Placenta accreta

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Gravide, som både har placenta prævia og har fået foretaget tidligere sectio, er i øget risiko for placenta accreta
• Diagnosen stilles ideelt før fødslen med ultralydsundersøgelse, evt. suppleret med MR-skanning
• Hos gravide med mindre oplagte risikofaktorer mistænkes tilstanden ofte først ved fastsiddende moderkage efter en fødsel eller et kejsersnit

Sygehistorie

• Det typiske symptom er kraftig og ukontrolleret blødning umiddelbart efter fødslen, når moderkagen skal løsne sig fra endometriet
• Kan også forårsage blødninger i 3. trimester
• Ved placenta percreta kan indvækst i urinblæren føre til hæmaturi i svangerskabet

Kliniske fund

• Ingen fund ved den almindelige kliniske undersøgelse før fødslen
• Abdominal ultralyd suppleret med vaginal ultralyd kan vise typiske forandringer
  • Sensitiviteten angives i studier til ca. 90 % og specificiteten 97 % for påvisning af  placenta accreta ved ultralydsundersøgelse ¹
    
    • Det vil sige, at hvis der ultralydsskannes mhp. placenta accreta vil ca. 1 ud af 10 tilfælde ikke blive opdaget 

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen aktuelle

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Transvaginal ultralydsskanning med color doppler samt evt. MR-skanning mhp. på vurdering af invasionsgraden og planlægning af forløsningsindgreb og tidspunkt

Differentialdiagnoser

• Andre årsager til blødninger ved fødslen:
  • Abruptio placentae
  • Koagulationsforstyrrelser
  • Atoni
  • Retineret væv
  • Vaginal- eller collumbristninger

Behandling

Behandlingsmål

• Forebygge svangerskabskomplikationer og livstruende blødning i forbindelse med fødslen
• Alle gravide med mistanke om placenta accreta bør informeres grundigt af obstetrisk læge om forholdsregler og mulige risici, herunder blodtransfusioner og større kirurgiske indgreb (inkl. hysterektomi) i forbindelse med evt. blødning under fødslen

Generelt om behandlingen

• Transfusion og intensivbehandling i forbindelse med fødslen, når diagnosen ikke er stillet på forhånd
• Elektivt sectio, evt. hysterectomi, ved multidisciplinært team på højt specialiseret afdeling

Håndtering i almen praksis

• Gravide med blødning i 3. trimester skal indlægges akut på nærmeste Fødeafdeling

Råd til patienten

• Kontakt Fødeafdelingen ved blødning i 3. trimester

Kirurgisk behandling ^2,3

• Planlagt sectio ved mulitidisciplinært team, hvor tidspunkt for sectio vil afhænge af moderkagens beliggenhed og nedvækst

Forebyggende behandling

• Undgå unødvendig anvendelse af sectio som fødselsmetode
• Ultralydsundersøgelse i svangerskabet mhp. planlægning af forløsning
  • Speciel opmærksomhed skal udvises, hvis der påvises placenta prævia eller lavt placentaleje hos en kvinde, som tidligere har fået lavet sectio

Henvisning

• Fødeafdelingerne henviser til højt specialiseret afdeling ved mistanke om tilstanden

Opfølgning

• Der kan være behov for opfølgende samtale på Fødeafdelingen, hvis tilstanden først er diagnosticeret i forbindelse med fødslen

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Placenta accreta er associeret med øget forekomst af for tidlig fødsel og højere forekomst af små børn (SGA)

Komplikationer

• Blødninger i forbindelse med fødslen kan blive store og dramatiske og i værste fald med dødelig udgang for den fødende
• En retrospektiv kohorte undersøgelse fra USA viser, at hos kvinder, som har fået stillet diagnosen før fødslen, var forbruget af transfusioner mindre ⁴
  • Udfaldet for børnene var ens i begge grupper

Baggrundsoplysninger

Definition

• Placenta accreta betyder, at placenta adhærerer abnormt til uterus ⁵
• Placenta Accreta Spectrum (PAS) omfatter nedenstående grader, og betegnelsen signalerer, at der er en glidende overgang mellem de forskellig grader:
  
  • Placenta accreta: Placenta adhærerer abnormt til uterus
  • Placenta increta: Placenta invaderer myometriet
  • Placenta percreta: Placenta invaderer myometriet og serosa (som dækker uterus udvendigt)
    • Dette kan føre til indvækst i naboorgan, hyppigst urinblæren
• Abnorm Invasiv Placenta er en anden betegnelse for Placenta Accreta Spectrum, som dog fejlagtigt kan lede tanken hen på cancer, hvilket der ikke er tale om

Forekomst

• Nordic Obstetric Surveillance Study (NOSS) fandt raten til at være 4.6 pr. 10.000 fødsler ⁶
• Forekomsten har været stigende over årene, hvilket tilskrives den stigende sectiofrekvens ⁷

Ætiologi og patogenese

• Placenta vokser ned gennem endometriet til eller igennem myometriet 
• Det er sandsynligt, at et unormalt eller tyndt endometrium og svækket blodcirkulation i området omkring arret, disponerer til unormal gennemvækst

Disponerende faktorer ⁸

• Sectio i tidligere svangerskaber
• Placenta prævia
• Placenta prævia hos patienter med tidligere sectio er en højrisikograviditet mht. placenta accreta 
  • Ved placenta prævia er hyppigheden af placenta accreta opgjort til at være:
    • 3 % ved 0 tidligere sectio
    • 11 % ved 1 tidligere sectio
    • 40 % ved 2 tidligere sectio
    • 61 % ved 3 tidligere sectio
    • 67 % ved 4 eller flere tidligere sectio
• Graviditeter efter assisteret befrugtning (in vitro fertilisation)
• Risikoen er også højere hos gravide med tidligere operation på uterus, tidligere manuel placenta fjernelse, tidligere postpartum endometritis, graviditet i sectio cicatrice, ved stigende paritet og ved stigende alder hos mor 

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Ved påvist placenta accreta skal fødslen foregå ved sectio, og der vil være stor risiko for, at det bliver nødvendigt at foretage hysterektomi, hvis blødningen ikke kan blive behandlet på anden vis
• Sectio foregår med højt beredskabsniveau med tilstedeværelse af blodbank, speciallæge i anæstesiologi og obstetrisk speciallæge
• God prognose for mor og barn

Link til patientinformation

• Fastvokset moderkage

Link til vejledninger

• National behandlingsvejledning fra specialeselskab
  • DSOG obstetrisk guideline: Placenta prævia og abnorm invasiv placenta 2017 
• Eventuelle links til andre vejledninger
  • FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Epidemiology
  • FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Prenatal diagnosis and screening
  • FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Conservative management
  • FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Nonconservative surgical management
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb