Bihulebetændelse, kronisk

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen kronisk rhinosinuitis (CRS) med og uden polypper kræver i henhold til European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020
  (EPOS) tilstedeværelse af 2 eller flere af følgende symptomer i mindst 3 måneder¹
  1. Tilstoppet næse
  2. Sekretion af slim fra næsen
  3. Svækket/nedsat eller forsvundet lugtesans
  4. Trykken omkring pande, næse eller øjnene
• Mindst 1 af symptomerne skal være enten sekretion af slim fra næsen eller tilstoppet næse
• Ved kronisk rhinosinuitis med polypper skal polypperne kunne ses i næsekaviteten med endoskop

Sygehistorie

• Anamnese med symptomer på kronisk rhinosinuitis, evt. med periodevis forværring
• Kronisk hoste
• Forværring af eksisterende astma
• Andre symptomer på rhinosinuitis; fornemmelse af tryk og smerter over bihulerne, sekretion fra næsen, nedsat lugtesans og nasalstenose
• Almene symptomer som træthed og dårlig søvn kan også være til stede

Kliniske fund

• Mukøst sekret i en eller begge næsekaviteter
• Perkussionsømhed eller palpationsømhed over en eller flere bihuler
• Evt. septumdeviation
• Evt. nasalpolypper (ofte er endoskop nødvendig for at visualisere polypper i næsekaviteten)
• Nedsat lugtesans

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Evt. CRP og L+D
• Undersøgelse for astma
• Undersøgelse for allergi

Andre undersøgelser hos specialist

Ved nasal polypose anbefaler guidelines at der foretages biopsi (ØNH-læge)

• CT-skanning af næse og bihuler
  • Kan påvise tumores, slimhindehævelse, polypper og væske i bihulerne
  • Kortlægger drænageforholdene fra bihuler
  • Giver god fremstilling af næse og bihulernes anatomi, til brug ved evt. operation
  • Er indiceret, når medicinsk behandling ikke giver den ønskede effekt, og når der opstår komplikationer, samt ved mistanke om malignitet

Differentialdiagnoser

• Migræne 
  • Recidiverende migræne med smerter lokaliseret over bihulerne forekommer²
• Høfeber 
• Kræft i næse, bihuler eller rhinopharynx (obs. eksposition for træstøv)
• Sinonasalt papillom (Invert papillom)³
• Tandinfektioner udgået fra molarer eller implantater i overmunden
• Choanal polyp
• Fremmedlegemer i næse og bihuler (f.eks. i kæbehuler efter tandbehandling i overmunden)
• Meningo/encephalocele (kan ligne almindelige polypper)

Behandling 

Behandlingsmål

Bedre drænagen og sanere infektionen.

Generelt om behandlingen

• Bedring af afløbsforhold fra næse og bihuler. Behandlingen kan være medicinsk og/eller kirurgisk. For kronisk rhinosinuitis både uden og med nasal polypose er førstevalgsbehandlingen lokale steroider som næsespray og daglig saltvandsskylning af næsen. Antibiotika anbefales ikke. Systemisk behandling med binyrebarkhormon kan anvendes, når patienten har kronisk rhinosinuitis med polypper, eller der er en allergisk komponent i patientens tilstand. Endelig kan operation af næse og bihuler anvendes - også kaldet FESS (functional endoscopic sinus surgery)¹

Håndtering i almen praksis eller ØNH læge praksis

• Hjælp til rygestop
• Følges ofte i ØNH lægepraksis pga. behov for endoskopisk undersøgelse ved kontrolbesøg

Råd til patienten

• Reducere/seponere rygning
• Saltvandsskylning af næsen (fysiologisk saltvand) med skylleflaske eller "næsehorn"¹
• Kortvarigt (max 7 dage) brug af slimhinde-detumeserende næsedråber eller -spray ved behov for kortvarig lindring
• Ved allergi, undgå om muligt, eksponering for allergenet

Medicinsk behandling

• Lokale steroider i næsen som dråber eller i spray kan for de fleste patienter reducere symptomerne, behandlingstid mindst 2 måneder
• Daglig skylning med fysiologisk saltvand anbefales¹
• Systemisk binyrebarkhormon ved manglende effekt af lokalbehandling (specialistopgave)
• Langvarig peroral antibiotika er forsøgt, men effekten er usikker (specialistopgave)
• Biologisk behandling foregår i hospitalsregi til svære tilfælde af CRS med næsepolypper, og ved mange symptomer trods tidligere operation

Kirurgisk behandling

Ved utilstrækkelig effekt af medicinsk behandling kan kirurgi komme på tale. Man anvender primært FESS. Operationen foregår i generel anæstesi, og ved hjælp af endoskopisk udstyr foretages operationen af en eller begge sider via næseborene. Man åbner ind til relevante bihuler og fjerner polypper og noget af slimhinden. Ofte vil man foretage samtidig septum plastik. Operation vil oftest være vejledt af CT-skanning (CAS-FESS). (Video).

Komplikationer til FESS operation:

• Blødning
• Infektion
• Gennembrud til nærliggende strukturer (øjenhule, kar, tåreveje, lægekage af cerebrospinal væske)

Ved mindre komplicerede tilfælde kan også ballonudvidelse af bihulernes ostier komme på tale. Operationen har til hensigt at udvide afløbet fra f.eks. pandehuler - og derved bedre tilstanden. Ballondilatation kan eventuelt foretages i lokalbedøvelse (video).

Forebyggende behandling

• Rygestop
• Skylning med fysiologisk saltvand
• Nasalsteroid

Henvisning

• Nyopdaget kronisk rhinosinuitis skal henvises til ØNH-specialist

Opfølgning

• Varierende behov for opfølgning med endoskopi

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• CRS uden næsepolypper forløber ofte udramatisk, men med ikke ubetydelige gener i dagligdagen 
• CRS med næsepolypper har et meget varieret forløb, fra lette tilfælde med spontan remission til svære kirurgikrævende tilfælde 

Komplikationer

• De fleste patienter med CRS med polypper har comorbiditet både svt. øvre og nedre luftveje. Af størst betydning er astma, allergisk rhinosnuitis og refluxsygdom. Intraorbital og intracraniel spredning er i dag en sjældenhed

Prognose

• CRS kan med vedholdende medicinsk behandling oftest holdes på et niveau med begrænsede gener. CRS vil ud over medicinsk behandling i nogle tilfælde kræve større eller mindre kirurgisk intervention, specielt CRS med næsepolypper  

Baggrundsoplysninger^4,5 

Definition

• Rhinosinuitis er inflammation i næse og bihulernes slimhinde og kan omfatte en eller flere af de paranasale sinus. Ved en varighed over 3 måneder defineres inflammationen som værende kronisk. Kronisk rhinosinuitis kan være med eller uden polypper i næse og bihuler¹

Forekomst

• Prævalensen af kronisk rhinosinuitis med polypper er ca 4 % i Danmark. Kronisk rhinosinuitis uden polypper er hyppigere

Ætiologi og patogenese

• Akut rhinosinuitis skyldes som regel en viral øvre luftvejsinfektion, som kan kompliceres af nedsat drænage og ventilation - og derved bakterievækst i bihuler
• Gentagne akutte tilfælde af rhinosinuitis, kombineret med dårlige drænage- og ventilationsforhold fra bihulerne, kan resultere i kronisk rhinosinuitis
• Symptomerne fra øvrige luftveje ved kronisk rhinosinuitis kan skyldes sekretion fra bihulerne til svælget, larynx, trachea og bronkier

Disponerende faktorer

• Allergi
• Dårlige afløbs- og ventilationsforhold fra bihuler
• Septumdeviation (udtalte tilfælde)
• Slimhindepolypper
• Diffus slimhindehypertrofi

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Kronisk bihulebetændelse

Link til vejledninger

• National behandlingsvejledning fra specialeselskab: Kronisk rhinosinuitis med og uden nasal polypose
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

• Antibiotika til luftvejsinfektion | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)

Illustrationer

Billeder

• Tætte maxillar og frontalsinus, sinuitis, CT
• Frontal-sinuitis og næsepolypper
• Normale pandehuler, CT
• Maxillar og pandehuler, CT
• Maxillarsinus, axial, CT
• Ethmoidal- og sphenoidalsinus, axial, CT

Plancher eller tegninger

• Bihuler, maxillar/frontal, tegning
• Næse, længdesnit med frontal og ethmoidalsinus