Hofteledsluksation

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Klinisk mistanke, som evt. bekræftes med røntgen

Sygehistorie

• Oftest opstår hofteluksation som følge af en alvorlig trafikulykke

• Patienten har stærke smerter i hoften og låret. Kan også klage over smerter i knæ, læggen eller endog ryggen

• Patienten er ude af stand til at gå eller bevæge i hofteleddet

• Følelsesløshed og prikken i benet kan tyde på neurovaskulær skade

Idrætsskade

• Mest typisk opstår skaden når en idrætsudøver løber og lander på fødderne eller bøjede knæ, og rammer jorden med hoften bøjet, adduceret og indadroteret

• Denne type skade er hyppig i kontaktidræt, hvor spillerne tackles med høj hastighed og lander uden kontrol med andre spillere oven på sig (fx fodbold)

• En anden skadesmekanisme ses, når en idrætsudøver lander i spagat med hoften bøjet, abduceret og udadroteret

• Denne type skade er hyppigere i idræt, som indebærer spring (fx basketball)

Kliniske fund

• Bagre dislokation

  • Låret er almindeligvis flekteret, indadroteret og adduceret

  • Ekstremiteten virker forkortet

• Forreste dislokation

  • Låret er normalt abduceret og udadroteret, evt. kan det være ekstenderet og udadroteret

• Neurovaskulær status

  • Nøje vurdering af sensoriske og motoriske funktioner til n. femoralis, n. tibialis posterior og n. peroneus er vigtig både før og efter reposition

    • Test kraft og sensibilitet

  • Ved bagre dislokation er ischiasnerven ofte skadet: typisk fund vil være nedsat evne til aktivt at ekstendere over fodled eller første tås grundled

  • Undersøgelse for puls i a. poplitea, a. dorsalis pedis/a. tibialis post. giver information om den vaskulære status

• Andre skader

  • Eftersom skaden ofte skyldes et voldsomt traume, kan der foreligge andre skader bl.a. i knæet

  • Grundig knæledsstatus hører også med

  • Hos patienter med svære traumer (Injury Severity Score >9) forekom traumatisk hofteluksation hos 0,8 % af patienterne og ramte primært yngre mænd. De hyppigste skadesmekanismer var bil- og motorcykelulykker. Næsten halvdelen af patienterne havde samtidig acetabulumfraktur, og der var desuden øget forekomst af bækken-, femur- og knæskader samt læsion af n. ischiadicus. Aortaskader var sjældne, men hyppigere end hos øvrige traumepatienter¹

Supplerende undersøgelser

• Afhængig af traumemekanisme

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Objektiv undersøgelse

Andre undersøgelser hos specialist

• Røntgen  

  • Kan evt. tages forud for reposition ved klinisk tvivl om diagnose

  • Skal tages efter reposition for at dokumentere, at hofteled er på plads og for at se ledsagende ossøse skader

  • Billeder tages i flere projektioner

  • Lokaliser femurhovedet i forhold til acetabulum

• CT

  • Er nødvendig efter reposition for at sikre at resultatet er optimalt, samt for at udelukke fraktur eller løse ledfragmenter²

  • MR-skanning er bedre end CT-skanning til at påvise strukturelle skader hos børn og unge med traumatisk hofteluksation. De særlige skader, som kun kunne identificeres ved MR-skanning, omfattede interponering af det posteriore labrum samt ikke-forbenede frakturer af den posteriore acetabulumkant³

Differentialdiagnoser

• Kontusioner

• Lårhalsbrud

• Bækkenbrud

Behandling

Behandlingsmål

• Tidlig reponering for at mindske risikoen for alvorlige følger

  • Der er 5 gange øget risiko for avaskulær nekrose af femurhovedet, hvis reponering af hofte foretages mere end 12 timer efter ulykke⁴

  • Ved konstateret nerveskade (skade på nervus ischiadicus) er det påkrævet med akut reponering af hoften⁵

• Stabilt funktionelt led gennem optimal behandling og opfølgning

Generelt om behandlingen

• Dislokation af hoften kræver umiddelbar reposition på grund af risikoen for avaskulær nekrose af femurhovedet. Risikoen for avaskulær caputnekrose øges betydeligt, hvis reponering af hofte foretages mere end 12 timer efter ulykke⁴

• Forsinket diagnostik og behandling øger muligheden for avaskulær nekrose, hvilket kan manifestere sig flere år efter skaden

Førstehjælp

• Aflastning

• Stærk smertestillende

Håndtering i almen praksis

• Stærk smertestillende og akut indlæggelse

Råd til patienten

• Forholde sig i ro

Medicinsk behandling

• Stærk smertestillende

Anden behandling

• Akut indlæggelse

Kirurgi

• Tidlig reponering

  • Så snart patienten kommer til skadestuen, foretages normalt umiddelbar ublodig reposition i narkose

• Evt. blodig reponering

  • Hvis den ublodige reposition mislykkes efter flere forsøg, må der foretages blodig reposition

  • Ved traumatisk hofteluksation hos børn, hvor der efter lukket reposition er inkongruens i hofteleddet, og MR-skanning tyder på interponeret væv, anbefales speciel kirurgisk luksationsteknik på en højtspecialiseret børneortopædisk enhed⁶

• Nerveskade

  • Neurologiske udfald kortlægges før og efter kirurgi

• Ledsagende acetabulumfraktur eller fraktur af caput femoris

  • Må som regel opereres; der foretages reposition og fiksering med plade/skruer

Rehabilitering

Initiale fase

• Patienten bliver mobiliseret i løbet af et par dage. Han/hun bliver instrueret i at være forsigtig med fleksion i hoften over 90 grader, adduktion og indadrotation. Ingen belastning af hoften i 6 uger

• Ved hofteluksation kombineret med fraktur skal det lukserede caput reponeres så hurtigt som muligt. Hvis frakturfragmentet (-erne) er af en vis størrelse, eller hvis frakturen er dislokeret, må der foretages operativ reponering og fiksation. Dette gøres som et planlagt indgreb i løbet af nogle dage efter skaden

• Inden 2-3 dage efter skaden bør patienten kunne udføre enkle øvelser med assistance for at vedligeholde normal bevægelighed

Efter den initiale fase

• Dislokation af hofteleddet er en alvorlig skade

• Hofteleddet er helt afgørende for normal bevægelighed, derfor er optimal rehabilitering afgørende for at genvinde normal førlighed. Belastning ved hjælp af krykker kan starte, når smerterne er i aftagende

• Kardiovaskulære aktiviteter og strækkeøvelser er vigtige tidligt i rehabiliteringsprogrammet for at opretholde normal bevægelighed i hofteleddet

  • Eksempler på disse øvelser er overekstremitetscykling, vægttræning

• Over de kommende 4-6 uger bør øvelser udføres i forhold til, hvad der kan tolereres. Belastningen øges herefter gradvist

Forebyggende behandling

• Profylakse mod ulykker

Henvisning

• Indlæggelse akut

Opfølgning

Genoptagelse af idrætsaktiviteter

• Idrætsudøvere, som har været udsat for en hofteluksation, må følge et strengt fysioterapiregime for at sikre bedst mulig genskabelse af funktion

• Udstrækninger og bevægeøvelser er vigtige tidligt i optræningsfasen, senere fortsættes der med gangtræning med krykker, når smerterne er aftagende

• Styrkeøvelser af hoftemuskulaturen er vigtig i rehabiliteringsfasen for at beskytte det skadede led

• Gradvis overgang til fuld belastning på hoften kan starte ca. 6 uger efter skaden

• En fornuftig øgning i belastningen gennemføres i forhold til, hvad patienten kan klare. Let jogging kan genoptages ca. 6-9 måneder efter skaden

Regelmæssige kontroller

• Er vigtig og indebærer bl.a. jævnlige røntgenundersøgelser og evt. MR

• Det er specielt risikoen for at udvikle avaskulær nekrose og sekundær artrose, der betinger en tæt opfølgning senere i forløbet

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Sygdomsforløbet er langvarigt og afhængig af ledsagende skader såsom brud på hofteskål eller ledhoved, nerveskade, udvikling af avaskulær knoglenekrose (sammenfald af hofteledhoved), udvikling af slidgigt

Komplikationer

Akutte komplikationer

• Nerveskade

  • Ischiasnerven skades i 5-10 % af tilfældene med hofteledsluksation⁵

  • Disse skader varierer fra kontusion til total overrivning

• Vaskulær skade

• Fraktur

  • Fraktur i caput femoris (Pipkin fraktur)

  • Fraktur i bagre (evt. forreste) acetabularvæg

Kroniske komplikationer

• Avaskulær nekrose

  • Rapporteres at opstå hos op til 40 % af patienterne på grund af ødelagt blodforsyning til femurhovedet

  • Den mest afgørende risikofaktor, som kan påvirkes, er forsinket reponering. Reponering bør derfor udføres så tidligt som muligt

  • Avaskulær nekrose kan diagnosticeres radiologisk fra nogle få måneder til få år efter skaden

  • Regelmæssige kontroller med få måneders mellemrum er vigtig. Gentagne røntgenbilleder bør tages ved tiltagende smerter for at se efter tegn til avaskulær nekrose

• Artrose

  • Er den almindeligste langtidskomplikation til traumatisk hofteluksation og rammer op til 70 %

  • Artrose er antaget at skyldes skade på ledbrusken i skadeøjeblikket

  • Røntgen påviser artroseforandringerne

• Myositis ossificans

  • Kan optræde som følge af muskel- og bløddelskade efter hofteluksation

  • Komplikationen er hyppigst blandt dem, som har gennemgået åben reponering på grund af ledsagende brud på hofteskål eller hofteledhoved

Prognose

• Kraften af skaden og omfanget af skaden i akutfasen er de vigtigste prognostiske faktorer

• Sportsrelaterede hofteluksationer er normalt mindre kraftfulde end dem, som kan opstå ved trafikulykker

• Prognosen er bedst, hvis hoften sættes på plads så tidligt som muligt

• Prognosen afhænger også af omfanget af andre frakturer eller skade på selve leddet. Jo mindre skade på omgivende strukturer, des bedre prognose

• Selv med tidlig diagnose, tidlig og rigtig behandling, fornuftig optræning og god opfølgning, så vil en del patienter udvikle avaskulær nekrose og tidlig degenerativ ledsygdom

Baggrundsoplysninger

Definition

• Hofteledsluksation med eller uden ledsagende acetabularbrud sker gennem kapselområdet, som indeholder blodtilførslen til femurhovedet

• Typen af luksation baseres på retningen af femurhovedet ud af acetabulum:

  • Bageste dislokation er hyppigst, og der er fare for skade på ischiasnerven. Hoften er ofte flekteret og adduceret og indadroteret.

  • Forreste dislokation medfører, at femurhovedet befinder sig på toppen af os pubis eller i foramen obturatum. Hoften er normalt abduceret og udadroteret

  • Central dislokation er altid kombineret med fraktur af acetabulum

• Hofteluksation er en alvorlig skade og opstår ofte som følge af et stort traume - fx bilkollision, motorcykelulykke, fodgængere som bliver påkørt af bil eller idrætsskader

• Hurtig behandling er nødvendig for at aflaste eventuel nerveskade og for at undgå langtidsskader som følge af avaskulær nekrose og sekundær artrose

Forekomst

• Hofteluksation er en forholdsvis sjælden idrætsskade, men ses ved højenergiskader opstået ved bl.a. alpint skiløb, vandski, amerikansk fodbold, rugby eller motorløb

• Hofteluksation er oftest forbundet med større trafikskader

Ætiologi og patogenese

• Dislokation indebærer fuldstændig tab af ledkontakt mellem femurhovedet og acetabulum og er altid ledsaget af en alvorlig skade på ledbånd og kapselvæv

Funktionel anatomi

• I hofteleddet artikulerer femurhovedet med acetabulum og udgør et synovialt kugleled

• Femur holdes på plads i ledskålen med fem separate ledbånd:

  • Iliofemorale ligament fæster til forreste nedre del på spina iliacus i bækkenet og den intertrokantære linje på femur

  • Pubofemorale ligament udgår fra øvre arcus/bue af os pubis og fæster også til den intertrokantære linje på femur

  • Ischiofemorale ligament forbinder ischium til trochanter major på femur

  • Transverse acetabulare ligament danner nedre begrænsning af fovea acetabuli mod foramen obturatum

  • Femurhoved ligamentet (lig. capitis femoris) udgår fra fovea acetabuli og fæster sig på toppen af caput femoris

• Stærkt led

  • Styrken af disse ligamenter, dybden på hofteskålen og vinklingen på proksimale femur i forhold til acetabulum, gør det meget vanskeligt at luksere hofteleddet

• Nerver

  • Ischiasnerven ligger lige inferoposteriort for hofteleddet, mens femoralisnerven ligger lige foran leddet

• Blodforsyning

  • Det proksimale femurskaft og collum femoris har en rig blodforsyning fra a. circumflexa femoris medialis og dens grene

Patofysiologi og patogenese

• Bageste luksation

  • Udgør 70-80 % af alle hofteluksationer og 90 % af alle sportsrelaterede hofteluksationer

  • Skaden opstår ved, at stor kraft udøves mod et bøjet knæ samtidig med, at hoften er flekteret, adduceret og indadroteret

  • Eksempelvis kan skaden opstå i kontaktidræt, hvor en spiller tackles og falder uden kontrol på et flekteret knæ

• Forreste luksation

  • Opstår når en idrætsudøvers hofte er flekteret, læggen abduceres og udadroteres

  • Disse skader er hyppigere i idræt, hvor spilleren løber hurtigt, hopper og lander forkert med flekteret knæ

  • Kraften flår femurhovedet ud af acetabulum, river ledbåndene over og frakturerer ofte femurhovedet og/eller acetabulum

Disponerende faktorer

• Trafikulykker

• Idrætsskader

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• Hoften ude af led

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb