finder resultater svarende til de danske
• Ydre vending kan reducere antallet af sædefødsler, men det er ikke vist at have effekt på den perinatale dødelighed

Håndtering i almen praksis

• Ved mistanke om UK efter graviditetsuge 35+0 henvises til fødeafdeling mhp ultralydsskanning

Råd til patienten

• Der er ikke evidens for, at tiltag under graviditeten, bortset fra ekstern vending, kan ændre fostrets stilling fra underkropspræsentation til hovedstilling

Anden behandling

Ydre vending (versio externa)⁶

• Vending anbefales, hvis der ikke foreligger kontraindikation mod vaginal fødsel
• Vending kan forsøges af obstetriker efter gestationsalder 36+0
  • Tidligere sectio er som hovedregel ikke kontraindikation for at forsøge vending
  • Vendingsforsøget kan gentages, hvis vending ikke lykkes første gang
  • Vending kan evt. foretages ved termin, hvis underkropspræsentationen først erkendes på det tidspunkt
• Succesraten ved vendingsforsøg er mellem 30 og 50 %
  • Hos flergangsfødende er andelen af vellykkede vendinger større end hos førstegangsfødende
• Vending foretages under ultralydsvejledning og med CTG overvågning af fosterets hjerteaktion før og efter proceduren
• Vendingsforsøg før 36+0 anbefales ikke, da nogle fostre fortsat kan vende sig spontant og pga en mulig let øget risiko for præterm fødsel  
• Formålet med at tilbyde ydre vending ved underkropspræsentation er, at reducere antallet af børn, som bliver født i underkropspræsentation og dermed fødsel ved kejsersnit på denne indikation 
• Andelen af vellykkede vendinger kan øges ved at anvende tokolyse. Der er ikke rapporteret om alvorlige bivirkninger relateret til denne behandling
• Hvis et vendingsforsøg mislykkes, kan man ofte forsøge yderligere vendingsforsøg efter nogle dage
• Sikkerhed
  • Vending er i flere undersøgelser fundet at være en sikker procedure

Plan for fødsel³

• Hvis det ikke er muligt at vende fosteret, vurderes det, om forudsætningerne for at stile mod vaginal fødsel er til stede
  • Ved underkropspræsentation frarådes planlagt vaginal fødsel i Danmark som hovedregel, hvis
    • gestationsalderen er under 34+0
    • fosterskønnet er under 2500 g eller over 4000 g
    • fosteret er væksthæmmet
    • fosteret er i fodpræsentation
    • fosterhovedet er deflekteret
    • bækkenet vurderes snævert
  • Den gravide informeres om
    • udkomme for barnet ved planlagt vaginal fødsel og planlagt sectio (perinatal mortalitet og morbiditet)
    • mulige komplikationer til planlagt vaginal fødsel, herunder risiko for akut sectio op til 50% og tanganlæggelse ved fastsiddende sidstkommende hoved
    • mulige komplikationer til planlagt sectio herunder risiko for operationskomplikationer og mulige fremtidige komplikationer i forbindelse med graviditet og fødsel – let øget risiko for placenta prævia, uterusruptur ved planlagt vaginal fødsel
    • at hyppighed af komplikationer ved akut sectio er højere end ved planlagt sectio

Kirurgi

• I Danmark fødes hovedparten af fostre i underkropspræsentation ved sectio.
  • Hovedparten føder ved planlagt sectio, i 2022 65%.
  • I alt 35% af gravide med foster i underkropspræsentation planlagde vaginal fødsel i 2022, hvoraf 57% blev forløst ved akut sectio (48% blandt fleregangsfødende og 62% blandt førstegangsfødende)

Forebyggende behandling

• Der er ingen evidens for, at tiltag ud over ekstern vending kan forebygge underkropspræsentation

Henvisning

• Ved mistanke om underkropspræsentation efter graviditetsuge 35+0, bør kvinden henvises til obstetrisk ultralydsundersøgelse, evt. forsøg på vending og stillingtagen til fødselsmetode

Opfølgning

• Opfølgning efter fødsel i underkropspræsentation adskiller sig ikke fra opfølgning efter fødsel i hovedstilling

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• I uge 30 ligger ca. 20 % af fostrene i UK
• De fleste fostre vender sig spontant inden uge 36
• Vi kender ikke forklaringen på, at de fleste fostre er i hovedpræsentation ved termin

Komplikationer

• Hypoxi som følge af
  • navlesnorsfremfald (særlig ved fodpræsentation)
  • navlesnorskompression i uddrivningsperioden
• Fastsiddende sidstkommende hoved
• Intrakranielle blødninger, frakturer af humerus eller clavicula, nerveskader ved traktion på plexus brachialis
• Ved for tidlig fødsel i underkropspræsentation er komplikationsrisikoen større, bl.a. fordi kroppen er lille i forhold til hovedet og kan fødes gennem en ikke fuldt dilateret cervix, mens hovedet kan blive hængende i cervix
• Hofteledsdysplasi
  • Forekommer ca. seks gange hyppigere hos børn født i UK, hyppigere hos piger, ved præmatur fødsel og hos førstegangsfødende
  • Optræder med samme hyppighed hos børn født vaginalt og ved kejsersnit

Prognose

• Perinatal mortalitet for alle børn født i underkropspræsentation er betydeligt øget sammenlignet med børn født i hovedpræsentation bl.a. pga. en større andel af præmature, tvillinger og en øget hyppighed af misdannelser
• Også når præmature fødsler og flerfoldsfødsler ikke regnes med, er den perinatale mortalitet for børn født i underkropspræsentation højere end for børn født i hovedstilling

Baggrundsoplysninger

Definition

• Underkropspræsentation (UK) er længdeleje, hvor fostrets sæde, fødder eller knæ udgør den ledende fosterdel. Der findes fire undertyper:
  • Sædepræsentation
    • Hofteleddene er flekterede og knæene ekstenderede. Sædet er ledende
    • Udgør 65 %
  • Sæde-fod præsentation
    • Hofteleddene er flekterede og det ene eller begge knæled er flekterede
    • Sædet og en eller begge fødder er ledende
    • Udgør 25 %
  • Fodpræsentation
    • Begge hofteled og et eller begge knæled er ekstenderede
    • En eller begge fødder er ledende
    • Udgør 10 %
  • Knæpræsentation
    • Begge hofteled er ekstenderede, ét eller begge knæled er flekterede
    • Ét eller begge knæ er ledende
    • Sjælden

Forekomst³

• Incidens af underkropspræsentation er 3-4 % af alle fødsler ved termin. Andelen er større ved for tidlig fødsel og er ca. 20 % i uge 30

Danske og norske tal

• I Danmark var andelen af fødsler, hvor barnet blev født i underkropspræsentation i 2022 registreret til 3,3 %
• Andelen af underkropspræsentationer til terminen, der fødes vaginalt i Danmark, har gennem en årrække været ca. 10%.  Der har de seneste år været en lidt stigende interesse for at planlægge vaginal fødsel og i 2022 blev 15% af fostre i underkropspræsentation født vaginalt. I Norge har frekvensen gennem mange år været ca. 30 %

Ætiologi og patogenese

• I de fleste tilfælde finder man ikke nogen forklaring på, at fosteret ligger i underkropspræsentation. Følgende faktorer kan disponere til, at fosteret er i underkropspræsentation
• Maternelle årsager
  • Uterusanomalier 
  • Snævert bækken
  • Multiparitet
• Føtale årsager
  • Præmaturitet - er den mest almindelige årsag
  • Væksthæmning
  • Hydrocephalus og andre misdannelser
  • Neuromuskulær dysfunktion, hypotoni
• Poly- og oligohydramnions
• Placenta prævia

Disponerende faktorer

• Se ætiologiske faktorer

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om underkropspræsentation
• Information om kejsersnit
• Smertelindring under fødslen

Link til vejledninger

• Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi Obstetriske Guidelines. Underkropspræsentation 2020
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
   

Animationer

• Fødsel
• Epiduralbedøvelse ved fødsel

Illustrationer

• Ydre vending af foster i underkropspræsentation
• 4. ydre håndgreb