Vasa prævia

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen har tidligere sjældent været stillet før fødslen
  • Pulsation i fosterhinderne ved vaginal undersøgelse under fødslen kan give mistanke om vasa prævia
  • Sparsom blødning under fødslen med voldsomt påvirket fosterhjertelyd kan give mistanke om tilstanden
• Dansk guideline fra 2018 anbefaler screening for vasa prævia ved 2. trimester-skanningen, således at diagnosen stilles prænatalt ¹

Sygehistorie

• Vasa prævia manifesterer sig typisk i form af en smertefri blødning, som starter ved spontan ruptur af fosterhinderne eller hindesprængning
• Blodet kommer fra fostret, og fostret kan hurtigt bløde ned, fordi det gennemsnitlige blodvolumen hos et barn født til terminen kun er ca. 250 ml
• Blødning kan også forekomme før hinderuptur

Kliniske fund

• Første tegn på vasa prævia kan være svær føtal bradykardi pga. føtalt cirkulatorisk kollaps

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Der anbefales screening for vasa prævia ved 2. trimester-skanningen, jf. guideline fra 2018
  • Ved fund af velamentøs navlesnorsinsertion i nedre halvdel af uterus, tvedelt placenta eller regredieret placenta prævia bør man undersøge for vasa prævia med transvaginal ultralyd med Doppler
  • Transvaginal ultralyd med farve-doppler kan diagnosticere blodkarrene i fosterhinderne

Differentialdiagnoser

• Placenta prævia
• Abruptio placentae
• Tegnblødning

Behandling

Behandlingsmål

• Fødsel af barnet ved sectio, før der opstår blødning fra de føtale kar i fosterhinderne

Generelt om behandlingen

• Ved fund af vasa prævia ved 2. trimester-skanning bør fundet kontrolleres ca. uge 28, eftersom der forekommer spontan resolution hos 6-24 % 
• Forløsning bør foregå som elektivt sectio ca. uge 37+0, før ved øget risiko for præterm fødsel
  • Timing fastlægges for hver enkelt kvinde ved gentagne vurderinger af risiko for præterm fødsel med 1-2 ugers mellemrum fra uge 28
• Ved præterm vandafgang foretages akut forløsning efter vurdering af fostrets tilstand

• Ved vaginalblødning vurderes fostrets tilstand straks. Der foretages en samlet vurdering af situationen og forløses akut ved påvirket foster

Håndtering i almen praksis

• I Danmark har alle gravide tilbud om 2. trimester skanning, hvor der anbefales screening for vasa prævia
• Diagnosen kan ikke stilles i almen praksis
• Gravide med kendt vasa prævia og truende for tidlig fødsel, vandafgang eller blødning skal hurtigst muligt direkte til nærmeste fødested

Råd til patienten

• Gravide med kendt vasa prævia skal henvende sig direkte til fødestedet ved tegn på truende for tidlig fødsel, vandafgang eller blødning

Medicinsk behandling

• Ingen

Anden behandling

• Ingen

Kirurgi

• Ved kendt vasa prævia foretages elektivt sectio ca. uge 37+0
• Ved præterm vandafgang foretages akut sectio efter vurdering af fostrets tilstand
• Ved vaginal blødning vurderes fostrets tilstand straks. Der foretages en samlet vurdering af situationen og forløsning akut ved påvirket foster

Forebyggende behandling

• Der er ingen kendt forebyggende behandling

Hvornår skal patienten henvises

• Gravide med kendt vasa prævia og truende for tidlig fødsel, vandafgang eller blødning skal hurtigst muligt direkte til nærmeste fødested

Opfølgning

• Ingen

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Hvis der findes vasa prævia ved 2. trimester skanningen, vil den gravide blive tilbudt ny tid til skanning i graviditetsuge 28
• Hvis der fortsat i graviditetsuge 28 findes vasa prævia, vil den gravide blive fulgt med skanninger med 1-2 ugers interval mhp. tegn på truende for tidlig fødsel og timing af forløsning ved sectio
• Hvis der ikke findes tegn på truende for tidlig fødsel, vil der blive lavet elektivt sectio ca. graviditetsuge 37+0

Komplikationer

• Svær føtal anæmi og fosterdød

Prognose

• Studier viser, at den perinatale mortalitet er op til 40 % ved uerkendt vasa prævia
• Hvis tilstanden erkendes inden fødslen, så der kan foretages elektivt sectio, er den perinatale mortalitet meget lav

Baggrundsoplysninger

Definition

• Fostrets blodkar løber gennem navlesnoren, og denne insererer sig oftest centralt på placentas føtale overflade (central navlesnorsinsertion)
• Velamentøs navlesnorsinsertion er defineret ved, at navlesnoren insererer i fosterhinderne ¹
• Vasa prævia betegner en sjælden tilstand, hvor føtale kar i hinderne passerer forbi orificium internum¹ 
  • Tilstanden opstår enten, når navlesnoren har en velamentøs insertion og løber forbi orificium internum på sin vej til placenta (type 1), eller når karrene løber i hinderne mellem to placentadele i en tvedelt placenta/biplacenta (type 2) 
• Under fødslen vil disse blodkar kunne læderes eller overrives, hvilket fører til en livstruende blødning hos fostret

Forekomst

• Vasa prævia er en usædvanlig tilstand, som forekommer i 0,6 per 1000 graviditeter. Det svarer til ca. 36 tilfælde i Danmark om året ¹
• Studier viser, at den perinatale mortalitet i udiagnosticerede tilfælde af vasa prævia er op til 40 % 
• Hvis diagnosen stilles prænatalt, kan tiltag øge den perinatale overlevelse til tæt på 100 %

Ætiologi og patogenese 

• Vasa prævia udgør en potentielt farlig situation, idet brud på hinderne/karrene hurtigt kan forårsage føtal blødning med betydelige komplikationer 
• Tilstanden har hidtil oftest ikke været opdaget før under fødslen, hvor blodkarrene kan briste, når fosterhinderne rumperer
• Da der er tale om blødning fra føtale kar, kan selv en volumenmæssig lille blødning være fatalt for fosteret
• Forliggende fosterdel kan presse mod blodkarrene og dermed komprimere blodkarrene i hinderne

Disponerende faktorer

• In vitro fertilisering, placenta prævia i 2. trimester, velamentøs navlesnorsinsertion (dvs. navlesnoren insererer i hinderne), biplacentae, flerfoldsgraviditeter²

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Vasa prævia

Link til vejledninger

• DFMS og DSOG obstetrisk guideline Velamentøs navlesnorsinsertion og vasa prævia 2018
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
   

Animationer

• Fosterudvikling
• Fødsel