Flerfoldsgraviditet

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Påvisning af to eller flere fostre ved ultralydsundersøgelse
  • Hvis ikke den gravide er skannet i tidlig graviditet, kan mistanken fås ved:
    • At uterus er betydeligt større end svarende til menostasien
    • At symfyse-fundus-målet (SF-mål) er usædvanligt stort

Sygehistorie

• Der kan være elementer i sygehistorien, som kan give tanke om muligheden for flerfoldsgraviditet:
  • Familiær anamnese med dizygote tvillinger på mors side
  • Brug af ovulationsfremmende medicin eller assisteret befrugtning
  • Svær hyperemesis
• Den gravide har en fornemmelse af at være større end i tidligere graviditeter
  • Den gravide mærker mange fosterbevægelser
• Oftest vil diagnosen dog blive stillet i forbindelse med 1. trimester skanningen eller ved skanning i forbindelse med fertilitetsbehandling

Kliniske fund

• Uterus er større end svarende til menostasien
• Hurtig vægtstigning hos mor
• Brat stigende SF-kurve
  • Afvigelsen fra normalkurven bliver som regel tydelig fra omkring 20. gestationsuge
  • Afvigelse på SF-kurven kan også skyldes polyhydramnios eller terminsberegningsfejl
• Påvisning af to fosterhjertelyde og palpation af mange fosterdele

Andre undersøgelser

• Ultralydsundersøgelse viser mere end ét foster

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Det er meget vigtigt, ved enhver skanning i graviditeten, at skanne livmoderen systematisk igennem nedefra og op og fra side til side mhp. at finde en evt. flerfoldsgraviditet

Differentialdiagnoser

• Polyhydramnions
• Fibroma uteri

Behandling

Behandlingsmål

• Sikre en normal graviditet og fødsel
• Afsløre komplikationer så tidligt som muligt
• Reducere risikoen for perinatal morbiditet og mortalitet

Generelt om behandlingen

• Ved graviditet med mere end to fostre, er der mulighed for fosterreduktion til to fostre mhp. at nedsætte risiko for komplikationer ¹
• Tvillingegraviditeter:
  • Ved 23-24. gestationsuge tilbydes ultralydsundersøgelse af de cervikale forhold mhp. at vurdere risikoen for præterm fødsel ²
  • For dichoriske tvillinger tilbydes ultralydskontrol ca. hver 4. uge fra uge 20, og for monochoriske tvillinger tilbydes ultralydskontrol ca. hver 2. uge fra uge 16 ²
    • Der skannes for vækst, fostervandsmængde og flows. For monochoriske tvillinger skannes desuden for tegn på udvikling af tvilling-til-tvilling-transfusionssyndrom (TTTS) og twin-anemia-polycythemia-sequence (TAPS) 
• Kontrollere for præeklampsi og sukkersyge
• Diskutere forløsning i god tid
  • Forløsningstidspunkt mellem uge 37+0 og 38+0 for ukomplicerede dichoriske tvillingegraviditeter, og mellem uge 36+0 og 37+0 for ukomplicerede monochoriske diamniotiske tvillingegraviditeter ³

Håndtering i almen praksis

• Kontroller i almen praksis som hos øvrige gravide, dog med særlig opmærksomhed på flg.:
  • Øget risiko for komplikationer, fx for tidlig fødsel og præeklampsi
  • Flerfoldsgraviditet giver indikation for OGTT, ca. graviditetsuge 24-28
  • Sygemelding vurderes individuelt under hensyntagen til bl.a.:
    • arbejdsbelastning
    • cervixlængde
    • obstetrisk anamnese

Råd til patienten

• Undgå tungt fysisk arbejde 

Anden behandling

• Der mangler dokumenteret effekt af sengeleje mhp. at forebygge for tidlig fødsel eller andre komplikationer ⁴     

Forebyggende behandling

• Sygemelding vurderes individuelt jf. Sundhedsstyrelsens retningslinjer ⁵

Henvisning

• Tvillinge- (og flerlinge-) graviditeter er risikograviditeter, som skal henvises til fødeafdeling tidligt
• Der henvises derfor, så snart tvillingegraviditeten konstateres, som regel ved ultralydsundersøgelse i 1. trimester (1. trimester skanningen)
• Det er vigtigt at få fastlagt choriositeten, som bedst fastlægges ved ultralydsskanning før uge 14+6 ², oftest i forbindelse med 1. trimester skanningen
• Hyppigere ultralyds- og lægekontroller på obstetrisk specialafdeling, afhængig af choriositeten. Den perinatale mortalitet hos dichoriske tvillinger er kun lidt større end i enkeltfoldsgraviditeter, hvorimod monochoriske tvillinger har en markant øget perinatal mortalitet i forhold til enkeltfoldsgraviditeter
  • Monochoriske diamniotiske tvillinger har særlig risiko for at udvikle tvilling-til-tvilling-transfusionssyndrom (TTTS) eller twin-anemia-polycythemia-sequence (TAPS), idet de har fælles placenta, og også øget risiko for væksthæmning hos det ene eller begge fostre
    • OBS: Klinisk kan pludselig udvikling af stor og spændt uterus give mistanke om TTTS (pga. svær polyhydramnios hos den modtagende tvilling)
  • Monochoriske monoamniotiske tvillinger har fælles indre og ydre fosterhinder og har øget risiko for intrauterin fosterdød, bl.a. som følge af navlesnorsomvikling
    • Monochoriske monoamniotiske tvillinger er en sjælden tilstand

Opfølgning

Plan ²

• Choriositeten fastlægges bedst ved ultralydsskanning før uge 14+6, i praksis oftest ved 1. trimester skanningen 
• Der tilbydes vanlig 1. trimester skanning og 2. trimester skanning
• Fra uge 24 laves ultralydskontroller med 4 ugers interval for dichoriske tvillinger, fra uge 16 ultralydskontroller med 2 ugers interval for monochoriske tvillinger
• Ultralydsskanning af cervix ca. uge 23-24 for at vurdere risikoen for for tidlig fødsel

Hvad bør man kontrollere

• Almindelige graviditetsparametre: BT, urinstiks herunder for protein, sukker, nitrit og leukocytter
• Flerfoldsgraviditet er en risikofaktor for gestationel diabetes, og der skal derfor tilbydes OGTT omkring gestationsuge 24-28 

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• I gennemsnit indtræder spontan fødsel ved 37 gestationsuger
• For tidlig fødsel og vækstretardering er de vigtigste årsager til højere morbiditet hos fostrene

Komplikationer

Hos fostrene

• Misdannelser: Hyppigheden af medfødte misdannelser hos tvillinger er 70 % højere end hos singletons. Hos monochoriske tvillinger er hyppigheden af medfødte misdannelser dobbelt så høj som hos dichoriske gemelli ²
• Vækstretardering er mere hyppig
• Frem til uge 32 vokser tvillinger lige så hurtigt som enkeltfostre. Derefter aftager væksten
• Ved flerfoldsgraviditet kan et foster (eller flere fostre) dø spontant, mens det andet foster (de andre fostre) bliver ved med at vokse og vil blive født levende
• Tvilling-til-tvilling transfusionssyndrom (TTTS) forekommer kun hos monochoriske tvillinger, med en hyppighed på ca. 10-15 %  ⁶
  • TTTS er en akut tilstand
  • Ved TTTS kan arterielle anastomoser i placenta føre til, at den ene tvilling transfunderer blod til den anden
    • Den ene tvilling vil få svær polyhydramnios og overbelastet kredsløb og den anden tvilling svær oligohydramnios
    • TTTS kan få konsekvenser for begge tvillingerne
      • Ubehandlet har TTTS en meget dårlig prognose med mortalitet tæt på 100% ved debut før GA 20 og 80% ved debut i GA 21-26
  • TTTS kan i dag i en del tilfælde behandles med føtoskopisk laserkoagulation af karanastomoser i placenta
    • Denne behandling bliver foretaget på Rigshospitalet
  • OBS: Klinisk kan pludselig udvikling af stor og spændt uterus give mistanke om TTTS (pga. svær polyhydramnios hos den modtagende tvilling)
• Twin-anemia-polycythemia-sequence (TAPS) forekommer også kun hos monochoriske tvillinger med en hyppighed på 3-5% (spontan TAPS), dog er hyppigheden højere efter laserkoagulation pga. TTTS
  • TAPS er en kronisk form for foster-til-foster transfusion
    • TAPS menes at opstå som følge af meget små karanastomoser mellem tvillingerne
    • Den ene tvilling bliver anæmisk og den anden tvilling polycytæmisk
    • Den perinatale mortalitet ved TAPS er mellem 7-18% uden signifikant forskal mellem behandlingsstrategier, alvorlig neonatal morbiditet 25-49%, udviklingshæmning ses hos op til 44% af TAPS tvillinger, højest hos den anæmiske tvilling, hvor der også ses bilateral døvhed hos 15%

Hos mor

• Øget risiko for abort i 1. trimester
• Øget risiko for præterm fødsel
• 2-3 gange øget prævalens af hypertension og præeklampsi
• Hyperemesis gravidarum forekommer hyppigere
• Polyhydramnions forekommer hyppigere
• Graviditetsbetinget diabetes forekommer hyppigere
• Leverbetinget graviditetskløe forekommer hyppigere
• Gener på grund af større vægtstigning, varicer, hæmorider

Prognose

• Perinatal mortalitet og morbiditet hos tvillinger er meget højere end i graviditeter med et enkelt foster, og størst hos monochoriske tvillinger
• Incidensen af cerebral parese er øget fire gange. Neonatal hypoglykæmi og lav fødselsvægt er meget hyppigere

Baggrundsoplysninger

Definition

• Graviditet med to eller flere fostre
• Tvillinger er hyppigst og fordeler sig med ca. 1/6 enæggede (monozygote) og 5/6 tveæggede (dizygote) 
• Tvillinger inddeles i monochoriske eller dichoriske afhængig af, om fostrene har en fælles ydre fosterhinde (og dermed en fælles placenta) eller hver sin ydre fosterhinde (og dermed to adskilte placentae)
• Monozygote tvillinger kan enten være di- eller monochoriske, mens dizygote tvillinger altid er dichoriske
• I Danmark har der i årene 2009-2018 været ca. 200 monochoriske diamniotiske tvillingegraviditeter årligt ⁶

Forekomst

• Antallet af flerfoldsfødsler steg fra ca. 1 % i 80´erne til 2,2 % i 2008 ². Det blev tilskrevet stigningen i fertilitetsbehandlinger, herunder assisteret befrugtning. Praksis på området har gennem de sidste år dog ændret sig, så der i stigende grad kun oplægges et enkelt befrugtet æg. Antallet af flerfoldsfødsler er siden faldet lidt og var således i 2017 1,7% ⁷
• En anden årsag til stigningen i tvillingefødselsraten er den stigende fødealder hos kvinderne
• Incidensen af monozygote tvillinger er 4 pr. 1000 fødsler. Tallet er ens for alle etniske grupper

Ætiologi og patogenese

• Monozygote tvillinger opstår som et resultat af deling af embryonet tidligere end to uger efter konceptionen
  • Deling 0-3 dage efter befrugtningen giver udvikling af dichoriske tvillinger
  • Deling 4-8 dage efter befrugtningen giver monochoriske/diamniotiske tvillinger
  • Deling 9-12 dage efter befrugtningen giver monochoriske/monoamniotiske tvillinger (fælles amnionhule)
  • Deling efter 13 dage giver siamesiske tvillinger
• Dizygote tvillinger opstår som et resultat af ovulation af flere æg i samme menstruationscyklus
  • Dizygote tvillinger er altid dichoriske/diamniotiske
• Kønsfordelingen for dizygote tvillinger er 25 % pige/pige, 25 % dreng/dreng og 50 % pige/dreng
• Monozygote tvillinger er altid ens-kønnede dreng/dreng eller pige/pige

Disponerende faktorer

• Arvelighed
• Ovulationsstimulation med eller uden insemination eller assisteret befrugtning

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Sygemelding efter individuel vurdering
• Hyppigere ultralydskontroller
• Mange oplever, at tvillinger bliver en praktisk og økonomisk belastning, og at de derfor har behov for hjælp

Link til patientinformation

• Information om flerfoldsgraviditet

Link til vejledninger

• National behandlingsvejledning fra specialeselskab
• DSOG obstetrisk guideline: Tvillinger - håndtering af graviditet og fødsel 2010
• DSOG obstetrisk guideline: Tvillinger - håndtering af fødslen 2020 (afløser kun guidelinen fra 2010 hvad angår håndtering af fødslen) 
• DFMS guideline: Monochoriotiske diamniotiske tvillinger - føtalmedicinsk kontrolforløb 2022.
• Eventuelle links til andre vejledninger
• Anbefalinger for svangreomsorgen 2022, Sundhedsstyrelsen 
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Socialmedicin

• Forældre har tilsammen ret til 48 ugers orlov med barselsdagpenge efter barnets fødsel. Derudover har mødre ret til fire ugers orlov før fødslen med barselsdagpenge. De 48 ugers orlov er delt ligeligt mellem forældrene, så hver forælder som udgangspunkt har 24 ugers orlov efter fødslen med barselsdagpenge. Ud af de 24 uger skal to af ugerne holdes i forbindelse med fødslen. For lønmodtagere er yderligere ni uger øremærket. Det betyder, at i alt 11 orlovsuger med barselsdagpenge er øremærket og kan derfor ikke overdrages til den anden forælder. De resterende 13 uger med barselsdagpenge kan man derimod overdrage til den anden forælder, hvis man ikke selv ønsker at holde orloven 

• Ved flerbørnsfødsler gælder samme barselsregler som ved fødsel af ét barn, men der er fremsat et lovforslag om ekstra 26 ugers orlov til tvillingeforældre. Dette er dog i skrivende stund endnu ikke vedtaget.

• Efter børnetilskudsloven har forældrene ret til flerbørnstilskud, der bliver udbetalt kvartalsvis, indtil børnene fylder 7 år. Flerbørnstilskuddet er skattefrit og bliver udbetalt uden ansøgning for det kvartal, der følger efter børnenes fødsel

• Beskæftigelsesministeriet: Orlovsregler 
• Lov om børnetilskud og forskudsvis udbetaling af børnebidrag

Illustrationer

• Flerfoldsgraviditet