Amblyopi

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Amblyopi er en eksklusionsdiagnose, som kan bruges, når der ikke kan findes noget organisk grundlag til en nedsat synsstyrke
• Strukturel øjenpatologi som læsioner i n. opticus eller maculaområdet, media-opaciteter og unormale fund i de centrale synsbaner skal udelukkes

Sygehistorie

• Forældrene er ofte de første til at få mistanke om, at der er noget galt med synet. Enten fordi øjet har svært ved at se, fordi øjet skeler, eller fordi hovedet holdes på skrå, når barnet skal se

Kliniske fund

• Øjnene og øjenlågene bør inspiceres for at identificere ptose, cornealæsioner og katarakt
• Øjnenes motilitet bør undersøges nøje, og det bør sikres, at der er rød refleks i begge pupiller
• Synsstyrken bør undersøges som en del af den almindelige objektive øjenundersøgelse
  • Synsstyrken er vanskelig at undersøge på børn under 2-3-årsalderen. Som en grov undersøgelse kan man vurdere, om barnet kan følge et objekt, som bliver bevæget foran øjet
• Ved amblyopi er den almindelige undersøgelse af cornea, linse, nethinde (rød refleks) og synsnervepapil normal

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Hvis synsstyrken kan undersøges på konventionel måde

• Brug almindelig synstavle hos voksne og store børn 
• Brug børnetavle (Østerberg) på 3 m afstand hos små børn 
• Hvis en synsstyrke er mindre end 0,8, eller hvis der er klar sideforskel, bør barnet henvises til øjenlæge

Undersøgelse af den corneale lysrefleks

• Testen kan udføres på alle alderstrin og er meget nyttig til at vurdere skelen hos småbørn
• En lyskilde rettes mod barnets øjne, hvorefter man observerer lysrefleksens lokalisation i forhold til pupillen
• Lysrefleksen skal ligge symmetrisk i pupillen på de to øjne
• Tilstedeværelse af manifest skelen efter 12-månedersalderen er unormalt, og videre udredning bør foretages af en øjenlæge⁴

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Såfremt årsagen til ensidig synsnedsættelse ikke er klarlagt, skal dette udredes ved en systematisk undersøgelse hos en øjenlæge

Differentialdiagnoser

• Nedsat syn på organisk baggrund

Behandling

Behandlingsmål

• At bedre synsudviklingen på det amblyope øje
• Tidlig diagnostik og hurtig henvisning er afgørende for at hindre varigt synstab, særligt i småbarnsalderen

Generelt om behandlingen

• Behandlingen skal individualiseres efter årsagen
• Effekten af behandlingen er bedst før 6-7-årsalderen og aftager herefter. En let effekt kan imidlertid opnås helt op til 20-årsalderen
• Varigheden af behandlingen afhænger af graden af amblyopi og af, hvor hurtigt synet bedres
• Evt. katarakt eller refraktionsanomalier skal korrigeres
• Øjenklap
  • Det amblyope øje skal tvinges til at se. Dette opnås ved at tildække det gode øje periodisk

Håndtering i almen praksis

• Henvis til øjenlæge ved nyopdaget ensidig synsnedsættelse 

Råd til patienten

• Vær opmærksom på om synet er nedsat på det ene øje. Kan f.eks. opdages ved at tildække de to øjne på skift

Medicinsk behandling

• Ingen kendte

Anden behandling

• Korrektion af refraktionanomali med briller
• Katarakt eller ptose henvises til kirurgisk korrektion

Stimulering af det dårlige øje

• Behandling med øjenklap
  • Hos børn med skelen er den almindeligste fremgangsmåde at stimulere det amblyope øje ved at tildække det gode øje i en periode hver dag
  • Anbefalingerne om den optimale varighed af tildækningen varierer
  • Et nyligt studie har vist, at 2-timers okklusionsbehandling dagligt var lige så effektivt som 6-timers behandling, forudsat at den ene time var med nærsyn-aktivitet
• Anden form for okklusion
  • Andre behandlingsmuligheder er at bruge uklart brilleglas eller linse
• Atropindråber
  • Bruges af nogle til at dilatere pupillen i det gode øje (en dråbe dagligt 2-7 dage om ugen). Dette lammer akkomodationen og slører synet. Denne metode er først og fremmest aktuel, hvis det ikke er muligt at gennemføre okklusionsbehandling
  • Denne behandling er oftere forbundet med lysoverfølsomhed, øjenirritation, flushing af huden og hovedpine - men disse bivirkninger fører sjældent til, at behandlingen må afbrydes
• Effekt
  • En række studier har vist, at både tildækning og drypning med atropin er effektive behandlinger
• Information og motivation
  • Mens barnet bruger øjenklap eller atropin, er det vigtigt, at barnet bliver stimuleret til at fortsætte med f.eks. at skrive og tegne. Denne type aktiviteter kræver, at barnet koncentrerer sig om små visuelle detaljer og derved bliver tvunget til at bruge det amblyope øje
  • Effekten af behandlingen afhænger af, om barnet og forældrene efterlever øjenlægens instrukser
  • Det er derfor afgørende, at forældrene kender konsekvenserne, såfremt behandlingen ikke bliver gennemført som aftalt. Der bør udleveres skriftlig information

Kirurgi

• Ikke relevant

Forebyggende behandling

• Ved begyndende synsnedsættelse på det ene øje skal årsagen findes og evt. amblyopitræning igangsættes så tidligt som muligt

Henvisning

• Ved mistanke om nedsat syn eller manifest skelen hos et barn, bør man henvise til en øjenlæge

Opfølgning

• Hos børn skal synsstyrken måles jævnligt for at identificere effekten af amblyopitræningen samt evt. tilbagefald, der kræver fornyet behandling

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Med den rigtige behandling bedres synet hos de fleste børn, oftest dramatisk
• Amblyopi kan imidlertid udvikle sig igen måneder til år efter vellykket behandling
• Hvis tilstanden recidiverer, skal klapbehandling eller atropinbehandling genoptages, indtil øjet har genvundet fuld synsstyrke

Komplikationer

• Tildækning af det gode øje gennem længere tid kan medføre, at dette udvikler amblyopi

Prognose

• Med korrekt behandling er prognosen god
• Ved ubehandlet amblyopi vil skader på det gode øje medføre synshandicap i voksenalderen

Baggrundsoplysninger,

Definition

• Amblyopi er nedsat syn uden noget kendt organisk grundlag
• Tilstanden skyldes nedsat synsudvikling i barnealderen
• Synsnedsættelsen kan have alle grader fra let synsreduktion til svær synsnedsættelse, hvor synsstyrken er 0,1 eller ringere
• Som regel er synstabet ensidigt, men amblyopi kan ramme begge øjne

Forekomst

• Amblyopi er den hyppigste årsag til ensidig synsnedsættelse hos børn og unge
• Prævalensen anslås at være 1-4 %

Ætiologi og patogenese

• Der findes en kritisk periode i den tidlige barndom, hvor der kan udvikles amblyopi, men hvor der også er de bedste muligheder for, at en allerede udviklet amblyopi kan trænes op igen
• For at synet skal kunne udvikle sig normalt, skal hjernen modtage synsindtryk fra begge øjne
• Ved skelen kan barnet undgå at få dobbeltsyn ved at "slukke" for synet på det ene øje. Denne mekanisme kaldes suppression
• Hvis synsindtrykket er svagt fra det ene øje, som følge af suppression eller af en anden årsag, vil synsbanerne ikke blive trænet optimalt. Derfor vil synet ikke blive udviklet normalt
• Såfremt denne tilstand fortsætter, vil den del af hjernens synsbark, som modtager impulserne fra det svage øje, langsomt gå til grunde, hvorved synsnedsættelsen bliver permanent
• Hvis tilstanden bliver opdaget i tide, vil det imidlertid være muligt at genoptræne synet på det amblyope øje. Dette er lettest inden for de første 6-8 leveår³
• Der er tre hovedårsager til amblyopi:
  • Skelen
  • Anisometropi
  • Deprivation

A) Skelen

• Når der ikke er skelen, fikserer de to øjne hele tiden det samme punkt
• I forbindelse med skelen opstår der umiddelbart dobbeltsyn. Men børn der er yngre end 6-7 år kan supprimere synsindtrykket fra det ene øje og derved ophæve dobbeltsynet
• I visse tilfælde kan der udvikle sig en alternerende skelen, hvorved de to øjne ser på skift. I disse tilfælde trænes synsbanerne på begge øjne. Derfor udvikler der sig i disse tilfælde normalt ikke amblyopi
• Skeleamblyopi udvikler sig kun i forbindelse med manifest skelen, som er en skelen, der er til stede hele tiden

B) Anisometri (stor forskel i brillestyrken mellem de to øjne)

• Uskarpt billede på det ene øjes nethinde på grund af stor forskel i brillestyrken mellem de to øjne
  • Behandling af langsynethed med briller med større forskelle i brillestyrken, f.eks. +2 dioptrier på det ene øje og +6 dioptrier på det andet øje, kompliceres af, at billedet får forskellig størrelse på de to øjnes nethinde. Brillekorrektionen giver således en forskel i billedstørrelsen på ca. 25 %, hvilket ikke er muligt at smelte sammen til ét billede. Man må derfor nøjes med mindre styrker. På sigt kan det blive aktuelt med kontaktlinser, der giver en mindre forskel i billedstørrelsen
  • I nogle tilfælde er der en kombination af amblyopi som følge af både skelen og anisometropi

C) Deprivation

• Manglende eller stærkt reduceret billeddannelse i det ene eller begge øjne på grund af fysiske hindringer, medfødt grå stær, hornhindeuklarhed, ptose etc.
• Dette er den alvorligste form for amblyopi, da den kritiske fase forekommer langt tidligere i livet
• For eksempel skal en tæt medfødt grå stær opereres inden for de første 2 levemåneder, hvis man skal opnå et optimalt resultat

Disponerende faktorer

• Manifest skelen
  • Er den klart hyppigste disponerende faktor
• Andre disponerende faktorer
  • Ensidig ukorrigeret refraktionsanomali (anisometropi) er næsthyppigst
  • Blokeringer i synsaksen, f.eks. ved katarakt, betyder, at billederne på de to øjnes nethinder har forskellig skarphed

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Børnene og deres forældre bør informeres om:
  • Behovet for opfølgning og kontrol
  • Muligheden for tilbagefald
  • Risikoen for varigt synstab

Link til patientinformation

• Dovent øje
• Synshandicap - Hjælpemiddelbasen

Link til vejledninger

• Sundhedsstyrelsen: Vejledning om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge, 2011