Tand- og kæbeskader

Basisoplysninger^1,2

• Denne artikel omhandler akutte skader på tænder og kæber

Definition

• Mange patienter med ansigtsskader vurderes og behandles primært ved lægevagt eller lokalskadestue
• Skader som involverer tænder og den tandbærende del af kæben, dentoalveolære skader, forekommer hyppigt og bør vurderes af tandlæge

Forekomst

• 5-10 % af traumepatienter, som modtages i akutmodtagelsen på sygehus, har tandskader, og 74 % af disse patienter er 15 år eller yngre
• I et tysk materiale forekom tandskader hos 16 % af de patienter, der var indlagt pga. brud i ansigtsskelettet³
• Omtrent halvdelen af alle børn har en form for tandskade inden voksenalderen
• I mælketandsættet opstår skader hyppigst i alderen 2-3 år og i det permanente tandsæt i 9-10-årsalderen

Diagnostisk tankegang

• Ansigtsskader ved ulykker - dvs. skader på bløddele, tænder, ansigtsskelet og mundhule
• Tandskader kan også opstå i forbindelse med krampeanfald ved epilepsi eller medikamentmisbrug
• Træffes tanden direkte ved traumet kan den frakturere og/eller lukseres. Ved luksation kan tanden enten løsnes eller ændre stilling
• Tandtraumer er hyppigt ledsaget af bløddelsskader, som kan være gennemgående eller delvist gennemgående fra hud- eller slimhindesiden. Ved tandfrakturskader kombineret med gennemgående eller delvist gennemgående bløddelsskader fra slimhindesiden er det vigtigt klinisk og radiologisk at udelukke forekomst af tandfragmenter eller andre fremmedlegemer i bløddelslæsionen
• Det er vigtigt at udelukke brud på maxil og mandibel. I den forbindelse er det vigtigt at konstatere, om sammenbiddet er ændret og mundåbningen er normal og symmetrisk

Hvorfor henvender patienten sig?

• Tandskader opstår hyppigst som følge af traume ved fald, sportsaktiviteter, leg, vold eller trafikuheld

ICPC-2

• D19 Symptom/klage fra tand/tandkød
• D20 Symptom/klage fra mund/tunge/læbe
• D80 Skade på fordøjelsessystem IKA
• D82 Sygdom i tand/tandkød 

ICD-10

• K08 Andre sygdomme i tænder og støttevæv
• K081 Tab af tænder ved ulykke, ekstraktion eller parodontal sygdom 

Differentialdiagnoser

• Ændret sammenbid og mundåbning kan også ses ved kæbeledslidelser med forskydning af bruskskiven i kæbeleddet. En sådan forskydning kan opstå akut som følge er et traume, men er oftest en gradvist udviklende tilstand

Bløddelsskader

• Ved en tredjedel af alle tandskader forekommer der samtidig bløddelsskader, som afficerer gingiva og læberegion
• Bløddelsskader i ansigtet skal ofte sutureres. Det gælder både bløddelsskader på hud og slimhinde. Gennemgående dybe læsioner kræver ofte lagvis suturering
• Ved bløddelsskader med samtidige tandfrakturer er det vigtigt klinisk og radiologisk at udelukke forekomst af tandfragmenterne eller andre fremmedlegemer i bløddelslæsionen

Kæbefraktur

• Kæbefraktur kan forekomme i den tandbærende del af kæberne (processus alveolaris), i maxil, mandibel eller kombination heraf
• Kliniske tegn på frakturer i den tandbærende del er, at flere tænder er forskubbet en bloc
• Kliniske tegn på maxilfraktur kan være ændret sammenbid, hævelse, subkonjunktivalt og periorbitalt hæmatom
• Kliniske tegn på mandibelfraktur kan være ændret sammenbid, nedsat og asymmetrisk mundåbning, hævelse, submukosalt/sublingualt hæmatom og reduceret følesans i underlæben og hagen 
• Røntgenundersøgelse udføres ved klinisk mistanke om kæbefraktur
• Et ortopantomogram (OPG)/panoramarøntgen kan afsløre de fleste mandibelfrakturer, og samtidigt opnås god oversigt over tænder i tilfælde med omfattende tandskader
• OPG suppleres ofte med CT eller CBCT undersøgelse, og disse har erstattet en række tidligere anvendte røntgenoptagelser
• CT-/CBCT-undersøgelse af ansigtsskelet er nødvendig ved diagnostik af maxilfrakturer

Fraktur af tænder

• Tandfrakturer kan omfatte alle dele af tanden, dvs. krone, rod, emalje, dentin, cement og pulpa
• Skader, hvor tandens pulpa ikke er blotlagt, benævnes ukomplicerede kronefrakturer
• Ukompliceret kronefraktur er den hyppigste skade på permanente tænder
• Ved blotlagt pulpavæv benævnes skaden kompliceret kronefraktur. Disse er sædvanligvis smertevoldende, og patienten bør ses af tandlæge for vurdering og behandling snarest muligt under hensyntagen til evt. andre skader

Luksationsskader i tænder 

• Ved luksationsskader forstås skader på rodhinden (parodontale ligamentet) af forskellig sværhedsgrad. Fra de meget lette konkussioner (tanden er øm men ikke mobil, normal stilling) over subluksationer (tanden er øm og mobil, men med normalstilling), til mere alvorlige luksationer, hvor der i varierende grad er skade/overrivning af de parodontale fibre med blødning fra tandkødslommen (lateral luksation, ekstrusion, intrusion)
• Luksationsskader er de almindeligste skader i mælketandsættet og i det unge permanente tandsæt 
• Behandling vurderes individuelt med hensyn til prognose for den involverede tand og nærliggende anatomiske strukturer. Ved luksationsskader på mælketænder, er behandlingen sjældent indiceret, da de lukserede tænder oftest opnår deres vanlige position uden behandling. Dog kan skade på evt. underliggende permanente tandanlæg nødvendiggøre fjernelse af den lukserede mælketand
• Lukserede permanente tænder med stillingsændring bør reponeres og fikseres hurtigst muligt ved en tandlæge

Eksartikuleret/udslået tand

• Ved en eksartikuleret tand ses en koagelfyldt tandalveole
• Oftest drejer det sig om overkæbens centrale fortand (incisiv)
• Den vigtigste prognostiske faktor for udslåede tænder er den tid, der går, før tanden bliver replanteret i alveolen
• Udtørring medfører skade af rodhindefibrene (parodontalligamentet), hvilket kan føre til, at tandroden resorberes
• Derfor bør replantation foretages hurtigst muligt
• Perioden indtil replantation kan forlænges nogle timer, hvis tanden opbevares fugtigt⁴ i mælk, fysiologisk saltvand eller i mundhulen⁵
• Efter eksartikulation af permanent tand på en voksen patient, vil det oftest være nødvendigt at rodbehandle tanden inden for den første måned efter traumet

Processus alveolaris-frakturer²

• Fraktur af processus alveolaris med tilhørende tænder giver ofte fornemmelse af ændret sammenbid
• Den frakturerede processus alveolaris bør hurtigst muligt reponeres inkl. de involverede tænder, og der foretages fiksation og det frakturerede segment

Sygehistorien

Centrale elementer

• Smerter?
  • Lokalisering
• Løse tænder?
• Følelsesløshed i læbe?
• Reduceret og asymmetrisk mundåbning?
• Hæmatom i mundbunden

Klinisk undersøgelse

Inspektion

• Inspektion og palpation af ansigtetsskelettet med henblik på dokumentation af hævelse, hæmatom, hudlacerationer og konturspring som tegn på fraktur i ansigtsskelettet
• Alt efter traumets natur kan undersøgelse af næseseptum og næseryg også være relevant
• Hudlaceration under hagen er typisk ved frakturer i mandiblen lokaliseret til kæbeledsregion og mandiblens midtlinje
• Ydre øregang inspiceres for blødning, der kan ses ved fraktur i kæbeledsregionen, som også kan give anledning til asymmetrisk mundåbning
• Fraktur af corpus mandibulae medfører ofte hæmatom i regio sublingualis

Palpation

• Palpation af mandiblens underkant fra midtlinjen til kæbeledsregionen gøres bedst stående bag patienten
• Hævelse, palpable konturspring, løshed, krepitation og ømhed er ofte tegn på fraktur

Forskellige skader

• Ved frakturer i corpus og angulus mandibulae kan n.alveolaris inferior skades, hvilket medfører nedsat sensibilitet i underlæben og hagen
• Blødning fra øregangen kan skyldes rift i forreste del af øregangen, opstået som følge af fraktur i collum/caput mandibulae
• Patienten skal udspørges, om der er opstået ændringer ved sammenbid (okklusion), og dette inspiceres
• Der kan være tre grunde til ændret okklusion:
  • Kæbefraktur
  • Blødning eller ødem i ledhulen (hæmarthron/hydarthron) eller dispaceret discus articulare
  • Kæbeledsluksation eller tandskade, for eksempel ved en displaceret tand

Mundhulen

• Mundhulen undersøges systematisk med tilstrækkelig belysning
• Gingiva og øvrige mundslimhinde undersøges for lacerationer og hæmatomer
• Hæmatom sublingualt er patognomonisk for mandibulafraktur
• Tænderne undersøges for stillingsændring, mobilitet og frakturer
• Forekommer der flere løse tænder i et område, skal man undersøge, om processus alveolaris bevæger sig sammen med tænderne
• Der skal gøres rede for udslåede tænder
  • Tandfragmenter kan være aspireret, slugt eller være disloceret til læbens bløddele
  • Tandfragmenter i læben kan være vanskelige at opdage selv ved palpation. Derfor bør der altid suppleres med røntgenundersøgelse af bløddelene, hvis tænder/tandfragmenter mangler
• Antal skadede tænder, skadetype og tidspunkt skal noteres i journalen
  • Dette er vigtigt for vurdering af prognosen for udslåede tænder og for forsikringsudbetalinger og andre ydelser til senere tandbehandling. Det kan også have medikolegal betydning
  • Patientens tetanusprofylakse status noteres, hvilket er særligt relevant ved reponering af eksartikulerede tænder og gennemgående bløddelslæsioner

Supplerende undersøgelser

• Røntgenbillede af skadede tænder
  • Tandrøntgen i forskellige projektioner er ofte eneste måde at påvise rodfraktur
• Ved mistanke om kæbebrud
  • Ortopantomogram
  • CT
  • CBCT

Tiltag og råd

Henvisninger

• Alle med tandskader behøver tandlægetilsyn for adækvat diagnostik og opfølgning
• For de fleste skader er prognosen bedst, hvis behandling iværksættes hurtigst muligt
• Ved mistanke om kæbefraktur henvises til den lokale kæbekirurgiske hospitalsafdeling, hvor indikationen for operativ eller konservativ behandling vurderes

Indlæggelse

• Patienter med indikation for operativ behandling af kæbefraktur indlægges og behandles på kæbekirurgisk hospitalsafdeling, som også, i lighed med patienter med indikation for konservativt behandlende kæbefrakturer, vil følge patienterne ambulant og postoperativt

Råd

Bløddelsskader

• Akutte  
• Gennemgående snitskader i læben lukkes i tre lag med resorberbar sutur i mucosa og muskulatur, og hudsuturer efter fjernelse af eventuelle fremmedlegemer, herunder tandstumper
• Overgang hud-læberødt markeres før injektion af anæstesi, da denne skal adapteres eksakt
• Overfladiske hudafskrabninger, ekskoriationer, skal evt. skrubbes ind til alle synlige forurenende partikler, fx. asfalt, er fjernet
• Slimhindelacerationer intraoralt skal adapteres med resorberbar sutur, specielt for at dække blotlagt knogle
• Slimhindelacerationer i kombination med tandfrakturer, hvor der ikke kan gøres rede for alle tandfragmenter, skal nøje undersøges klinisk og radiologisk for eventuelle tandfragmenter i blødtvævet

Tandfrakturer

• Ved blotlagt pulpavæv bør patienten ses af tandlæge snarest for vurdering og behandling. Alle regioner har en tandskadevagt, der kan kontaktes uden for skoletandplejens og private tandlægeklinikkers åbningstid
• Afbrækket tandfragment bør opbevares fugtigt og medbringes til tandlægen, da dette ofte kan limes på tanden igen med et tilfredsstillende kosmetisk resultat

Tandluksationer

• Patienten bør tilses af tandlæge hurtigst muligt for reponering og fiksation af tænderne i korrekt position

• Patienten bør følges op af tandlæge, da senkomplikationer i form af pulpanekrose og behov for rodbehandling kan opstå

• Behandlingen af mælketænder vurderes individuelt med hensyn til risiko for skade på underliggende permanente tandanlæg

• Permanente tænder reponeres med fingertryk til normal stilling, og okklusion kontrolleres

Processus alveolaris-frakturer²

• Fragmentet reponeres og fikseres i 4-5 uger
• Dette klassificeres som en åben fraktur, og penicillinprofylakse er indiceret
• Patienten bør tilses akut af tandlæge og behandlingen vil oftest skulle foregå på den lokale kæbekirurgiske afdeling

Førstehjælp ved udslået tand ²

• Kun blivende tænder
• Patienter, som tager telefonisk kontakt og oplyser om traume, hvor en tand er slået ud, skal informeres om, at replantere tanden umiddelbart og derefter kontakte tandlæge - også udenfor konsultationstid. Der findes tandlægevagt med varierende åbningstid i alle danske regioner
• Er rodoverfladen synligt forurenet, skylles den først kortvarigt (ti sekunder) i mælk eller saltvand. Rodfladen må ikke skrubbes eller rengøres mekanisk
• Replantation
  • Ved replantation skal man undgå at berøre rodoverfladen for at forebygge yderligere skade på rodhindefibrene
  • Det kan af og til være nødvendigt at bedøve området med infiltration af lokalanæstesi i omslagsfolden
  • Koagler skylles evt. ud fra tandalveolen
  • Tanden sættes forsigtigt på plads. Den skal ikke presses på plads, da dette vil skade rodoverfladen
  • Hvis man føler modstand, fjernes tanden og opbevares fugtigt, og tandalveolen inspiceres
  • Hvis knoglefragmenter er slået ind i alveolen, skal disse reponeres, før tanden replanteres
• Efter replantation
  • Henvises patienten akut til tandlæge for fiksering og opfølgning af den replanterede tand
  • Stillingtagen til antibiotikumbehandling
  • Stillingtagen til tetanusprofylakse

Patientinformation

• Tandskader