Cookies

Sundhed.dk bruger cookies for at indsamle statistik og forbedre brugerens oplevelse - også ved Nemlogin. Du accepterer brugen af cookies, hvis du klikker ’OK’ eller hvis du klikker videre rundt på sundhed.dk.
Læs mere om cookies

Gravid, traume mod abdomen

Tip en ven

Sidst fagligt opdateret: 12.05.2014

Basisoplysninger

Definition

  • Trafikulykker, faldskader og vold i hjemmet er de vigtigste årsager til stumpe traumer i graviditeten 1
  • Alle gravide, som har været udsat for en ikke-ubetydelig skade bør vurderes medicinsk, fordi skaden kan forårsage placentaløsning 2
  • I håndteringen af traumer mod abdomen hos gravide er det den gravide kvindes helbred, som har førsteprioritet, og fosteret kommer i anden række

Forekomst

  • I USA er det beskrevet, at 6-7 % af alle gravide udsættes for traumer og i Israel er det 1 til 4 %.  Det er den vigtigste årsag til ikke-obstetrisk maternel død 3, 4 5
  • Sammenlignet med ikke-gravide, som oplever traume, har gravide en højere incidens af alvorlige abdominalskader, men lavere incidens af bryst- og hovedtraumer 6
  • Vold i hjemmet under graviditet er usikre og emnet er tabubelagt. I amerikanske undersøgelser er beskrevet, at op til 30 % af de gravide udsættes for vold 7 

 

Ætiologi og patogenese

  • Fosterdød skyldes oftest 8, 9, 10
    • placentaløsning
    • maternelt chok
    • maternel død
  • Fosterdød kan indtræde, selvom moderen ikke har pådraget sig abdominalskade2, 11

Disponerende faktorer

  • Bilulykke
  • Motorcykelulykke
  • Vold i hjemmet
  • Blind vold
  • Fald

ICPC-2

ICD-10

  • S37 Læsion af bækkenorganer
  • S376 Læsion af livmoderen
  • T91 Følgetilstand efter læsion af halsen og kroppen
  • T915 Følgetilstand efter læsion af organ i abdomen el bækken

Diagnosen

Diagnostiske kriterier

  • Abdominaltraume og gravid uterus

Differentialdiagnoser

Sygehistorie

  • Redegøre for ulykkesforløbet og vurdere skaderisikoen

Kliniske fund

  • Vurder
    • Respiration
    • Cirkulation
    • Bevidsthed
  • Cirkulation
    • Hudtemperatur og hudgennemblødning er højere hos gravide. Dvs. kold klam hud optræder sent
    • Husk, at hvilepulsen er højere hos gravide
  • Respiration
    • Respirationsfrekvensen er højere hos gravide, de trækker vejret dybere og hurtigere og har mindre residualvolumen. Hypoksi opstår derfor hurtigere, hvis gravide ikke bliver optimalt ventileret
  • Abdominalundersøgelse
    • Det er vanskeligt at lave abdominalundersøgelse hos gravide, fordi uterus fylder i abdomen
    • Man skal palpere og auskultere (tarmlyde) ved siden af uterus, i flankerne
    • Det er meget vanskeligt at påvise spændt abdomen ('defense') hos gravide, f.eks. ved intraperitoneal blødning, eller tarmperforation.
  • Vurdering af uterus størrelse
    • Som en tommelfingerregel er antallet af gestationsuger omregnet det samme som SF-målet (antal cm) indtil sidste graviditetsmåned
  • De kliniske fund hos en gravid udsat for traume kan ikke prædiktere det obstetriske udfald3

Fysiologiske ændringer i et normalt svangerskab, som kan påvirke vurderingen af traumegraden1

Systolisk blodtryk Nedsat i gennemsnit 5-15 mm Hg
Diastolisk blodtryk Nedsat med 5-15 mm Hg
EKG Flade eller inverterede T-bølger i afledning III, V1 og V2; Q-bølger i afledning III og aVF
Blodvolumen Øget med 30-50 %
Hvide blodlegemer Kan være øget, 5-25 x 109 per liter sent i svangerskabet
Fibrinogen Øget, 8,5-19,1 mikromol/L
D-dimer Øget op til 3,1 mg/L
Respirations-frekvens Øget med 40-50 %
Oxygenforbrug Øget med 15-20 % i hvile
Partialtryk af O2 Øget, 100-108 mm Hg
Partialtryk af CO2 Nedsat, 27-32 mm Hg
Bikarbonat Nedsat, 19-25 mEq/L
Base excess Tilstede, 3-4 mEq/L
Urinstof i blod (urea) Nedsat, 0,1-0.4 mmol/L
Kreatinin i blod Nedsat, 45-84 µmol/L. 90 µmol/L kan være forhøjet
Alkalisk fosfatase Øget pga placentaproduktion, 40-269 IU/L
Nyrer Mild hydronefrose
Mavetarmkanalen Nedsat ventrikeltømning, nedsat motilitet, øget risiko for aspiration
Muskuloskeletal systemet Udvidet symfysis pubis og SI-led, som kan give falske radiologiske fund
Diafragma Højere position i graviditeten; følgelig bør evt. lungedræn indføres 1-2 interkostalrum højere
Peritoneum Små mængder intraperitoneal væske er normalt til stede

Supplerende undersøgelser

  • Koagulationsstatus, blodtype
  • Afhængigt af tilstanden kan andre blodprøver være indiceret

Andre undersøgelser

  • Afhænger af hvilke skader der foreligger
  • Bækkenbrud hos moderen
    • Kan særligt sent i graviditeten være forbundet med skader på blæren, uretra, retroperitoneal blødning og brud på kraniet hos fostret 12, 13
  • Ændret bevidsthedsniveau eller alvorligt hovedtraume hos mor
    • Giver øget risiko for fosterskade og -død
  • Placentaløsning
    • Forekommer som regel efter 16. uge12
    • Spontan vandafgang, vaginal blødning og uterin ømhed er sjældent forekommende tegn på løsning af placenta efter traumer4,12
    • Disse tegn har en sensitivitet på 52 % og specificitet på 48 %, når det handler om at prædiktere et dårligt udfald hos fostret3
  • Kraniebrud hos fostret
    • Er den mest almindelige direkte skade på fostret11

Doppler eller ultralyd af fostret

  • Først når moderens tilstand er stabiliseret
  • Ultralyd
    • Undersøgeren kan ikke diagnosticere 50-80 % af placentaløsninger, fordi friske hæmatomer har samme ultralydskarakteristika som placentarvæv. Derfor er det i reglen ikke muligt at påvise et friskt hæmatom på ultralyd, og derfor er placentaløsning en klinisk diagnose8,12, 14
    • Undersøgeren vil hurtigt kunne konstatere fosterhjertelyd, lokalisation af placenta, fosterstørrelse/-alder og mængden af fostervand 15
    • Det er nødvendigt at adskille mors og fosters hjertelyd i de tilfælde, hvor moderen har takykardi som følge af blødning
    • Få fostre vil overleve, hvis der påvises tegn på fosterskade 16
  • Ingen fosterlyd
    • Ved fraværende fosterhjertelyd er der ingen grund til at forsøge genoplivning af fostret
    • Ingen fostre overlevede i et studie med 441 gravide traumepatienter, hvor der initialt ikke kunne påvises fosterhjertelyd6
  • Fosterhjertelyd
    • Denne er afhængig af gestationsalderen. 
    • Vurder, om fostret er levedygtigt, hvis det skal forløses akut ved kejsersnit
      • Typisk ved 24-26 ugers graviditetslængde og en estimeret fostervægt over 500 g

Elektronisk fosterovervågning

  • Monitorering påbegyndes så hurtigt som muligt efter, at moderen er stabiliseret8,6, 17, fordi de fleste placentaløsninger indtræder kort tid efter traumet4
  • Kontinuerlig elektronisk fosterovervågning er standardregime efter et traume, hvor fostret lever8, 18 og er bedre end andre metoder8, men forhindrer få perinatale dødsfald3
  • Spredte uterine kontraktioner er det almindeligste fund efter et traume1, og de er ikke forbundet med dårlig prognose for fostret, og hos 90 % ophører de i løbet af få timer12
  • 8 eller flere kontraktioner per time i mere end 4 timer, er imidlertid forbundet med øget risiko for placentaløsning12
  • Placentaløsning efter traume er forbundet med dødelig udgang hos ca. 70 % af fostrene4,2
  • Foreligger der en betydelig placentaløsning skal fostret forløses snarest. Det er vist, at kejsersnit reducerer fosterdød med 70 % 19
  • Bradykardi og gentagne sene decelerationer, som ikke påvirkes af intrauterin genoplivning kræver også umiddelbart kejsersnit, hvis moderens tilstand er stabil6
  • Optimal varighed af elektronisk fosterovervågning er uklart1, men almindeligvis ikke længere end 24 timer

Røntgen

  • Risikoen for fosterskader efter røntgenundersøgelser er lav1,10, 20, 21
  • Det er meget lidt sandsynligt, at fostre, som er ældre end 15 uger, påvirkes af røntgenstrålingen

Hvornår skal patienten henvises?

  • Indlægges til vurdering efter ikke-ubetydelige traumer mod abdomen uafhængigt af symptomer eller ej hos moderen

Behandling

Behandlingsmål

  • Stabiliser moderens tilstand
  • Fosterovervågning for at sikre fostrets tilstand
  • Hurtig forløsning ved mistanke om livstruende tilstand hos fostret

Generelt om behandlingen

  • Hurtig tilførsel af ilt og intravenøs væske
    • Skal fortsætte indtil hypovolæmi, hypoksi eller fosterpåvirkningen ophører17
    • Sikre bedst mulig uterin perfusion og oksygenering af fostret
  • Rygleje?
    • Mange gravide får hypotension i rygleje på grund af svigtende venøst tilbageløb (v. cava syndrom). Dvs. gravide skal ligge i sideleje, og hvis de skal recursiteres, skal dette mest optimalt foregå i let sideleje
    • Efter 20 ugers graviditet kan uterus komprimere de store blodkar, når den gravide ligger på ryggen, hvilket kan reducere perfusionen i uterus med op til 30 %

Initial stabilisering

  • Moderen skal stabiliseres først
  • Respiratorisk støtte
    • Hurtig maternel respiratorisk støtte er kritisk
    • Hypoksi indtræder hurtigere ved fremskreden graviditet på grund af de respirationsfysiologiske ændringer 22
    • Oksygentilførsel
  • Væsketilførsel
    • Intravenøs væske, særligt hvis standard-bikarbonat er lavt 23
  • Blodtransfusion
    • Hvis der foreligger eller mistænkes større blodtab 24
    • Et signifikant blodtab i uterusvæggen eller retroperitonealt kan forekomme uden blødning per vaginam
  • Undgå kompression af uterus
    • Manuel lateralforskydning af uterus eller placering af patienten i venstre sideleje forhindrer kompression af uterus22,17
  • Efter stabilisering
    • Er det aktuelt med elektronisk fosterovervågning, ultralyd og laboratorieprøver

Senere behandling

  • Afhænger af typen og omfanget af skaden
  • Hos Rh-negative
    • Er det ikke nødvendigt at give Rh0-immunglobulin efter ubetydelig overfladisk skade på en ekstremitet
    • Ved alle andre skader skal immunglobulin gives indenfor 72 timer til alle17
    • Ved større blødninger kan der være behov for at give en højere dosis3,17
  • Ved dissemineret intravaskulær koagulation
    • Kræver umiddelbar intervention, fordi tilstanden er forbundet med dårlig prognose for fostret9,18
  • Vehæmmende behandling?
    • Bør undgås efter traume da det kan sløre symptomer på placentaløsning12,16
    • Regelmæssige kontraktioner kan være tegn på placentaløsning, og tokolytika kan derfor medføre forsinket forløsning pga. maskering af symptomerne
  • Perimortem kejsersnit
    • Bør gennemføres for at optimere cirkulationen ved genoplivning af gravid med hjertestop
    • Foretaget primært på maternel indikation 
    • Hvis fostret har hjerteaktion efter, at genoplivningen af moderen er ophørt, bør forløsning af fostret ske indenfor fem minutter22

Forebyggende behandling

  • Er det vigtigste tiltag for at reducere maternel og føtal dødelighed ved traumer
  • Brug af sikkerhedssele er det vigtigste specifikke tiltag1
  • Sikkerhedsselen skal placeres under og over den gravide uterus
  • Vold mod gravide er knyttet til en række af sundhedsmæssige problemer for den gravide og på sigt også for det ufødte barn. Der er skærpet underretningspligt, når vold erkendes eller mistænkes i graviditeten.

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Den gravide kan have svage eller ingen symptomer, men alligevel kan der foreligge placentaløsning med alvorlige konsekvenser for fostret

Komplikationer

  • Placentaløsning
  • Maternelt chok
  • Dissemineret intravaskulær koagulation
  • Fosterdød

Prognose

  • Fosterdød efter maternelt stumpt traume er rapporteret med meget varierende forekomst fra 3-40 %1, 25,7 og skyldes oftest placentaløsning, maternelt chok eller maternel død

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

  • Gravide kvinder bør informeres om at søge læge efter stumpe traumer mod abdomen

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Kilder

Referencer

  1. Grossman NB. Blunt trauma in pregnancy. Am Fam Physician 2004; 70: 1303-10.AFP
  2. Baerga-Varela Y, Zietlow S, Bannon MP, Harmsen WS, Ilstrup DM. Trauma in pregnancy. Mayo Clin Proc 2000; 75: 1243-8.PubMed
  3. Connolly AM, Katz VL, Bash KL, McMahon MJ, Hansen WF. Trauma and pregnancy. Am J Perinatol 1997; 14: 331-6.PubMed
  4. Shah KH, Simons RK, Holbrook T, Fortlage D, Winchell RJ, Hoyt DB. Trauma in pregnancy: maternal and fetal outcomes. J Trauma 1998; 45: 83-6.PubMed
  5. Einav S, Sela HY, Weiniger CF.. Management and outcome of trauma during pregnancy.. Anesthesiolol Clin 2013;31(1): 141-56PubMed
  6. Morris JA Jr, Rosenbower TJ, Jurkovich GJ, Hoyt DB, Harviel JD, Knudson MM, et al. Infant survival after cesarean section for trauma. Ann Surg 1996; 223: 481-91.PubMed
  7. Mirza FG, DEvine PC, Gaddipati S.. Trauma in Pregnancy: A Systematic Approach. Am J perinatol 2010;27: 579-86PubMed
  8. Curet MJ, Schermer CR, Demarest GB, Bieneik EJ 3d, Curet LB. Predictors of outcome in trauma during pregnancy: identification of patients who can be monitored for less than 6 hours. J Trauma 2000; 49: 18-25.PubMed
  9. Ali J, Yeo A, Gana TJ, McLellan BA. Predictors of fetal mortality in pregnant trauma patients. J Trauma 1997; 42: 782-5.PubMed
  10. Bochicchio GV, Napolitano LM, Haan J, Champion H, Scalea T. Incidental pregnancy in trauma patients. J Am Coll Surg 2001; 192: 566-9.PubMed
  11. Esposito TJ, Gens DR, Smith LG, Scorpio R, Buchman T. Trauma during pregnancy. A review of 79 cases. Arch Surg 1991; 126: 1073-8.PubMed
  12. Pearlman MD, Klinich KD, Schneider LW, Rupp J, Moss S, Ashton-Miller J. A comprehensive program to improve safety for pregnant women and fetuses in motor vehicle crashes: a preliminary report. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 1554-64.PubMed
  13. Almog G, Liebergall M, Tsaffir A, Barzilay Y, Mosheiff R.. Management of pelvic practures during pregnancy.. Am J Orthop 2007;36: E153-9.PubMed
  14. Reis PM, Sander CM, Pearlman MD. Abruptio placentae after auto accidents. A case-control study. J Reprod Med 2000; 45: 6-10.PubMed
  15. Dahmus MA, Sibai BM. Blunt abdominal trauma: are there any predictive factors for abruptio placentae or maternal-fetal distress? Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 1054-9.PubMed
  16. Pak LL, Reece EA, Chan L. Is adverse pregnancy outcome predictable after blunt abdominal trauma? Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 1140-4.PubMed
  17. ACOG educational bulletin. Obstetric aspects of trauma management. Number 251, September 1998 (replaces Number 151, January 1991, and Number 161, November 1991). Int J Gynecol Obstet 1999; 64: 87-94.PubMed
  18. Rogers FB, Rozycki GS, Osler TM, Shackford SR, Jalbert J, Kirton O, et al. A multi-institutional study of factors associated with fetal death in injured pregnant patients. Arch Surg 1999; 134: 1274-7.PubMed
  19. Rasmussen S, Irgens LM, Bergsjo P, Dalaker K. Perinatal mortality and case fatality after placental abruption in Norway 1967-1991. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75: 229-34.PubMed
  20. Berlin L. Radiation exposure and the pregnant patient. AJR Am J Roentgenol 1996; 167: 1377-9.PubMed
  21. North DL. Radiation doses in pregnant women. J Am Coll Surg 2002; 194: 100-1.PubMed
  22. Katz VL, Dotters DJ, Droegemueller W. Perimortem cesarean delivery. Obstet Gynecol 1986; 68: 571-6.PubMed
  23. Scorpio RJ, Esposito TJ, Smith LG, Gens DR. Blunt trauma during pregnancy: factors affecting fetal outcome. J Trauma 1992; 32: 213-6.PubMed
  24. Kissinger DP, Rozycki GS, Morris JA Jr, Knudson MM, Copes WS, Bass SM, et al. Trauma in pregnancy. Predicting pregnancy outcome [published correction appears in Arch Surg 1991;126:1524]. Arch Surg 1991; 126: 1079-86.PubMed
  25. Theodorou DA, Velmahos GC, Souter I, Chan LS, Vassiliu P, Tatevossian R, et al. Fetal death after trauma in pregnancy. Am Surg 2000; 66: 809-12.PubMed

Fagmedarbejdere

  • Thomas Bergholt, klinisk forskningslektor, overlæge, phd, Gynækologisk Obstetrisk afdeling, Hillerød Hospital, Københavns Universitet
  • Rikke Nue Møller, Vicechefjordemoder, Center for føtalmedicin og ultralyd
  • Bjarne Lühr Hansen, ph.d., lektor, alm. prakt. læge, Syddansk Universitet, Odense
  • Anja Pinborg, professor i gynækologi og obstetrik, overlæge, dr.med., Fertilitetsklinikken, Gynækologisk/Obstetrisk Afd., Hvidovre Hospital
Link til Patienthåndbogen

Kontakt redaktionen

Har du en kommentar til denne artikel

Lægehåndbogen findes også som app, hent den gratis til iOS eller Android.

Hver uge fremhæver vi en nyredigeret artikel. Bliv fagligt opdateret på Facebook.