Mellemørebetændelse, sekretorisk

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Otoskopi med fund af synlig væske i mellemøret, evt. væskespejl eller luftbobler i mellemøret
• Tympanometri med fund af B-kurve (Flad kurve)

Sygehistorie

• Oftest er der få eller ingen symptomer
• Dårlig søvn med hyppige opvågninger
• Propfornemmelse i øret
• Gentagne kortvarige episoder med smerter
• Gradvis udvikling af hørenedsættelse, oftest lettere
• Forsinket sprogudvikling eller svækkede skolepræstationer
• Uforklarlig irritation hos mindre børn eller aggression i leg
• Balanceproblemer

Kliniske fund

• Otoskopi
  • Trommehindeforandringerne kan være diskrete, men trommehinden vil være retraheret og mat, gullig eller lysegrå, injiceret med radierende kartegninger
  • Lysrefleksen kan være bredere end normalt
  • Væskespejl eller luftbobler kan undertiden ses
• Pneumatisk otoskopi med Siegels tragt (bruges primært af ørelæger)
  • Bevægelighed af trommehinden er altid reduceret
  • Angives at have en sensitivitet på 94 % og en specificitet på 80 % til at påvise væske i mellemøret
• Høreprøve med brug af stemmegaffel anbefales
  • Hvis aldersrelevant
  • Rinnes prøve er ofte negativ (høres bedst "bag øret")

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Tympanometri
  • Vil oftest vise en flad kurve (B-kurve) - se illustrationer 
  • Tympanometri supplerer otoskopien

Andre undersøgelser hos specialist

• Audiometri er nyttig ved større børn 
  • Viser ofte lettere hørenedsættelse i lavfrekvente område (ca. 30 dB HL)
  • Forældres og pædagogers oplysninger om reduceret hørelse hos barnet er en indikator
• Endoskopi med fiberteknik (ved øre-næse-halslæge)
  • For at udelukke tumor i rhinopharynx hos voksne samt bedømme næse og adenoide vegetationer hos børn
• Øre-næse-halslæger kan screene hørelsen hos små børn ved hjælp af otoakustiske emissioner (OAE), som også anvendes ved hørescreening af nyfødte

Screening

• Der foretages aktuelt ikke rutinemæssig screening for sekretorisk otitis (SOM) i forbindelse med børneundersøgelser

Differentialdiagnoser

• Kronisk otitis
• Akut otitis (AOM)
• Tumor i rhinopharynx ved ensidig sekretorisk otitis media (SOM) hos voksne

Behandling

Behandlingsmål

• Bedre hørelse og almen trivsel herunder søvn
• Forhindre negativ udvikling af adfærd, tale, sprog og læring
• Forhindre tilbagevendende ørepine og mellemørebetændelse

Generelt om behandlingen

• Antibiotika har ingen plads i behandlingen af sekretorisk otitis media
• Spontan remission hos ca. 80 %
  • mellemørevæsken forsvinder hos de fleste i løbet af 3 måneder bedømt med tympanometri
• Afvent derfor behandling, almindelig anbefaling er at afvente i 3 mdr. Se NKR

Håndtering i almen praksis

• Systematisk opfølgning med otoskopi og tympanometri hver 6. uge 
• Henvisning til ØNH-læge, enten ved diagnosetidspunkt eller efter systematisk opfølgning efter 3 mdr

Råd til patienten

• Autoinflation
  • Valsalvas manøvre
  • Otovent ("næseballon") til større børn
• Der bør ikke ryges i hjemmet

Medicinsk behandling

• Næsedråber (slimhindeskrumpende) ved nasalstenose. Ingen evidens for effekt på SOM eller AOM
• Antibiotika har ingen plads
• Kortikosteroid som næsespray hjælper på nasalstenose, men har ikke dokumenteret effekt på SOM
• Hvis barnet har dræn i trommehinden viser AOM sig som flåd fra øret
  • Dette behandles med ciprofloxacin øredråber (fx 4-5 dr. x 2 i 7 dage) og/eller salt- eller eddikevandskylning

Kirurgisk behandling¹

Trommehindedræn (tubulation af trommehinde) ved persisterende sekretorisk otitis media, anbefalinger fra NKR:

• Drænbehandling bør overvejes til børn med persisterende sekretorisk otitis media og hørenedsættelse med observationstid på mindst 3 måneder (Watchful waiting")
• Adenotomi
  • Adenotomi bør overvejende udføres på selvstændig indikation f.eks. ved nasalstenose, snorken og søvnapnø - og ikke rutinemæssigt i forbindelse med anlæggelse af dræn 
  • Ved gentagne drænindlæggelser
• Tonsillektomi/tonsillotomi
  • Anbefales ikke til behandling af sekretorisk otitis media
• Paracentese af trommehinden med udsugning af sekret
  • Har kun kortvarig effekt

Forebyggende behandling

• God håndhygiejne i hjemmet og i daginstitutioner
• Undgå indendørs rygning

Henvisning

• Der anbefales henvisning til øre-næse-halslæge ved symptomer ud over 2-3 måneder
• Hvor lang observationstid?
  • Såvel høretabets størrelse som sproglige og adfærdsmæssige forhold vil være afgørende for observationstidens længde. Se NKR
  • Hvis der ikke er påviselige symptomer, er det forsvarligt at vente med henvisning i 3 mdr. Afventes udviklingen i mindst 3 måneder vil flertallet opnå spontan normalisering
• Sygehistorie over 3 måneder
  • En række faktorer, som øger sandsynligheden for at der foreligger sekretorisk otitis media er:
    • nedsat hørelse
    • sprogproblemer
    • dårlig søvn
    • hyppige øvre luftvejsinfektioner
    • familiehistorie med gentagne tilfælde af akut otitis 
    • gentagne tilfælde af akut otitis 

Opfølgning

Plan

• Patienterne følges af praktiserende ØNH-læger
• Hos børn med flere tubulationer, anbefales opfølgning 1-2 år efter at drænet er udstødt, da recidivtendensen er stor

Hvad bør man kontrollere

• Otoskopi
• Tympanometri
• Spørge til almen trivsel, social og intellektuel funktion
• Høreundersøgelse

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Sekretorisk ototis media (SOM) remitterer oftest spontant i løbet af 3 måneder efter en akut otitis media eller øvre luftvejsinfektion
• Forløbet afhænger bl.a. af sociale forhold (børneinstitutioner) og arvelige forhold

Komplikationer

Komplikationer kan opstå ved mangelfuld behandling

• Varig hørenedsættelse opstår sjældent
• Varigt svækket social og intellektuel udvikling
  • langtidseffekten af midlertidig hørenedsættelse og påvirket almen trivsel pga. sekretorisk otitis er uafklaret
• Kronisk adhæsiv otitis media
• Kronisk otitis
• Myringosklerose, kalkaflejring i trommehinden
• Kolesteatom

Prognose

• Ved korrekt diagnose og behandling er prognosen god
• Hos 5 % af førskolebørn vil SOM vedvare mindst et år

Baggrundsoplysninger^1,,3

Definition

• Sekretorisk otitis media (SOM) er en ikke-purulent inflammation i mellemøret med serøst og/eller mukøst sekret. Blandt mange andre betegnelser forekommer fx serøs otitis, otitis media med effusion (OME) og "glue ear". På dansk anvendes betegnelsen "væske i mellemøret"
• Et kontinuum
  • Akut otitis media (AOM) og sekretorisk otitis media er et kontinuum af forskellige stadier af otitis media
  • AOM defineres som en mellemøre-effusion og hurtig fremkomst af et eller flere tegn på infektion i mellemøret som øresmerter, øreflåd, feber eller irritabelt barn med dårlig søvn
  • SOM defineres som mellemøre-effusion uden tegn på akut infektion - kan optræde som en primær tilstand eller som en følge af AOM. De typiske symptomer på AOM - ørepine og feber - er ofte ikke til stede eller kun i mild grad
  • Hørenedsættelse er almindelig både ved SOM og AOM
• Mulige konsekvenser
  • Hos børn kan hørenedsættelsen, hvis den er langvarig, føre til forsinket sprogudvikling
  • Ved vedvarende ubehandlet SOM kan der ses øget risiko for kroniske mellemøreforandringer

Forekomst

• Tilstanden forekommer hyppigst hos børn
• Prævalens
  • På ethvert tidspunkt har 5 % af børn i alderen 2-4 år persisterende (> 3 måneder) bilateral hørenedsættelse som følge af SOM
  • Ved 3-årsalderen har næsten alle børn haft mindst en episode med mellemøre-effusion (akut otitis media eller serøs otitis media)
• Incidens
  • Højeste forekomst er i 1-3-årsalderen
• Recidiv
  • Recidivraten er høj
• Voksne
  • Væske i mellemøret forekommer af og til hos voksne i forbindelse med en øvre luftvejsinfektion med tubaokklusion. Risikoen er størst hos personer, der har haft mellemøreproblemer i barndommen (tidligere "ørebørn")

Ætiologi og patogenese

• Dysfunktion af det eustakiske rør
  • Slimhindehævelse som følge af øvre luftvejsinfektion eller en anden årsag til dysfunktion i tuba Eustachii fører til nedsat ventilation af mellemøret
  • Ifølge den klassiske teori medfører inflammation i slimhinden nedsat passage med undertryk og effusion af væske i mellemøret.  Væsken udgør et velegnet medie for vækst af bakterier og udvikling af AOM. Ifølge nyere teorier opstår der primært en inflammation i mellemøreslimhinden, som følge af en reaktion på allerede tilstedeværende bakterier. Den deraf følgende effusion af mucin, repræsenterer et velegnet medie for bakterievækst. Reflux antages desuden at kunne spille en rolle, i det der er påvist radiografiske tegn på reflux i tuba Eustachii, hvilket underbygges af fund af peptin i mellemøresekretet 
• Primær eller sekundær
  • SOM hos børn kan være en følgetilstand af AOM eller øvre luftvejsinfektion, men kan også opstå uden en sådan sammenhæng
  • Ca. 20 % af AOM efterfølges af SOM i kortere eller længere tid
• Hos voksne
  • Kan øvre luftvejsinfektion, allergi, barotraume eller lokal tumor ligge til grund for SOM

Disponerende faktorer

• Hyppige øvre luftvejsinfektioner
• Familiær disposition, drenge hyppigere end piger
• Forstørrede adenoide vegetationer disponerer for infektion
• Dårlig tubafunktion 
• Umodent immunforsvar
• Immundefekt, f.eks. MBL-mangel (Mannone Bindende Lektin)
• Downs Syndrom, ansigtsmalformationer, ganespalte
• Allergi med slimhindeødem
• Børn i børnehave/vuggestue
• Rygning i hjemmet
• Flaskeernæring

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• SOM er en almindelig og ufarlig tilstand
• Tilstanden går som regel over af sig selv
• Vedvarende hørenedsættelse vil ikke opstå ved korrekt behandling
• Søge læge ved mistanke om længerevarende klager over ørerne

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om sekretorisk otitis

Link til vejledninger

• National klinisk retningslinje for behandling med trommehindedræn. Sundhedsstyrelsen 2015
• National behandlingsvejledning fra specialeselskab: Tubulation af trommehinden
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Dræn i trommehinde, tegning
• Dræn i trommehinde, lateralt, tegning
• Mellemøre, normalt, tegning
• Øre, oversigtstegning
• Mellemøre med pus, tegning