Nekrotiserende ekstern otit

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Tilstanden bør mistænkes hos immunsvækkede personer, specielt diabetespatienter
• Sygehistorie og fund fører til mistanke om diagnosen
  • Specielt ekstern otitis, som ikke bedres af standardbehandling med oprensning og topisk antibiotika
• CT af os temporale (tindingebenet)  

Sygehistorie

• Starter som behandlingsresistent ekstern otitis
• Ubehag og kraftige øresmerter er almindeligt, ofte værst om natten
• Patienter med osteitis i basis cranii kan i svære tilfælde have ekstra-aurikulære manifestationer som cervikal lymfadenopati, trismus pga. irritation af m. pterygoideus eller irritation af m. masseter
• Hvis infektionen spreder sig i tindingebenet, kan den brede sig videre ind i kraniet og forårsage hjernenerve-lammelser
  • På grund af sit anatomiske forløb i tindingebenet, er n. facialis ofte den første hjernenerve, som skades

Kliniske fund

• Betændelsesforandringer i øregangen og almene symptomer, specielt otalgi
  • Et af kendetegnene på denne spredning er fundet af sårdannelse med granulationsvæv i bruskknogle-overgangen i ydre øregang

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Hb, CRP, L+D, glukose, kreatinin
• Dyrkning af øresekret

Andre undersøgelser hos specialist

• Biopsi af granulationsvæv for at udelukke karcinom, foretages af øre-næse-halslægen

Billeddiagnostik

• Billeddiagnostik er nødvendig for at kortlægge udbredelsen af infektionen i ossøse strukturer
• CT- og MR-scanning anvendes og kan suppleres med knoglescintigrafi

Differentialdiagnoser

• Otitis externa
• Karcinom i øregangen 

Behandling

Behandlingsmål

• Helbredelse af infektionen og heling af skader

Generelt om behandlingen

• Hovedansvarlig for behandlingen er øre-næse-halsafdelingen
• Behandlingen af nekrotiserende ekstern otitis indebærer:
  • Behandling af grundsygdom (hvis muligt)
  • Lokalbehandling med oprensning og evt. debridement af nekrotisk væv 
  • Langtidsbehandling med systemisk antibiotika
  • Kirurgi i udvalgte tilfælde

Håndtering i almen praksis

• Behandles i speciallægepraksis og på øre-næse-halsafdeling

Råd til patienten

• Vær tålmodig, da forløbet kan være langstrakt
• Tag den eventuelle grundsygdom alvorligt
• Undgå at rense øregangen med vatpinde o.lign.

Medicinsk behandling

• Streng kontrol af diabetes er afgørende, selv om det kan være vanskeligt i den akutte fase
• Andre grundsygdomme skal behandles

Lokalbehandling

• Grundig oprensning, debridement og rengøring af øregangen
• Lokal brug af antibiotika
• Nekrotisk væv bør fjernes
• Initialt kan det være nødvendigt at anvende antibiotika-imprægnerede mecher
• Et antibiotikum, som virker mod Pseudomonas Aeruginosa (fx ciprofloxacin), bør bruges initialt, evt. skift efter resistensbestemmelse

Systemisk behandling

• Eftersom infektionen involverer knogle, er hovedbehandlingen langtidsbehandling med systemisk antibiotika
• Antibiotika, som virker mod Pseudomonas Aeruginosa 
  • Ideelt set, i henhold til resistensmønster
  • Aktuelle præparatgrupper er quinoloner, aminoglykosider, penicilliner, cefalosporiner
  • Kombinationsbehandling med to antibiotika kan være nødvendig
• Det kan være vanskeligt at verificere effekten af behandlingen. Det kan derfor være problematisk at fastslå, hvornår behandlingen kan standses
• Behandlingen bør pågå i mindst 4 uger, men varigheden skal individualiseres baseret på symptomer og objektive fund, CRP og billeddiagnostik
• Hyperbar oxygenbehandling kan overvejes som supplement til ovenstående

Kirurgi

• Kan være nødvendigt for at sanere infektionen
• Nekrose og abscesser kan behandles kirurgisk, men yderligere indgreb kan virke mod sin hensigt ved at eksponere frisk knogle for infektion

Forebyggende behandling

• Patienter, som er disponerede for nekrotiserende ekstern otitis, bør advares mod at manipulere øregangen med instrumenter, som kan danne indgangsport for bakterier og svampe
• Også sundhedspersonale bør være forsigtig med instrumentering i øregangen

Henvisning

• Henvis patienter med behandlingsresistent ekstern otitis til praktiserende øre-næse-halslæge, specielt svækkede, ældre patienter og diabetespatienter
• Henvisning ved tiltagende ubehag og smerter på trods af adækvat behandling

Opfølgning

• Følges ved praktiserende speciallæge til fuld opheling og symptomfrihed

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Mortaliteten er aktuelt under 5 %

Komplikationer

• Spredning af infektion til tindingeben, basis cranii, intrakranielt, facialisparese

Prognose

• Hjernenerveinvolvering (fx facialisparese) indikerer en dårlig prognose
• Død skyldes almindeligvis intrakranielle komplikationer som sinus sigmoideus-trombose, men kan også skyldes behandlingskomplikationer som knoglemarvsdepression induceret af langtidsbehandling med antibiotika
• Prognosen påvirkes også af grundmorbus

Baggrundsoplysninger^1,2,3,4 

Definition

• Nekrotiserende ekstern otitis er en infektion, der starter i øregangen som ekstern otitis og spreder sig til omgivende strukturer i tindingebenet og basis cranii
• Osteitis i tindingebenet og tilgrænsende knogler i basis cranii kan være livstruende, men med korrekt, rettidig behandling er prognosen bedre
• Tilstanden opfattes som en komplikation til ekstern otitis
• Den forekommer først og fremmest hos ældre personer med diabetes og/eller svækket immunapparat

Forekomst

• Nekrotiserende ekstern otitis er en sjælden komplikation til ekstern otitis
• Incidens 5 tilfælde/1 mio pr år

Ætiologi og patogenese

• Forudgås af ekstern otitis i længere tid
• Osteitis i basis cranii følger undertiden efter en ekstern otitis, men tilstanden kan også være komplikation til mellemørebetændelse
• Infektionen kan sprede sig til brusk og knogle i øregangen
  • Et af kendetegnene på spredning er fund af granulationsvæv i brusk/knogle-overgangen i øregangen
  • Involvering af strukturer ud over bløddele i øregangen forekommer kun ved nekrotiserende ekstern otitis
  • Pseudomonas aeruginosa er den hyppigste patogene bakterie. Kan også skyldes Aspergillus og andre svampe
• Diabetes er ofte en vigtig kofaktor
  • Diabetes forårsager nedsat mikrovaskulær cirkulation, og denne tilstand kan kompliceres af pseudomonas vaskulitis
  • Diabetes medfører også svækket granulocytfunktion og højere pH i cerumen i øregangen
  • Disse faktorer, sammen med P. aeruginosa's bedre betingelser ved høj pH, svækker yderligere kroppens modstandskraft mod infektion

Disponerende faktorer

• Langvarig ekstern otitis
• Immunsvækkelse
  • Kan forekomme hos immunkompetente personer. Men udvikles typisk hos personer med diabetes mellitus eller en anden tilstand, som svækker immunapparatet som AIDS, malignitet eller som følge af kemoterapi

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes der af skriftlig patientinformation?

• Nekrotiserende ekstern otitis

Link til vejledninger

• National behandlingsvejledning fra specialeselskab

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Øre, oversigtstegning