Aldersrelateret maculadegeneration (AMD)

Diagnose

Sygehistorie

• Synsnedsættelsen udvikler sig over uger til måneder. Ved våd AMD kan synsnedsættelsen imidlertid indtræde akut
• Forvrænget billedopfattelse - metamorfopsier, mikropsi
• I senere stadier forringes særligt det skarpe syn i midten, herunder læsesynet
• Der udvikles efterhånden centralskotom
• Hos en del patienter går den tørre makuladegeneration med tiden over i den våde form

Kliniske fund

Undersøgelser i almen praksis

• Check om linjerne i et stykke kvadreret papir står bugtede (Amsler kort)
• Mål synsstyrken på synstavle

Oftalmoskopi hos øjenlæge

• Ved oftalmoskopi ses i de tidlige stadier hvidlige druser, dvs. hvidlige pletter under pigmentepitelet, oftest mest udtalt i makulaområdet. Større druser øger risikoen for progression.
• Efterhånden kan billedet blive meget varieret, idet der kan tilkomme pigmentforskydninger og atrofi
• Tilstanden er i princippet bilateral, men kan udvikle sig asymmetrisk
• Progression
  • Forekomst af store uskarpt afgrænsede druser kan være et tegn på, at tilstanden er i færd med at skifte fra en benign asymptomatisk aldersrelateret makulopati til en symptomgivende degeneration
  • Hvorvidt der udvikles tør atrofisk makuladegeneration eller våd exsudativ degeneration kan ikke forudsiges
• Tør AMD med atrofiske områder i makulaområdet kaldes også "geografisk atrofi".
• En våd aldersrelateret makuladegeneration, der har fået lov til at løbe til ende, kan være karakteriseret ved store cikatricer centralt i fundus, oftest som følge af organisering af blødninger fra de patologiske kar. Dette kaldes en "diskoid AMD"

Andre undersøgelser hos øjenlæge

• Den videre udredning ved øjenlæge omfatter optisk cohærens tomografi (OCT) scanning og angiografi
• OCT skanning
  • Anvendes til at karakterisere våd AMD nærmere, herunder at karakterisere evt. isoleret pigmentepitelløsning, som ikke kan behandles
• Angiografi. Foretages for identificere eventuelle subretinale karnydannelser, også kaldet en membraner.
  • Som en del af OCT undersøgelsen (OCT angiografi) 
  • Med fluorescerende kontraststof (fluorescein eller indocyanin grønt)

Diagnostiske kriterier

• Sygehistorien giver mistanke om tilstanden
• Måling af synsstyrken og oftalmoskopi kan bekræfte diagnosen, men skelnen mellem den tørre og den våde form kræver ofte specialapparatur
• Metamorfopsier og positiv Amslers test giver mistanke om den våde type

Differentialdiagnoser

• Katarakt
  • Varierende grad af skyggedannelse ved undersøgelse af rød refleks, vanskeligheder med at se detaljer på fundus
• Diabetisk retinopati
  • Særligt diabetisk makulopati med småblødninger, exsudater og ødem i makulaområdet
• Fundus hypertonicus
  • Specifikke retinale karforandringer som kalibervekslen, krydsningsfænomener, blødninger og exsudater
• Tumor i choroidea 
  • Differentialdiagnostik kan være svær og skal foretages af en øjenlæge

Behandling

Behandlingsmål

• At bremse udviklingen af våd AMD
• At hjælpe patienten til at leve med nedsat syn

Generelt om behandlingen

• Tør AMD   
  • Der findes aktuelt ingen dokumenteret virksom behandling til "tør" AMD, der er udbredt, men medicinsk behandling, der kan hæmme sygdomsudviklingen, er ved at blive markedsført
  • Det anslås, at ca. 5 % af patienterne med tør AMD vil udvikle den våde form over en 5 års periode
• Våd AMD   
  • Intravitreal angiostatisk behandling eller behandling med laser
  • Tidlig intervention er nødvendig for at kunne opnå terapeutisk effekt

Håndtering i almen praksis

• Hurtig henvisning til øjenlæge hvis patienten har udviklet metamorfopsier eller nedsat syn
• Ved afsluttet behandling, evt. kontakt til synscentral med henblik på rådgivning om optiske hjælpemidler

Råd til patienten 

• Stærke briller eller forstørrelsesglas
• God belysning
• Andre tiltag for svagtsynede

Medicinsk behandling

• Intravitreal angiostatisk behandling er af Sundhedsstyrelsen i Danmark godkendt til at indgå i behandling af våd AMD som regionsfunktion 
• Behandlingsprincippet er farmakologisk hæmning af vascular endothelial growth factor (VEGF), som er en vækstfaktor, der er nødvendig for udvikling af subretinale karnydannelser
• Behandlingen gives intravitrealt, dvs. ved direkte indsprøjtning i øjets glaslegeme i dråbeanæstesi
• Behandlingen skal gives ofte, det første år i gennemsnit ca. 6 gange, men med aftagende antal injektioner de følgende år 
• Behandlingen vil i gennemsnit bedre synsstyrken de første måneder, hvorefter synsstyrken falder til udgangsniveauet
• Uden behandling falder synsstyrken rapidt til et niveau svarende til social blindhed
• Behandlingen er kun forbundet med få bivirkninger. Disse omfatter risiko for infektion, katarakt og intraokulær trykstigning

Andre medicinske behandlinger

• Kendes ikke, men der markedsføres jævnligt forskellige former for alternativ behandling, f.eks. kosttilskud og akupunktur. Disse behandlinger har imidlertid ikke nogen dokumenteret effekt

Anden behandling

• Argonlaserbehandling kan benyttes i sjældne tilfælde, hvor læsionen er lokaliseret udenfor selve fovea centralis
• Der arbejdes med udvikling af genterapi til nedregulering af den VEGF-ekspression, der danner baggrund for vækst af subretinale karnydannelser

Fotodynamisk behandling

• Blev anvendt i en periode frem til omkring 2007, men er nu forældet i behandlingen af aldersrelateret makuladegeneration

Kirurgi

• Der findes ingen kirurgisk behandling med dokumenteret effekt på aldersrelateret makuladegeneration

Forebyggende behandling 

Primær forebyggelse

• Undgå rygning 

Sekundær forebyggelse

• Et enkelt større prospektivt randomiseret studie har vist en forebyggende effekt af tilskud af vitaminer og mineraler, idet dette kunne mindske risikoen for, at visse former for tør AMD udviklede sig videre til våd AMD
• Når der er konstateret tidlige forandringer med mange druser, kan regelmæssig kontrol af synet ved hjælp af Amslers kort være et hjælpemiddel til tidlig erkendelse af våd AMD
• Testen består af et ternet papir med en central sort plet (Amslers kort). Når man fikserer på pletten, skal alle de sorte streger, som danner ternene under normale forhold, være lige
• Ved våd AMD vil linjerne blive buede (metamorfopsier) som udtryk for den retinale hævelse

Henvisning

• Ved mistanke om aldersrelateret makuladegeneration bør den alment praktiserende læge henvise til øjenlæge, bl.a. også for at udelukke anden behandlelig årsag til nedsat syn
• Patienter, der mærker defekter i centralsynet og evt. forvrænget billedopfattelse, bør henvises til vurdering hos øjenlæge

Opfølgning

Plan

• Patienterne skal opfordres til at søge øjenlæge, hvis der kommer metamorfopsier eller en mørk plet i midten af synsfeltet
• Såfremt der er udviklet synsreduktion, skal patienten henvises til en synscentral med henblik på tilpasning af optiske hjælpemidler

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• De fleste patienter med "tør" AMD får gradvis aftagende centralsyn, mens det perifere syn bevares
  • Tilstanden progredierer over mange år
  • Pludselig overgang til "våd" type kan give hurtigt synstab
• Ubehandlet kan en "våd" AMD reducere synsstyrken til fingertælling i løbet af 6 - 12 måneder

Komplikationer

• Tab af centralsynet
  • Rammer evnen til at kunne læse, føre bil, genkende ansigtstræk og udføre opgaver, som kræver det skarpe syn

Prognose

• Dårlig, medfører progredierende synstab
• Den "våde" type har dårligere prognose og er skyld i langt de fleste tilfælde med blindhed som følge af AMD
• Når der er udviklet "våd" AMD på det ene øje, er der en høj risiko for, at det samme sker på det andet øje
• Det perifere syn afficeres ikke, hvilket betyder at patienten bibeholder orienteringssynet
• Evnen til at læse med brug af optiske hjælpemidler afhænger af skotomets dybde og udbredelse

Baggrundsoplysninger

Definition

• Aldersbetinget degeneration af nethinden, herunder særligt de ydre lag med fotoreceptorerne, hyppigst forekommende i makulaområdet
• "Tør" type
  • Udgør ca. halvdelen af patienterne med AMD, der har påvirkning af synet
  • Tilstanden er karakteriseret af langsomt progredierende atrofiering af nethinden, startende i de ydre lag
  • Medfører langsomt tab af synsfunktionen i de afficerede områder
• "Våd" type
  • Udgør ca. halvdelen af patienterne med AMD, der har påvirkning af synet
  • Der er exsudation, som enten kan skyldes subretinal karnydannelse eller serøs afløsning af pigmentepitelet
  • De to former for våd AMD kun kan skelnes sikkert ved specialundersøgelse
  • Udvikler sig ofte hurtigt og medfører større synstab
• Forstadierne til aldersrelateret maculadegeneration kaldes aldersrelateret makulopati
  • Patienterne kan have normalt syn, og tilstanden diagnosticeres ved påvisning af karakteristiske forandringer i øjenbaggrunden

Forekomst

• De tidlige stadier uden synspåvirkning kan påvises ved oftalmoskopi hos halvdelen af alle danskere over 70 år
• Forekomsten stiger med alderen
• De senere synstruende former udvikles med tiden hos hver sjette dansker
• AMD er den hyppigste årsag til svagsynethed og blindhed i Danmark og i den vestlige verden
• Introduktion af angiostatisk behandling har næsten elimineret antallet af nytilkomne tilfælde med svær synsreduktion som følge af våd AMD. Dette har bidraget til en reduktion af hyppigheden af svagsynethed og blindhed fra tal, der for omkring år 2000 skulle måles i procenter til tal, der nu skal måles i promiller

Ætiologi og patogenese

Anatomi og fysiologi

• Macula
  • Er en mundret forkortelse af betegnelsen "macula lutea", den gule plet, som er det centrale område af nethinden. I centrum af macula lutea ligger synsgruben, fovea centralis, med det skarpe syn
• Fovea centralis
  • Området har ingen kapillærer fra a. centralis retinae gebetet, hvilket fremtræder som en central kapillærfri zone
  • Den centrale del af fovea, også kaldet "foveola" er det sted, hvor nethinden er tyndest. Den består her kun af fotoreceptorlaget
• Nethinden
  • Funktionelt består nethinden af to dele:
    • Et lag af lysfølsomme sanseceller, stave og tappe, samt de celler og nervefibre, som overfører synsindtrykket til synsnerven
    • Et underliggende retinalt pigmentepitel og dets basalmembran, også kaldet Bruchs membran, som sammen opretholder barrieren mellem choroidea og retina
• Choroidea
  • Kaldes også årehinden
  • Er beliggende mellem nethinden og sklera og sørger for nethindens bagre karforsyning

Patofysiologi

• Ætiologien er multifaktoriel, men forstyrrelser i komplementsystemet kan være en risikofaktor
• Den primære skade er en aldersrelateret degeneration af Bruchs membran, som sekundært fører til degeneration af pigmentepitelet og fotoreceptorerne i makulaområdet
• Den tørre type skyldes aflejring af affaldsprodukter i Bruchs membran. Dette øger diffusionsafstanden fra choroidea til nethindens ydre lag, hvilket fører til retinal atrofi
• Den våde type skyldes enten sprækker i Bruchs membran, hvorigennem choroideas kar prolifererer frem i nethinden og ødelægger dennes struktur, eller at Bruchs membran bliver vandimpermeabel, så der ophobes væske foran denne
• Den våde type undergår til sidst fibrøs opheling, såkaldt diskoid aldersrelateret makuladegeneration

Årsager

• Fortykkelsen af Bruchs membran kan skyldes lipider og andre affaldsstoffer fra nethindens metabolisme
• Genetiske faktorer
  • Der er påvist flere specifikke mutationer, som er relateret til AMD, herunder komplementfaktor H (CHF) genet

Disponerende faktorer

• Alder
• Tobaksrygning
• Genetiske faktorer

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Bliver ikke blind - beholder orienteringssynet
• Når AMD medfører synstab har det store personlige konsekvenser. Det kan være svært at acceptere, at der måske ikke kan gøres mere ved situationen. Dette har givet et "marked" for diverse alternative behandlere, der f.eks. med akupunktur, lysterapi eller diverse kosttilskud påstår at kunne kurere AMD. Et fælles karakteristikum for disse tilbud er, at patienten selv skal betale. Der findes imidlertid ingen dokumentation for, at disse tilbud skulle virke

Link til patientinformation

• Aldersrelateret makuladegeneration (AMD)
• Amslers test

Socialmedicin

• Tilskud til optiske hjælpemidler

Patientorganisationer

• Øjenforeningen
• Dansk Blindesamfund

Link til vejledninger

• Medicinerrådet: Behandlingsvejledning og lægemiddelrekommandation for våd aldersrelateret makuladegeneration (våd AMD)

Illustrationer

Billeder

• Begyndende aldersrelateret makuladegeneration
• Aldersrelateret makuladegeneration med central ardannelse (diskoid AMD) 

Plancher eller tegninger

• Øjenillustration
• Øjenillustration, detaljeret