Børn med slugt fremmedlegeme

Basisoplysninger

Langt de hyppigste patienter med slugte fremmedlegemer er børn eller patienter med psykiske lidelser. Prognosen er oftest god efter behandling. Med undtagelser vil de fleste former for fremmedlegemer kvitteres af sig selv. Mindre end 1 procent af børn med slugt fremmedlegeme kræver operation men flere børn kræver endoskopisk behandling. Behandlingstiltag afhænger af type slugt fremmedlegeme.

Definition

• Et slugt fremmedlegeme hos børn (og voksne) er et potentielt alvorligt problem, som er hyppigst forekommende hos børn fra seks måneder til seks år¹
• Knapbatterier skal fjernes akut pga. knapbatteriets ætsende effekt (ingen modpoler med kontakt til slimhinde). Dette gælder også magnetisk legetøj (mere end et batteri pga. tarmskade)

Forekomst

• Alvorlig morbiditet forekommer hos færre end én procent af alle patienter
• I USA regner man med, at 1500 dødsfald per år skyldes synkning af fremmedlegeme
• Småbørn udgør ca. 80 % af tilfældene
• Børn bør altid undersøges ved mistanke om, at de har slugt et fremmedlegeme²
• Uopdaget
  • Det er estimeret, at 40 % af episoder med slugte fremmedlegemer blandt børn sker, uden at nogen opdager det, og i mange tilfælde udvikler barnet ikke symptomer
• Asymptomatisk
  • 50 % af børn med bekræftet slugt fremmedlegeme er asymptomatiske

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Førstehjælp

Sygehistorie 

• Hvornår skete det?
• Ved du, hvad barnet har slugt?
  • Stump genstand?
  • Spids genstand?
  • Lang genstand?
  • Mønt?
  • Knapbatteri?
• Har barnet haft symptomer efter hændelsen?
• Hvis ja, hvilke symptomer?
  • Smerter?
  • Kvalme, opkastninger?
  • Åndedrætsbesvær?
  • Feber?

Vurdering

• Barnet bør i de fleste tilfælde vurderes af læge
• Børn skal altid henvises til sygehus, hvis de:
  • Har slugt et batteri eller mekanisk legetøj
  • Har symptomer på at et fremmedlegeme ikke har passeret spiserøret
  • Har slugt et stort objekt
  • Får ondt i maven eller på anden måde er påvirket efter hændelsen. Hellere henvise et barn for meget end et barn for lidt
• Normalt vil et fremmedlegeme passere gennem fordøjelseskanalen uden at skabe problemer. Nogle fremmedlegemer kan dog blive hængende fast i spiserøret
• Hvis et fremmedlegeme sidder fast i spiserøret, kan det være nødvendigt at fjerne det, særligt hvis det:
  • Er en spids genstand - skal fjernes hurtigt (inden for timer), før det skader spiserøret eller slimhinden i spiserøret
  • Er et lille "knap-lignende" batteri som f.eks. findes i en lommeregner eller høreapparat. De kan hurtigt forårsage lokale vævsskader og skal fjernes snarest
  • Mønter - eftersom 25-30 % af slugte mønter, der befinder sig i spiserøret, vil passere spontant uden komplikationer. Det kan være rimeligt at observere disse patienter i op til 24 timer - særligt hos ældre børn og dem med distalt lokaliserede mønter
• Hvis et slugt fremmedlegeme blokerer luftvejene:
  • Brug Heimlichs manøvre til at forsøge at fjerne objektet, hvis patienten har åndedrætsbesvær
  • Tilkald akutmedicinsk hjælp, ring 112

Tiltag

Mistænkt indtagelse af røntgentæt fremmedlegeme

Der foreligger ikke ensartede retningslinjer for håndtering af indtagne fremmedlegemer i Danmark, men der foreligger en udmærket statusartikel fra 2013 om præsentation, diagnose og håndtering af fremmedlegemer.

De nedenfor anførte principper er i overensstemmelse med de generelle retningslinjer, der følges herhjemme:

• Tag røntgen (undgå så vidt muligt CT skanning hos børn)
• Genstanden er i spiserøret
  • Endoskopisk fjernelse - evt. observer i 24 timer
  • Knap-batterier fjernes straks - esophagus/ventrikel. Er batteriet passeret til tynd- og tyktarm lades det passere
• Genstanden er distalt for spiserøret
  • Symptomatisk
    • Fjern fremmedlegemet
  • Asymptomatisk
    • Lille, stumpt objekt
      • Magnetisk legetøj fjernes altid på grund af risikoen for perforation - med mindre man er sikker på, at kun et element er indtaget
      • Fjernes, hvis det ikke har passeret pylorus i løbet af 3-4 uger (48 timer for knapbatteri)
      • Fjernes, hvis genstanden ikke har flyttet sig i en uge, når genstanden er forbi mavesækken
      • Der er i litteraturen ikke enighed om håndteringen af knapbatterier
    • Stort objekt
      • ≥ 2 cm hos børn yngre end 1 år
      • ≥ 3 cm hos børn ældre end 1 år
      • Forbi duodenalslyngen
        • Ugentlige røntgenbilleder (hver 3-4 dag for knapbatteri). Tjek afføring
        • Fjernes, hvis genstanden ikke har forflyttet sig i løbet af en uge
      • Før duodenalslyngen
        • Fjernes endoskopisk
    • Skarpt objekt
      • Forbi duodenalslyngen
        • Røntgenbilleder hver 3. dag, nogle anbefaler daglig kontrol. Tjek afføring
      • Før duodenalslyngen
        • Fjernes endoskopisk

Mistænkt indtag af ikke-røntgentæt fremmedlegeme 

• Mistænkt lokalisering i spiserøret
  • Udfør laryngoskopi, endoskopi eller kontrastrøntgen af spiserøret
    • Ved positiv undersøgelse fjernes fremmedlegemet, ved fødeemner og fravær af patologi nedadtil i spiserøret kan emnet skubbes ned i mavesækken
• Ikke mistanke om lokalisering i spiserøret
  • Lille, stumpt objekt
    • Lav risiko - forældrene bør følge med i, om der tilkommer symptomer
  • Stort eller skarpt objekt
    • Høj risiko - observer for symptomer. Tjek afføring
    • Overvej kontrastrøntgen, hvis genstanden ikke er blevet observeret i afføringen i løbet af 2 uger

Diagnose

Kliniske tegn

• Objekter som har passeret spiserøret:
  • Giver ofte ikke symptomer med mindre der foreligger komplikation som perforation eller obstruktion af tarm
• Patienter med objekter i spiserøret
  • Kan være asymptomatiske eller de kan give symptomer, som varierer fra opkastninger, konstant hvæsen til generel irritabilitet, uro og adfærdsforstyrrelser
• Fremmedlegemer som bliver siddende fast i spiserøret over længere tid
  • Kan give mistrivsel og gentagne aspirationspneumonier
• Perforation af spiserøret
  • Giver feber, synkesmerter, hævelse på halsen, krepitationer og pneumomediastinum
• Perforation af mavesæk eller tarm
  • Giver feber, mavesmerter og ømhed
• Tarmobstruktion af fremmedlegeme
  • Giver ileussymptomer med abdominal distension, smerte og ømhed
  • Hyppige lokalisationer for obstruktion forårsaget af et slugt fremmedlegeme er i det cricopharyngeale område, midterste tredjedel af spiserøret, nedre lukkemuskel i spiserøret, pylorus og ileocøkal-klappen

Genstande som har passeret spiserøret

• De fleste skarpe objekter vil passere videre uden komplikationer, selv om risikoen for komplikation er øget
  • Før man havde tilgang til endoskopi, passerede næsten alle stumpe objekter uden intervention, og kun ca. 1 % krævede kirurgisk indgreb
  • I dag behandles 10-20 % af de børn, som har slugt et fremmedlegeme, med endoskopi
• Potentielle komplikationer
  • Er tarmobstruktion, tarmperforation og erosion af naboorganer
  • Patienten kan få mavesmerter og ømhed, kvalme, opkastninger, feber, frisk rødt blod i afføringen eller melæna
  • Røntgen kan vise fri luft eller dilateret tarm

Påvisning af fremmedlegeme

Røntgen

• Oversigtsrøntgen
  • Er som regel den første undersøgelse
  • Alle patienter, som mistænkes for at have slugt et fremmedlegeme, bør have taget røntgenbillede i to plan af hals, bryst og øvre abdomen
  • Fremmedlegemer af træ, plastik, glas samt fiske- og kyllingeben ses ikke på røntgenbilleder
• Kontrastrøntgen/endoskopi?
  • Kontrastrøntgen anvendes ikke i samme omfang som tidligere, da endoskopi sædvanligvis vil være førstevalgsundersøgelsen
  • Endoskopi har ydermere den fordel, at fremmedlegemet oftest kan fjernes ved undersøgelsen
• CT, ultralyd og MR
  • Er også blevet brugt til at påvise røntgen-gennemsigtige objekter
  • Især CT scanning anvendes mere i dag
  • CT er den bedste undersøgelse ved Body packers

Behandling

Der er angivet en behandlingsalgoritme i et nyere internationalt review³

Objekter i spiserøret

• Endoskopisk fjernelse anbefales i langt de fleste tilfælde, omend der er en mindre risiko for perforation ved endoskopi
• Et barn med mistænkt fremmedlegeme i spiserøret, men negativ røntgen, anbefales henvist til pædiatrisk endoskopi, hvis tilgængelig
• Hvis endoskopi ikke er tilgængelig, bør man overveje at foretage kontrastrøntgen efter at have konfereret med en kirurg
• Skarpt, røntgen-gennemsigtigt objekt
  • Patienter, som har slugt et skarpt, røntgen-gennemsigtigt objekt (f.eks. fiskeben) bør få udført direkte laryngoskopi, men endoskopi bør gøres, hvis laryngoskopien er negativ, og symptomerne varer ved
• Knapbatterier og skarpe objekter, som befinder sig i spiserøret
  • Kræver umiddelbar endoskopisk fjernelse
• Stumpe objekter
  • Magnetisk legetøj fjernes altid, når der er mere end et element
  • De fleste stumpe objekter i spiserøret kan observeres i op til 24 timer
  • Hvis objektet ikke passerer ned i mavesækken, bør det fjernes endoskopisk. Fødeemner kan evt. skubbes ned i mavesækken, hvis der ikke er patologi nedadtil i spiserøret
• Varighed over 24 timer
  • Objekter, som har været i spiserøret længere end 24 timer eller af ukendt varighed, bør fjernes endoskopisk
  • Hvis objektet har været i spiserøret længere end to uger, er der en betydelig risiko for erosion af tilgrænsende strukturer. Kirurg bør konsulteres, før der gøres forsøg på at fjerne fremmedlegemet
• Mønter
  • Er et af de almindeligste objekter, som børn sluger
  • Endoskopi er den anbefalede metode til at fjerne mønten, eller til at skubbe mønten ned i mavesækken

Objekter distalt for øsofagus

• Selvom 90 % af fremmedlegemerne, som har passeret spiserøret, vil passere spontant, anbefaler et ekspertpanel i USA, at skarpe objekter fjernes endoskopisk, før de har passeret forbi duodenal-slyngen, fordi de kan forårsage komplikationer og kræve kirurgisk fjernelse
• Skarpe objekter, som ikke lader sig fjerne endoskopisk
  • Bør følges med daglig røntgen. Kirurgi bør vurderes, hvis genstanden ikke har flyttet på sig i løbet af tre dage
• Store objekter, som ikke har passeret duodenal-slyngen
  • Bør fjernes med endoskop på grund af øget risiko for obstruktion og komplikationer
  • Nogle eksperter anbefaler kirurgisk fjernelse hos børn under 1 år, når diameteren er over 2 cm eller længden over 3 cm
  • Hos børn 1 år eller ældre kan objekter længere end 3-5 cm have problemer med at passere. Der bør konfereres med ekspertise vedrørende evt. endoskopisk fjernelse
• Små, stumpe objekter og asymptomatiske objekter uden for rækkevidde af endoskop
  • Magnetisk legetøj bør altid fjernes, når der er mistanke om mere end et element
  • Bør observeres
  • De fleste objekter vil passere i løbet af 4-6 dage. Nogle gange kan det dog tage op til 4 uger
  • Radiotætte objekter bør følges med ugentlige røntgenbilleder. Forældrene bør instrueres i at følge med, om objektet passerer ud med afføringen
• Andre indikationer for intervention
  • Ethvert fremmedlegeme, som ikke har passeret mavesækken i løbet af 3-4 uger, bør fjernes endoskopisk
  • Stumpe objekter distalt for mavesækken, som forbliver på samme lokalisation i mere end én uge, bør vurderes mhp. operation
  • Ethvert fremmedlegeme, som forårsager feber, opkastninger, mavesmerter eller betydelige symptomer, bør vurderes for umiddelbar fjernelse
• Knapbatterier
  • Tidlig intervention er nødvendig hos patienter, som har slugt et knap- eller skivebatteri på grund af risikoen for strøm-forbrænding og direkte ætsende effekt
  • Forbrændinger kan opstå så tidligt som fire timer efter indtag
  • Knapbatterier, som bliver i mavesækken i mere end 48 timer eller som har større diameter end 2 cm, bør fjernes endoskopisk
  • Når batteriet er forbi duodenalslyngen, vil 85 % af batterierne passere i løbet af mindre end 72 timer
  • Knapbatterier i ventriklen anbefales fjernet endoskopisk, men kan dog følges i 2 uger

Efterkontrol?

• Det anslås, at to tredjedele af forældrene mislykkes med at påvise genstanden i afføringen, når den passerer
• Derfor er der nogle eksperter, som anbefaler kontrastrøntgen, hvis en røntgen-gennemsigtig genstand ikke er set i afføringen to uger efter indtagelsen
• Dog er kontrastundersøgelse unødvendig hos et asymptomatisk barn, som har slugt en lavrisiko røntgen-gennemsigtig genstand

Komplikationer

• Fremmedlegemer i spiserøret
  • Kan skade spiserøret og på sigt medfører strikturer
  • Objekter kan erodere slimhinden således, at der dannes en trakeoøsofageal fistel
  • Hvis objektet eroderer ind i aorta, kan styrtblødning og død indtræde
  • Skarpe objekter kan trænge gennem spiserørets væg, så der opstår mediastinitis

Patientinformation

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• Synkning af fremmedlegeme