Toxoplasmose retinochoroiditis

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen stilles almindeligvis ved oftalmoskopi
• I tvivlstilfælde sikres diagnosen gennem serologisk analyse, som har en høj sensitivitet og specificitet
• Serokonversion bekræfter, at der er tale om primær infektion
  • Signifikant titerstigning kombineret med positiv toxoplasma-IgM og lav IgG bekræfter aktuel primærinfektion
  • Positiv Toxoplasma-IgG og -IgM, hvor IgG titeren er lav, taler stærkt for en primærinfektion inden for de seneste 20 uger
  • NB: Toxoplasma IgM kan i mange tilfælde påvises i lang tid efter en primærinfektion, måske i op til flere år. Dette fund alene er derfor uegnet til at stille diagnosen aktuel infektion. Ved samtidig høj IgG titer kan det udelukkes, at der har været en infektion inden for de seneste 20 uger
• Med nye metoder til påvisning af antistof kan man med relativt stor sikkerhed tidsfæste primærinfektionen. Dette er særligt vigtigt, når der tages prøve tidligt i svangerskabet, som giver positiv reaktion for toxoplasma-IgM antistoffer
• Påvisning af Toxoplasma i væv eller kropsvæsker benyttes udelukkende til diagnostik af smitte af foster og det nyfødte barn. Positivt fund bekræfter aktuel infektion
• Påvisning af Toxoplasma i placenta indikerer, men er ikke bevis for føtal smitte

Sygehistorie

• Indtag af kød eller grøntsager, som kan være kontaminerede?
• Udlandsrejse?
• Kontakt med katte?
• >80 % af alle infektioner forløber uden symptomer
• Symptomerne kan svinge, og omfatter ofte en eller flere af følgende:
  • Utilpashed, feber
  • Hævede lymfeknuder
  • Myalgier, nakke-halssmerter
  • Artralgier
  • Hovedpine
  • Ondt i halsen

Kliniske fund

Primær infektion, oftest symptomgivende hos immunsupprimerede personer

• Let feber
• Det hyppigste fund er hævede uømme lymfeknuder
  • Lymfadenitis på specielt hoved og hals
• Patienten kan have makulopapulære- eller urtikarielle udslæt

Kongenit infektion

• Almindelige manifestationer ved kongenit infektion er
  • Retinochoroiditis
  • Alvorlig icterus
  • Hepatosplenomegali
  • Trombocytopenisk purpura
  • Intracerebral calcificering
  • Hydrocephalus eller mikrocephalus
  • Kramper, opistotonus
  • Psykomotoriske forstyrrelser/psykisk udviklingshæmning

Retinochoroiditis

• Bilateral affektion er almindeligst - oftest efter kongenit infektion
• Synsgener i form af tågesyn, centrale udfald eller skotomer
• Makulaområdet er ofte angrebet, af og til symmetrisk i de to øjne. Dette kan medføre svær synsreduktion i et eller begge øjne

Reaktiveret sygdom, ofte hos immunsupprimeret person

• Reaktiveret toxoplasmose kan ses hos patienter med svækket immunforsvar som følge af AIDS, cancer eller patienter, som behandles med immunsupprimerende lægemidler
• Infektionen kan præsentere sig i specifikke organer (hjerne, lunger eller øjne er hyppigst, men hjerte, hud, lever og tarmsystem ses også) eller som udbredt sygdom
• Specielt AIDS-patienter er udsat for fokale eller diffuse intracerebrale læsioner. Dette er ofte associeret med følgende kliniske fund:
  • Feber, hovedpine, ændret mental status, epileptiske anfald, fokale udfald

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Serologiske tests

• Toxoplasma IgG og IgM i serum
  • Analyserne udføres ved de fleste medicinsk mikrobiologiske laboratorier
• IgM kan påvises i løbet af de to første uger af sygdommen og har et maksimum efter mellem 4 og 8 uger
  • Undersøgelsen foretages på Statens Serum Institut
  • Efter nogle måneder vil IgM almindeligvis blive negativ, men kan hos nogle vedblive at være positiv i flere år
  • Ved reaktivering af latent sygdom vil der almindeligvis ikke gendannes IgM
• IgG når et maksimum 1-5 måneder efter sygdomsstart, men værdien kan forblive høj i flere måneder eller år
• Serokonversion bekræfter diagnosen primær infektion
• Signifikant titerstigning kombineret med positiv toxoplasma-IgM og lav IgG titer bekræfter aktuel primærinfektion. Positiv Toxoplasma-IgG og -IgM sammen med lav IgG titer taler stærkt for en primærinfektion inden for de seneste 20 uger

Hæmatologiske prøver

• Nedsat eller normalt antal leukocytter
• Ofte samtidig lymfocytose eller monocytose med atypiske celler

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Ikke aktuelle for specifik påvisning af Toxoplasma gondii
• CT eller MR kan bruges til at påvise karakteristiske CNS læsioner
• Rtg. thorax kan vise interstitiel pneumoni

Differentialdiagnoser

Akut febril sygdom

• Influenzalignende sygdom
• Cytomegalovirus infektion
• Infektiøs mononucleose
• Andre årsager til pneumoni, myokarditis, myositis, hepatitis og splenomegali

Lymfadenopati

• Infektiøs mononucleose
• Sarkoidose
• Tuberkulose
• Tularæmi
• Lymfom
• Cat-scratch disease
• Metastaserende karcinom

Hjernelæsion hos immunkompromitterede

• Herpes simplex
• Cytomegalovirus infektion
• Andre virale encephaliter
• Apoplexia cerebri
• Tuberkulose
• Psykose
• CNS lymfom
• HIV encefalitis

Behandling

Behandlingsmål

• Eliminere den akutte infektion og minimere skader på nethinden, der påvirker synet (og øvrige neurologiske sekvelae)
• Eventuelt hindre transmission til fostret
• Forebygge skade hos smittet foster
• Hindre alvorlig infektion og død hos immunsupprimeret patient
• Ukompliceret infektion hos immunkompetente er ikke nogen behandlingsindikation

Generelt om behandlingen

• En række in vitro studier og in vivo dyreforsøg har vist, at de anvendte antibiotika har god antiparasitær effekt på tachyzoitter og derved på spredning af infektionen, men i kun i ringe grad kan eliminere etablerede pseudocyster
• Når antiparasitær behandling er indiceret, er det oftest en specialistopgave
• Akut toxoplasmose hos nyfødte, gravide og immunsupprimerede behandles sædvanligvis med sulfadiazin og pyrimethamin i kombination
• Infektion hos AIDS-patienter er nøje knyttet til niveauet af CD4 celler. Ved lavt tal skal der altid gives profylakse mod toxoplasmainfektion
• Antiparasitær behandling ved cerebral toxoplasmose hos immunsupprimerede er meget effektiv og kan være livreddende
• Hos patienter med cerebral toxoplasmose eller retinochoroiditis, som truer centralsynet eller giver risiko for retinal vaskulær okklusion, er der altid indikation for behandling
• I øvrigt raske personer skal kun behandles, hvis infektionen angriber vitale organer (øjne, hjerne eller hjerte) eller er alvorlig og persisterende

Behandling af gravide

• Gravide med påvist aktuel eller sandsynlig toxoplasmainfektion i svangerskabet bør tilbydes fostervandsanalyse for at se, om fostret er smittet, og tilbydes antiparasitær behandling i henhold til internationale retningslinjer¹
• Det er usikkert, i hvilken grad prænatal behandling af kvinder med sikker eller sandsynlig toxoplasmose kan reducere overførslen af Toxoplasma gondii til fostret
• Antiparasitær behandling er vist at kunne reducere risikoen for sekvelae hos smittet foster betydeligt, men der foreligger ikke randomiserede studier af dette
• Behandling bør kun gives, når diagnosen er stillet hos moderen med en rimelig grad af sikkerhed

Håndtering i almen praksis

• Ved okulær involvering skal henvises til specialafdeling med henblik på behandling og opfølgning
• Vær opmærksom på ændringer i synsfunktionen

Råd til patienten

• Undgå at spise uvaskede grøntsager ved graviditet eller hvis der er immunsuppression
• Søg øjenlæge ved nyopstået synssløring

Medicinsk behandling på specialafdeling

• Blokering af folinsyremetabolismen med en kombination af pyrimethamin og sulfadiazin 
• Steroid for at begrænse ardannelsen i nethinden

Andre medicinske behandlinger

• Kortikosteroider kan i specielle tilfælde gives sammen med specifik terapi for at kontrollere inflammationen

Toxoplasma retinochoroiditis

• Specialistbehandling
• Forskellige regimer har været forsøgt. Folinsyreantagonisterne pyrimethamin og sulfadiazin er basismedikamenter
  • Der findes ikke dokumentation for rutinemæssigt brug af antibiotika ved akut infektion, med mindre centralsynet eller et større retinalt blodkar er involveret
• Der kan gives glukokortikoider som supplement

Anden behandling

• Ikke relevant

Kirurgi

• Ikke relevant

Forebyggelse af smitte - primær profylakse

• Pseudocyster i kød elimineres ved enten at fryse kødet ned til -20° C i 2 dage eller ved at varme det op til over 60° C i 4 minutter
• Sporulerede oocyster fra katteafføring kan forblive infektiøse i flere år
  • Sandkasser til børn bør beskyttes eller tildækkes for at hindre, at katte bruger dem som toilet, og sandet bør skiftes årligt
• Gravide kvinder, som tidligere ikke har været toxoplasmainficerede, bør udvise speciel forsigtighed for at undgå infektion
  • Undgå kød og kødprodukter, som ikke er omhyggeligt kogt eller har været dybfrosset
  • Vær omhyggelig med at vaske grøntsager og frugt som spises rå og ikke skrælles
  • Udvis generelt god køkkenhygiejne ved madlavning
  • Vær specielt omhyggelig med ovenstående, hvis man skal rejse udenlands under svangerskabet

Henvisning

• Når primærinfektion er ledsaget af synssløring eller er påvist hos gravid kvinde
• • Fostervandsanalyse og fosterundersøgelse, samt opfølgning og behandling af mor og barn er en specialistopgave
• Toxoplasma retinochoroiditis bør behandles af specialist
• Medikamentel behandling af akut infektion hos immunsupprimerede er en specialistopgave

Opfølgning

Plan

• Gravide med primærinfektion i svangerskabet og deres børn bør følges af specialist (gynækolog/pædiater)
• Immunsupprimerede bør følges af specialist i infektionsmedicin

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• De fleste infektioner er asymptomatiske
• Inkubationstiden for symptomatiske infektioner er 1-2 uger
• Både symptomatiske og asymptomatiske infektioner vil vedvare som en kronisk latent infektion, fordi viable pseudocyster etableres i vævet i det akutte stadium
  • Det vil sige: En gang smittet - altid smittet. Dette er som regel af ringe klinisk betydning hos patienter med normalt immunberedskab
• Reaktivering af klinisk sygdom sker så godt som kun hos immunsupprimerede personer, f.eks. i forbindelse med AIDS eller cytostatikabehandling
• Imidlertid kan etableret retinochoroiditis blusse op gentagne gange og brede sig yderligere

Primærinfektion

• Akut, mild, febril multisystemisk sygdom, som fluktuerer, men spontan remission indtræder hos de fleste i løbet af et par måneder
• En sjælden gang kan alvorlige tilfælde kompliceres af pneumoni, meningoencephalitis, hepatitis, myocarditis og retinochoroiditis

Kongenit infektion

• Følge af infektion hos sero-negativ kvinde under svangerskabet
• 5-80 % af infektioner hos moderen overføres til fosteret afhængig af det tidspunkt i svangerskabet, hvor smitten finder sted. Jo senere i svangerskabet smitten finder sted, jo højere er risikoen for overførsel til fostret
• En mindre andel, ca. 20-30 % af disse, fører til abort, dødfødsel eller skader på barnet. Risikoen for skade er størst, når fostret smittes tidligt i svangerskabet og ringe mod slutningen af graviditeten
• Behandling af en inficeret mor reducerer risikoen for fostersmitte i ringe grad, men reducerer risikoen for skade hos et inficeret foster betydeligt

Retinochoroiditis

• Gradvis udvikling over uger til år efter kongenit infektion, eller meget sjældent efter erhvervet infektion hos unge (erhvervet sygdom hos voksne eller unge giver næsten aldrig retinochoroiditis)
• Den inflammatoriske proces persisterer over uger til måneder som fokale nekrotiske retinale læsioner med utydelige grænser
• Progression af processen kan føre til blindhed, særligt hvis den er makulanær
• Efter opheling vil der kunne udvikles hvide eller mørke, pigmenterede ar

Reaktiveret sygdom hos den immunsupprimerede vært

• Reaktiveret toxoplasmose forekommer hos patienter med AIDS, kræft eller hos dem der anvender immunsupprimerende lægemidler

Komplikationer

Sjældne

• Retinochoroiditis
• Meningoencefalitis
• Hepatitis
• Myokarditis
• Pneumoni

Kongenit infektion

• Abort/vækstretardering/dødfødt barn (få)
• Hjerneskade med psykisk udviklingshæmning
• Retinochoroiditis
  • Glaukom og blindhed
  • Retinale cikatricer
  • Panuveitis

Prognose

• Infektion med denne protozo er kun farlig når:
  • Infektionen spredes gennem placenta og invaderer alle væv hos fostret - specielt CNS
  • Infektionen opstår under immunosuppression
    • AIDS syge
    • Organmodtager
• Fosterinfektion i første trimester fører ofte til abort, mens infektion senere i svangerskabet kan medføre dødfødsel eller klinisk sygdom hos den nyfødte
  • Det kliniske billede hos et smittet nyfødt barn kan variere fra fulminant og fatal sygdom til at være asymptomatisk
• Det er vanskeligt at angive, hvor stor en andel af smittede børn, som har, eller senere vil få, kliniske symptomer på infektion. Dette skyldes:
  • at de fleste børn, som får påvist intrauterin infektion får behandling præ- og/eller postnatalt
  • at det er vanskeligt at bekræfte diagnosen kongenit toksoplasmose, når symptomerne optræder efter ca. 2-årsalderen
• Maternel infektion i tredje trimester fører ofte til smitte af fostret, men sjældent til kliniske symptomer hos det nyfødte barn
• Hos stærkt immunsupprimerede er sygdommen almindeligvis fatal, hvis den ikke behandles. Tidlig behandling giver klar bedring, mens genopblussen er almindelig

Baggrundsoplysninger

Definition

• En generaliseret parasitinfektion forårsaget af protozoen Toxoplasma gondii
• Tilstanden er ofte asymptomatisk hos immun-kompetente individer
• Gennemgået infektion giver livslang antistoftiter

Forekomst

• Toxoplasma gondii findes over hele verden
• Prævalens
  • Andelen af befolkningen, som har været inficeret, varierer med geografisk lokalisation og tiltager med alderen. Størstedelen af gravide kvinder har antistoffer mod toxoplasmose
• Smitte til fostret med medfødt toxoplasmose til følge
  • Afhænger af transmissionsraten fra mor til foster. I gennemsnitlig er transmissionen 25-40 %, men er meget lav (<5 %) tidligt i svangerskabet og høj (>80 %) i tredje trimester
  • I Europa angives 1-10 per 10.000 fødsler
• Katte er hovedvært, men protozoen kan bæres af både mennesker, dyr og fugle som mellemvært
• Mellem 30 % og 50 % af AIDS patienter, som er Toxoplasma seropositive, vil ubehandlet udvikle fokal eller diffus intracerebral toxoplasmainfektion

Ætiologi og patogenese

• Toxoplasmosis gondii er en protozo som replicerer sig intracellulært
• Parasitten kan forekomme i tre former
  • Tachyzoit (trofozoit) - vegetativ form som ses i væv og kropsvæsker i det akutte stadium og eventuelt i forbindelse med reaktivering
  • Bradyzoit - er enkeltelementet i pseudocyster - som repræsenterer parasittens latente form. Pseudocyster kan overleve i ubestemt tid som en kronisk infektion, specielt i muskel- og nervevæv
  • Oocyste - befrugtet æg som findes i fæces hos inficerede katte
• I tarmepitelet hos katte foregår en kønnet formering med efterfølgende frigørelse af oocyster. Oocysterne sporulerer, danner sporozoitter, og bliver derved infektiøse 2-3 dage efter de er udskilt
• Kødædende dyr inficeres hovedsageligt ved at spise råt, inficeret kød, mens planteædere inficeres ved kontaminering fra kattefæces
• Mennesker kan både smittes gennem indtag af inficeret kød og ved indtag af overfladekontaminerede madvarer
• Smitte fra menneske til menneske sker vertikalt, det vil sige gennem placenta fra mor til barn. Dette kan kun ske, når en kvinde inficeres for første gang i løbet af svangerskabet
  • Infektionen hos moderen er oftest uden symptomer
  • For et smittet foster kan infektionen føre til
    • intrauterin død
    • neonatal vækstretardering
    • hydrocefalus og intracerebrale forkalkninger
    • mental retardering
    • neurologiske defekter, specielt retinochoroiditis som kan give blindhed, der eventuelt først manifesterer sig senere i livet
• Toksoplasma gondii har kun ringe modstandsdygtighed overfor varme, dybfrysning og kemisk påvirkning
• Ukogt eller på anden måde ubearbejdet kød er de vigtigste risikofaktorer for smitte med toxoplasmose²

Toxoplasma gondii kan give forskellige kliniske manifestationer

• Primær infektion hos en immunkompetent person: Febrilia, eventuelt med lymfadenitis
• Kongenit infektion - subklinisk eller klinisk ved fødslen
  • intrauterin død
  • neonatal vækstretardering
  • hydrocefalus og intracerebrale forkalkninger
  • mental retardering
  • neurologiske defekter, specielt retinochoroiditis, som kan give blindhed, der eventuelt manifesterer sig senere i livet
• Retinochoroiditis og opticusneuritis kan også optræde efter postnatal infektion
• Reaktiveret sygdom eller primær sygdom hos immunsupprimeret, f.eks. ved AIDS eller hos en organmodtager
  • encefalitis
  • fulminant sygdom

Disponerende faktorer og risikofaktorer

• Nedsat immunforsvar
• Foster hos seronegativ mor
• Manglende kogning eller dybfrysning af kød
• Dårlig køkkenhygiejne
• Kontakt med katteafføring

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

• Information om toxoplasmose
• Toxoplasmose i svangerskabet

Link til vejledninger

• Diagnosis, treatment and prevention of congenital toxoplasmosis in the United States