Angulær cheilitis

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen stilles på kliniske fund. Anamnesen kan hyppigt afdække årsagen

Sygehistorie

• Tilstanden er ofte af mild karakter og kan være til stede i længere tid, før patienten søger læge
• Præsenterer sig typisk med erythem, smertefulde revner (rhagader), afskalning, kløe, blødning og sårdannelse i mundvigene, og ofte bilateralt¹
• De fleste oplever tørre læber og ubehag. De beskriver en brændende fornemmelse, som ofte kan demonstreres ved læsionerne
• Angulær cheilitis kan opstå spontant, men udvikler sig hyppigere hos ældre tandløse personer og protesebærere, personer der bruger maske på deres arbejde, fejlernærede samt småbørn - særligt hvis de savler og bruger sut
• Spørg om kosten. Er den lødig? Er der grund til at mistænke jern-, zink- og/eller vitaminmangel?

Spørgsmål vedrørende anamnese

• Tandstatus. Brug af tandproteser? Tandregulering? Mundhygiejne?
• Erhverv? Brug af maske?
• Andre sygdomme? Anæmi? Immunsvigt? Mb Sjøgren? Inflammatoriske tarmsygdomme?
• Rygning? Brug af tyggetobak?
• Alkoholoverforbrug?
• Hudsygdomme? Atopisk dermatitis, psoriasis, lupus, pemfigus, lichen planus
• Allergiske tilstande? Astma, eksem?
• Medicin?

Kliniske fund

• Smertefulde erythematøse sår, fissurer i mundvigene
• En brændende fornemmelse kan ofte demonstreres ved tryk på læsionerne
• Tjek også mundhuleslimhinden, gingiva, tænder og eventuelle proteser i mundhulen

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Blodprøve: Hb, s-jern, ferritin, vitamin B12, folinsyre, blodsukker
• Hudskrab:
  • Tag skrabeprøve fra udslættet, brug kaliumhydroxid 10 % og se efter svamp i mikroskopet - knopformet svamp og pseudohyfer
  • Tag også prøver fra tandproteser

Andre undersøgelser hos specialist

• Hvis læsionerne ikke responderer på behandling, recidiverer hurtigt eller ser mistænkelige ud, bør patienten henvises til hudlæge, ØNH-læge eller tandlæge afhængigt af tentativ patogenese

Differentialdiagnoser

• Herpes labialis
• Erosiv lichen planus
• Kontaktdermatitis
• Actinisk cheilitis (keratose)

Behandling

Behandlingsmål

• Reducere smerte og ubehag samt sikre opheling af huden
• Afdække eventuelt bagvedliggende sygdom

Generelt om behandlingen

• De fleste tilfælde af angulær cheilitis skyldes infektion eller er forværret af infektion og skal behandles som sådan med lokalt antisvampemiddel, evt. antibiotika² 
• Eventuelt samtidig oral candidiasis skal også behandles
• Behandle evt. underliggende vitaminmangel
• Forsøge at fjerne udløsende årsag

Håndtering i almen praksis

• Anamnese, klinisk undersøgelse, udredning og behandling 

Råd til patienten

• Patienter, som bruger inhalationssteroider, bør skylle munden efter inhalation for at fjerne evt. steroidrester i munden og således mindske risikoen for infektion

Medicinsk behandling

• Hvis Candida albicans infektion
  • Brug lokalbehandling, fx clotrimazol eller ketoconazol creme
  • Påsmøres de afficerede områder, også overfladen af tandproteserne
  • Foreligger orofaryngeal candidiasis, bør peroral behandling (nystatin) ordineres
• Hvis Staph. aureus infektion
  • Behandle med en kombination af fx fucidinsyre + hydrokortison creme (NB: resistensudvikling)
  • Påsmøres mundvigene samt i næseborene (infektion kan sprede sig derfra)

Ved underliggende hæmatologisk sygdom

• Hos patienter med hæmatologisk sygdom kan korrektion af ernæringssvigt ofte revertere den inflammatoriske proces

Anden behandling

• Kontrollér at mundhygiejnen er god, og at tandproteser er godt tilpasset og bliver hygiejnisk rengjort. Ny tandbørste ved tegn på oral candidiasis
• Undgå stoffer, som skaber kontaktallergi
• Rådgiv patienter (især børn) om at undgå at slikke læber eller mundvig

Forebyggende behandling

• God mund- og tandhygiejne er gode forebyggende tiltag
• Ved vedvarende savlen og læbeslikning som årsag til irritation er det vigtigt at anvende barrierecreme/salve

Henvisning

• Hvis læsionerne ikke responderer på behandling, evt. recidiverer hurtigt eller ser mistænkelige ud, bør patienten henvises til hudlæge eller ØNH-læge

Opfølgning

• Opfølgning efter 2 uger

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Oftest ukompliceret. Afhænger dog af patogenesen ved evt. bagvedliggende sygdom

Komplikationer

• Sjældent varige følger, men atrofi, arvævsdannelse og misfarvning kan ses i kroniske tilfælde

Prognose

Afhænger af patogenesen, men er oftest god.

• Candidainfektion responderer godt på antimykotika
• Recidivraten er høj og rapporteres at være helt op på 80 %

Baggrundsoplysninger^3,4

Definition

• Angulær cheilitis (angulær stomatitis) er en akut eller kronisk inflammatorisk tilstand med smertefulde læsioner og fissurdannelse svarende til den del af læberne, der udgår fra mundvigene 
• Diagnosen er ofte forbundet med stomatitis relateret til brug af tandproteser
• Angulær cheilit kan være et isoleret tidligt tegn på mangelsygdomme, fx anæmi eller B-vitaminmangel, og aftager, når den underliggende sygdom er blevet behandlet⁵

Forekomst

• En almindeligt forekommende tilstand

Ætiologi og patogenese

• Årsagen er ofte multifaktoriel
• Infektiøse årsager
  • Den hyppigste årsag er infektiøs og inkluderer organismer som Candida albicans, Staphylococcus aureus og sjældnere beta-hæmolytiske streptokokker
  • Reduktion af udslættet efter behandling med anti-svampemidler og antibiotika er stærke indikatorer på betydningen af disse mikroorganismer
• Ikke infektiøse årsager
  • Dårligt tilpassede tandproteser, unormale hudfolder i mundvigene, kontaktallergi, ernæringssvigt, anæmi, tør hud, stærk savlen (hypersalivation) samt atopisk og seborroisk dermatitis
  • Tilstanden er også almindelig blandt immunkompromittede patienter (HIV-inficerede, diabetespatienter) og blandt personer med Downs syndrom
  • Overdreven mundskylning og aggressiv brug af tandtråd kan også bidrage til udviklingen af angulær cheilitis
  • Er muligvis associeret med mangel på B-vitamin (B2, B12) og/eller jern
• Hos yngre
  • Læbeslikning, bid i mundvigene, sutten på tommelfinger kan forårsage angulær cheilitis hos børn og unge
• Hos ældre
  • Dårligt tilpassede tandproteser, tvangspræget læbeslikning og mundånding sekundært til næsetæthed kan forårsage angulær cheilitis

Patogenese

• Fugt og spyt i mundvigene, der medfører maceration af huden, som inflammeres, revner og danner fissurer samt ekssudation og sekundærinfektion med candida og/eller stafylokokker

Disponerende faktorer

• Jernmangelanæmi og vitaminmangel (B2, B12) er beskrevet som udløsende faktorer
• Tilstedeværelse af spyt i mundvigene er en vigtig risikofaktor
• Diabetes, HIV og andre immunkompromiterende tilstande
• Inflammatoriske tarmsygdomme

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Mundvigene, betændelse

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb