Mundtørhed

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Sygehistorien

Sygehistorie¹

• Xerostomi er det primære symptom på nedsat spytsekretion
• Ofte følger andre symptomer som tørst, tørhed af læber, ømhed, svie og brænden i mundslimhinden, problemer med at spise krydrede og syrlige fødeemner, ændret/forringet smagsperception, problemer ved tygning, synkning og tale samt problemer med sejt og skummende spyt, halsbrand og halitose
• Anamnesen er central i udredningen af xerostomi og til afklaring af, hvorvidt symptomet er relateret til betydelig reduktion af spytsekretionen, og hvorvidt medicinindtagelse eller en almen sygdom er baggrunden

Kliniske fund

• Tør mundslimhinde med sejt skummende spyt
• Undertiden ledsaget af oral candidose
• Længerevarende hyposalivation er ofte ledsaget af betydelig cariesaktivitet

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Den hyppigste baggrund for hyposalivation er medicinindtagelse, hvorfor medicingennemgang er afgørende

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus¹

• Udredning for xerostomi bør altid, udover en grundig anamnese, indbefatte en klinisk undersøgelse samt måling af spytsekretionshastigheden (sialometri)
• Ved længerevarende reduktion af spytsekretionen kan der være en øget risiko for at udvikle caries og oral candidose. Herudover vil der ofte ses depapillering og fissurering af tungeryggen, atrofi/tørhed af slimhinden og angulær cheilitis
• Der er tale om hyposalivation, når den gennemsnitlige ustimulerede spytsekretionshastighed er ≤ 0,1 ml/min (normal referenceværdi: 0,3-0,5 ml/min) og den tygge-stimulerede helspytsekretionshastighed er ≤ 0,7 ml/min (normal referenceværdi: 1-2 ml/min). Selektiv måling af spytsekretionen fra gl. parotidea og/eller gl. submandibularis/ gl.sublingualis giver værdifulde oplysninger om de enkelte kirtlers funktion og de enkelte sekreters sammensætning (sialokemi), men er teknisk mere krævende end måling af helspytsekretionen
• Strukturelle ændringer af de store spytkirtler undersøges objektivt ved hjælp af ultralydsscanning og sialografi mens CT-scanning og MR-scanning typisk anvendes ved hævelser og mistanke om neoplasier og  cyster
• Uanset hvad objektive undersøgelser viser, bør patienter, som klager over xerostomi, modtage vejledning og hjælp
• Blodprøver ved mistanke om bl.a. Sjøgrens sygdom eller anden systemisk autoimmun sygdom, og vitamin- og mineralmangeltilstande

Differentialdiagnoser

• Patienter der klager over xerostomi, skal gennemgå en objektiv undersøgelse af den ustimulerede og tyggestimulerede helspytsekretion. Symptomet er ikke altid ledsaget af objektiv nedsat spytsekretion 
• Oral candidose kan give symptomer som svie og brænden, dysgeusi (sur/metalagtig smag) og xerostomi. Ved succesfuld behandling forsvinder disse symptomer
• Oral lichen planus kan ud over svie og brænden være forbundet med xerostomi
• Virusinfektioner kan ligeledes give forbigående xerostomi

Behandling

Behandlingsmål

• Opnå subjektiv bedring og forebygge caries og udvikling af oral candidose samt fremme livskvaliteten

Generelt om behandlingen

• Tiltag for at fremme væskemængden i mundhulen ved stimulation af spytsekretionen og tiltag for at fremme befugtningen af mundslimhinden
• Tiltag for at forebygge caries og beskytte mundslimhinden

Håndtering i almen praksis

• Objektiv udredning med måling af helspytsekretionshastigheden er afgørende og foretages på specialafdeling

Råd til patienten

• Vigtigt at stimulere spytsekretionen og fugte mundslimhinden regelmæssigt med fx. vand og gå hyppigt og regelmæssigt til tandeftersyn og tandrensning

Medicinsk behandling

• Forsøgsvis pilocarpin øjendråber givet oralt 5-10 mg (3-5 dråber 2 %) x 2-3 
• Virkningsmekanisme²
  • Virker parasympatomimetisk ved ikke-selektiv stimulering af muskarine receptorer, men giver også en vis stimulering af betaadrenerge receptorer
• Effekt
  • Brugen er bedst dokumenteret ved Sjøgrens syndom og strålebehandlingsinduceret hyposalivation. Ofte ikke velegnet til behandling af medicin-induceret hyposalivation pga. interaktion
  • Flere velkontrollerede studier viser, at 5-10 mg pilokarpin 2-4 gange daglig kan lindre generne ved xerostomi og øge spytsekretionen³,⁴ 
  • Effekten varer kun nogle få timer, og det kan tage uger eller måneder, før maksimal effekt opnås⁵,⁶,⁷
• Bivirkninger 
  • Øget svedtendens og rødme i ansigtet er hyppig, men er oftest mild
• Forholdsregler 
  • Pilocarpin bør ikke gives til patienter med ukontrolleret astma samt patienter med glaukom og skal bruges med forsigtighed ved pulmonal eller kardiovaskulær sygdom. Ved meget sejt spyt og synkebesvær kan forsøges bromhexin (mukolytikum) 8-24 mg x 3 dagligt. Må ikke anvendes til patienter med mavesårshistorik

Generelle tiltag ved medicininduceret xerostomi og nedsat spytsekretion⁴

• Findes der alternativ medicinering, som giver den ønskede behandlingseffekt uden tilsvarende mundtørhedsproblem?
• Kan dosis reduceres, eller kan doseringsskemaet ændres, således at koncentrationen af medikamentet bliver lavere på den tid af døgnet, hvor mundtørhedsgenerne er mest udtalt?
• Ved polyfarmaci kan seponering af unødige medikamenter give bedring
• Prævalensen af xerostomi afhænger ikke kun af det enkelte medikaments potentiale for xerostomi, men er også stærkt positivt korreleret med det totale antal medikamenter, som patienten bruger⁸. Indtages mere end 3 præparater dagligt, er risikoen for xerostomi og hyposalivation væsentligt forøget

Anden behandling 

Ikke-medikamentelle tiltag

• Skift til fluortandpasta, som ikke skummer, fordi overfladeaktive stoffer (fx. natriumlaurylsulfat) kan ødelægge den beskyttende spytfilm i munden 
• Stimulering af spytsekretionen med sukkerfrie sugetabletter, pastiller eller tyggegummi. Spis sprøde vandholdige grøntsager. Rengør tænder, tunge og mundhule grundigt (tandbørste, interdentalbørster, evt. tandtråd efter råd fra tandlæge/tandplejer) 
• Renhold og brug af fluorid bør ske lige efter måltider 
• Undgå søde sager og sukker- syreholdig saft og drikke. Disse produkter kan forværre mundtørheds-fornemmelsen og øge risikoen for udvikling af caries og tanderosion 
• Drik rigeligt og ofte vand (små slurke i løbet af dagen). Ved natlige mundtørhedsgener anbefales at gurgle lidt vand rundt i munden, før det synkes. Mundgel, mundspray og vegetabilske olier til påsmøring er også velegnede om natten 
• Der er forskellige kommercielt tilgængelige præparater til lindring af xerostomi. De kan fås i sprayform som mundgel, mundskyllevæske eller som sugetabletter. Disse hjælper nogle, men vand eller vegetabilsk olie på sprayflaske giver ofte lige så god effekt 
• Plej tørre og sprukne læber med vaseline, læbepomade, -balsam eller -creme
• Tandproteser kræver grundig renholdelse. Løsner helproteser sig på grund af den nedsatte spytproduktion og ændringer i de klæbende proteiner, kan fæstemidler forbedre fæstet 
• Opsøg tandlæge for individualiseret vejledning om optimal tand- og mundpleje, herunder for vurdering af behov for ekstra fluoridbehandling 
• Ved hyposalivation/svær xerostomi vil spyterstatningsprodukter med høj viskositet (gel) typisk have god effekt både om natten og i dagtimerne, suppleret med spyterstatningsprodukt med lav viskositet (spray/mundskyl) i dagtimerne
• Ved let til moderat nedsat spytsekretion/moderat xerostomi vil fugtende spyterstatningsprodukter med lav viskositet (spray/mundskyl) være til gavn i dagtimerne, mens spyterstatningsprodukter med høj viskositet (gel) er velegnet til nattebrug eller i perioder med udtalt tørhed i dagtimerne
• Patienter med let grad af spytkirteldysfunktion/let xerostomi vil typisk ikke have gavn af spyterstatningsprodukter, men foretrække vand, eller alternativt vil stimulation af spytkirtlerne være sufficient

Mundtørhed ved terminal pleje

• Både medikamenter og sygdomme kan bidrage til udtalt xerostomi og hyposalivation hos terminalt syge patienter
• Generne lindres sædvanligvis ikke af intravenøs væsketerapi
• Slimhinde- og læbeudtørring kan modvirkes ved hyppig applikation af vand, vegetabilske olier, mundgel, mundspray og læbepomade/vaseline eller salve

Forebyggelse af caries

• Udtalt xerostomi kan være en indikator for mulig hurtig udvikling af caries
• Idet xerostomi ofte er forbundet med betydelig reduktion af den ustimulerede helspytsekretion, og sidstnævnte øger risikoen for udvikling af caries
• Det anbefales derfor at patienten opsøger tandlæge for råd om opretholdelse af optimal mundhygiejne og andre forebyggende tiltag mod caries
• Vigtigst er regelmæssig fluoridtilførsel. Anvendelse af tandpasta med højt fluoridindhold eller regelmæssig fluoridpensling hos tandlægen kan anbefales
• Læger med ansvar for disse patienter bør samarbejde med tandlæge/tandplejer med henblik på at få iværksat hensigtsmæssige mundhygiejne-/forebyggelsesprogrammer

Forebyggelse af xerostomi

• Medicin-induceret xerostomi bør altid overvejes som væsentlig bivirkning til visse typer medicin

Henvisning

• Udredning af vedvarende xerostomi og hyposalivation foregår på specialafdelinger på Tandlægeskolerne og Kæbekirurgiske Afdelinger på hospital

Opfølgning

• Det er afgørende at følge patienten ved hyppige, regelmæssige undersøgelser hos tandlæge eller tandplejer for at undgå destruktion af tænderne

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Forløbet afhænger helt af bagvedliggende årsag. Ved fx. Sjögrens Sygdom er forløbet progredierende med gradvis fald i spytsekretionen, mens medicin-induceret hyposalivation, eventuelt kan behandles med ændret medicinering, og evt. seponering af lægemidlet, hvorved problemet med xerostomi ophører

Komplikationer

• Nedsat spytsekretion medfører øget risiko for udvikling af sygdomme i mund og svælg
  • Caries
  • Oral candidose og sår i mundslimhinden, som kan forårsage betydeligt ubehag og smagsforstyrrelser
• Det er vigtigt, at patienten får råd og vejledning om aktuel egenomsorg
• Ofte er det hensigtsmæssigt, at læger og tandlæger samarbejder for at hjælpe patienten
• Udvalgte patientgrupper, som er i særlig risiko for eller som har fået betydelige tandproblemer som følge af hyposalivation pga. deres sygdom eller sygdomsbehandling, kan ansøge om økonomisk tilskud til almindelig forebyggende og behandlende tandpleje og særligt kostbare behandling i privat tandpraksis

Prognose

• Afhænger af, om baggrunden for xerostomi og den nedsatte spytsekretion kan ændres fx. ændret medicinering
• Der er lovende udvikling inden for behandlinger, som kan genetablere spytkirtelfunktion eller spytkirteldegeneration, fx som følge af Sjøgrens sygdom og stråleterapi

Baggrundsoplysninger

Definition

• Xerostomi er den subjektive følelse af at være tør i munden, mens hyposalivatio indebærer en målbar reduktion af spytproduktionen. Ofte, men ikke altid, er der sammenfald af de to tilstande^8,9
• Xerostomi skyldes hyposalivation eller kvalitative spytforandringer
• Spyttet er af afgørende betydning for oral sundhed og velvære og for den generelle livskvalitet

Nogle af spyttets funktioner²

• Beskytter mundslimhinde og tænder mod mekaniske og kemiske påvirkninger og mod infektion
• Virker antimikrobielt, bl.a. via enzymer, immunglobulin A, laktoperoksidase og histatiner
• Modvirker caries ved at opløse og fjerne madrester, bufre syre i fødevarer og i plak og ved at øge remineralisering i begyndende carieslæsioner
• Befugter konstant mundslimhinden og tænderne og fremmer derved tygning, synkning og tale. Også vigtig for smagssansen og smagsoplevelsen
• Tjener som bærer af næringsstoffer og fordøjelsesenzymer

Forekomst

• Xerostomi er et udbredt symptom, især blandt kvinder og i den ældre del af befolkningen, hvilket kan tilskrives en øget medicinindtagelse blandt kvinder og personer over 65 år. Prævalensen varierer betydeligt (fra 11-72 %) afhængig af, hvilken population der undersøges, og måden der spørges på^10 ,11.
  • I en svensk spørgeundersøgelse⁸ angav 21 % mænd og 27 % kvinder, at de ofte følte sig tørre i munden
  • Prævalensen varierede fra 10 % hos ikke-medicinerede 30-årige mænd til 44 % hos medicinerede 60-årige kvinder

Ætiologi og patogenese

Normal spytproduktion^9,2

• Normalt udskilles 0,5-1,0 liter saliva i døgnet. Glandulae (gll.) submandibulares bidrager med 60 % af den totale salivaproduktion i hvile, mens gll. parotideae og gll. sublinguales bidrager med henholdsvis 30 % og 5 %. Til gengæld producerer gll. parotidae mest i forbindelse med måltider
• Den normale hvilespytsekretionshastighed er ca. 0,3 ml/min om dagen, og om natten under 0,1 ml/min 
• Generelt vil stimulation af det parasympatiske nervesystem (kolinerg stimulation) udløse produktion af spyt med højt vand- og amylaseindhold, men begrænset indhold af glykoproteiner, hvorimod sympatisk stimulation (adrenerg) fører til produktion af et mere sparsomt og viskøst spyt med højt indhold af proteiner og glykoproteiner
• Xerostomi opstår sædvanligvis, når den ustimulerede helspytsekretionshastighed er reduceret med omkring 50 % , men kan også ses ved normal spytsekretion og kan skyldes ændringer i spyttets mucinsammensætning

Ætiologi

• Iatrogene
  • Bivirkninger ved lægemiddelindtagelse - er den hyppigste årsag^10,11
  • Stråleterapi i hoved-halsregion¹²
  • Følgevirkninger af anden cancerterapi
  • Skader ved kirurgiske indgreb
• Sygdomme^13,3
  • Spytkirtelsygdomme
  • Autoimmune sygdomme (fx Sjøgrens sygdom)⁵
  • Neurologiske sygdomme
  • Infektioner (fx HIV, hepatitis C, HTLV-1)
  • Dehydrering
  • Diabetes (især ved ringe metabolisk kontrol)
  • Psykiske lidelser og adfærdsforstyrrelser (fx depression, angst)

Medicininduceret xerostomi og nedsat spytsekretion

• Xerostomi er en af de hyppigste og medikamentelle bivirkninger^8,10,11
• Det skønnes, at xerostomi en potentiel bivirkning af mere end 1500 medikamenter og polyfarmaci^11,13
• Inden for samme terapeutiske kategorier fx antihypertensiva og antidepressiva, kan der være stor variation i enkeltpræparaters tilbøjelighed til at forårsage xerostomi 
• Både når det gælder enkeltpræparater og enkeltindivider er xerostomi en mulig medikamentel bivirkning, men ikke en som altid forekommer

Disponerende faktorer

Medikamenter

• Antihypertensiva, diuretika, antihistaminer, antiastmatika, rhinologika, psykofarmaka, antikolinergika/spasmolytika, opioider, cytostatika m.fl.

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om mundtørhed
• Mundtørhed, Tandlægeforeningen

Link til vejledning 

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Tegning mundhule