Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Smerter fra forside af lårben eller knæ
• Ømhed og eventuel defekt ved palpation af quadricepsmuskulatur
• Nedsat kraft og smerter ved udstrækning af knæ
• Ved komplet ruptur manglende evne til at løfte ben strakt fra leje

Sygehistorie

• Quadricepskontusion
  • Pludseligt traume mod forsiden af låret
  • Smerter som øges ved belastning og ved forsøg på at bøje i knæet
• Quadricepssenestræk
  • Pludselig stræk eller gentagne kontraktioner i musklen kan udløse smerter og dysfunktion i musklen umiddelbart eller i løbet af 1-3 dage
  • Giver smertefuld gang og knæbøjning
  • Ved ruptur er man ude af stand til at ekstendere knæet
• Quadriceps muskelrift
  • Opstår ved spark og sprint
  • Lokalisationen er mere proksimalt oppe på låret end ved senestræk
• Quadricepsseneruptur
  • Opstår pludseligt ved traume og kan i få procent af tilfældene opstå spontant¹

Kliniske fund

Quadricepskontusion

• Ingen ømhed medialt og posteriort på låret
• Forsiden af låret er ødematøst og ømt    
• Smertebetinget nedsat knæfleksion
  • Mild > 90°
  • Moderat 45-90°
  • Alvorlig < 45°
• Ved ruptur vil der være svigtende kraft ved ekstension (delvis ruptur) eller ingen ekstension (komplet ruptur) over knæ, når patienten selv skal strække knæ (nedsat aktiv ekstension). Derimod vil der være intakt passiv ekstension over knæ.
• Knæfleksion giver afgrænset ømhed i forreste del af låret
• Usædvanlig stærk smerte ved undersøgelsen giver mistanke om muskellogesyndrom - kompartmentsyndrom

Andre skader

• Muskelstræk
  • Ømhed ved direkte palpation af quadriceps i afficerede område af muskulaturen, men oftest ved midterste del af låret
  • Forsøg på ekstension af knæ fremkalder smerte
• Muskelhernie
  • En blød mobil masse, som kan være øm, palperes fortil ved kontraktion af quadriceps
• Delvis muskelafrivning
  • Hovedsageligt lokaliseret i nedre del af quadriceps, lige ved muskelsene overgangen
  • Undersøgelse vil afdække smerte og nedsat kraft ved ekstensionstest
  • Patienten har ofte problemer med fuld aktiv ekstension af knæet
  • Rupturen kan ofte palperes som en defekt på grund af afrevne fibre
• Quadriceps seneruptur
  • Manglende evne til at strække over knæ
  • Muskeldefekt i distale anteriore lår og med en palpabel masse i de proksimale dele af låret

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Objektiv undersøgelse

Andre undersøgelser hos specialist

• Røntgen kan afklare mulig patella fraktur eller knogleafrivning fra bækken
• Ultralyd eller MR kan afklare delvis/total ruptur af musklen

Differentialdiagnoser

• Ruptur af ligamentum patella
• Patella fraktur
• Femur fraktur

Behandling

Behandlingsmål

• Fuld restitution

Generelt om behandlingen

• Førstehjælp
  • Ro, elevation, is og kompression
• Kirurgi
  • Ved muskellogesyndrom - kompartmentsyndrom skal muskelloger spaltes akut
  • Hos yngre med komplet quadriceps muskelruptur ved seneovergang kan suturering komme på tale
  • Ved knogleafrivning fra patella hos yngre
  • Ved knogleafrivning fra bækken hos yngre kan operativ fiksation komme på tale
• Rehabilitering
  • Mobilisering under hensyn til den operative fiksation
  • Før hver øgning i træningsintensitet kræves kontrol, der sikrer heling af skaden, så bløddelene ikke hæver op

Kontusionsskade

Ideel behandling²

• Placer knæet umiddelbart i 120° fleksion med elastisk bandage eller ortose. Køl ned med is i ca. 20 min de 2-3 første timer
• Giver hurtig genoptagelse af normal bevægelighed
• Hvis knæet forbliver i ekstension, vil quadriceps hele i en forkortet stilling, og patienten vil opleve en smertefuld og langsommere rehabilitering
• Afslut fleksionsbehandlingen efter 24 timer og start passive strækninger, efterfulgt af nedkøling
• Derefter aktive, smertefrie quadricepsudstrækninger og -styrkeøvelser flere gange om dagen
• Gradvist øget vægtbelastning

Forsinket behandling²

• Procedure
  • Patienten ligger
  • Bøj knæet til maksimal smertefri fleksion
  • Hold denne flekterede position, selv om patienten føler trang til at ekstendere
  • Slæk den isometriske kontraktion, når patienten føler sig udtrættet i den beskadigede muskel
  • Målet er at få den spastiske muskel til at slappe af ved at udtrætte den
  • Eftersom musklen bliver træt, udføres passive quadriceps udstrækninger ved at flektere knæet, mens patienten ligger ned
• Gentag denne kombination af ekstension, afslapning og fleksion tre gange. Immobiliser så ved maksimal smertefri fleksion
• Aflast evt. med krykker
• Gentag denne proces to gange daglig og øg antallet af repetitioner
• Immobiliseringen afsluttes, når 120° fleksion er opnået

Strækskade

• Udstrækning af hamstrings, quadriceps, akilles og tractus iliotibialis bør startes forsigtig, intensiteten øges efter nogen tid, når smerterne tillader det
• Dag 1: PRICE-princippet
  • Beskyttende støtte, fx tapening, bandage, etc.
  • Hvile, is, kompression, elevation
• Dag 2:
  • Aktiv kontraktion af quadriceps uden modstand og bevægelse. Dette gøres dagligt den første uge
• Uge 2:
  • Patienten behandles hver anden dag, hvor også funktionel medicinsk træningsterapi startes
  • Patienten behandles, indtil han/hun er symptomfri
  • Enkelte hævder, at behandlingen skal fortsætte en uge efter symptomfrihed. Dette er for at undgå tilbagefald
  • Det forventes at normal sportsaktivitet kan genoptages efter 2-4 uger, afhængig af skadens omfang

Seneruptur

• Hovedprincipper
  • Komplette rupturer hos yngre kan eventuelt opereres
  • Partielle rupturer behandles konservativt
• Konservativ behandling
  • Immobilisering i skinne i 4-6 uger
  • Derefter optræning/øvelser vejledt af fysioterapeut
• Operativ behandling
  • Bør opereres i løbet af de første dage efter skaden
  • Direkte sutur, evt. borehul gennem patella, evt. suturankre
  • Hvis patienten samarbejder:
    • Belastning kun på strakt knæ de første 4-6 uger
  • Derefter optræning/øvelser vejledt af fysioterapeut³

Rehabilitering

• Patienten bør fortsætte med udstrækning, bevægeøvelser, styrke quadriceps og hamstrings muskulatur
• Når en idrætsudøver genoptager idrætsaktiviteten, bør vedkommende bruge en beskyttende bandage, som dækker godt og vel skadestedet gennem resten af sæsonen
• Tidspunkt for genoptagelse af idrætsaktivitet? Varierer fra nogle dage til nogle uger – ofte 2-4 uger, afhængig af skadens omfang og initiale behandling
• Ved for tidlig genoptagelse af idrætsaktivitet vil risikoen for recidiv være større. Re-rupturraten er ca. 2 % ⁴ 

Håndtering i almen praksis 

• Objektiv undersøgelse. Kortlægning af total ruptur; ledbevægelighed
• RICE, svage smertestillende, henvisning til genoptræning, henvisning til ortopædkirurg ved yngre patienter med total ruptur

Råd til patienten

• RICE; aflaste, gradvis genoptræning

Medicinsk behandling

• NSAID⁵
  • Der er ingen konsensus om, at det er hensigtsmæssigt at bruge NSAID
  • Kan give øget blødning?
  • Anbefales evt. kun de første 2-3 dage

Kirurgi

• Ved komplet ruptur hos yngre og ved knogleafrivninger fra bækken og knæskal

Forebyggende behandling

• Opvarmning forud for hård idrætsaktivitet

Henvisning

• Ved manglende aktiv ekstension af knæ
• Ved tegn på kompartment syndrom

Opfølgning

• Ved manglende forbedring ny objektiv undersøgelse

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Afhængig af muskelskadens omfang

Komplikationer

• Akut kompartmentsyndrom
  • Forekommer sjældent
• Myositis ossificans traumatica
  • Forekommer hos næsten 7 % af patienterne med quadricepsruptur⁴ 
  • Optræder mere end 3 måneder efter skaden

Prognose

• Ved rigtig behandling kan fuld restitution forventes, selv om rekonvalescensperioden kan variere fra dage til måneder

Baggrundsoplysninger

Definition

• Quadricepsmusklen fungerer som knæledsstrækker (vigtigst) og hoftebøjer. Se tegning af quadriceps
• Flere typer quadricepsskader forekommer²        
  • Quadricepskontusion (trælår)
  • Strækskader (den hyppigste i patellafæstnet (jumpers knee) behandles i særskilt artikel)
  • Quadricepsseneruptur, komplet eller delvis, omkring distale hoved til musculus rectus femoris
  • Quadricepsmuskelruptur, omkring midterste, forreste del af låret

Funktionel anatomi

• Quadricepsmusklen består af følgende dele
  • Rectus femoris
  • Vastus lateralis
  • Vastus medialis
  • Vastus intermedius
• Udspring og fæstne
  • Udspringer fra femur med undtagelse af rectus femoris, som udspringer fra ilium
  • Fæstner distalt til tuberositas tibiae
• Muskelloger
  • Forreste - består af quadricepsmusklen, femoralisnerven og -arterien
  • Bageste - består af hamstringmusklerne og ischiasnerven
  • Mediale - består af adduktormusklerne og den kutane gren af obturatorius nerven
• Skade af extensor apparat med nedsat evne til selv at strække knæ (nedsat aktiv ekstension) kan skyldes:
  • Skade af quadricepsmusklen 
  • Brud på patella
  • Skade af ligamentum patella

Forekomst

• Strækskader er hyppige
• Gennemsnitsalderen for muskel- og senerupturer er ca. 65 år, men tilstanden forekommer også blandt yngre idrætsudøvere
• Ruptur af quadriceps sker typisk hos ældre mens ruptur af ligamentum patella forekommer hos yngre

Ætiologi og patogenese

Quadricepskontusion

• Hyppigste årsag er et direkte traume mod forsiden af låret
• Undtagelsesvist kan denne skade udvikle sig til et akut muskellogesyndrom - kompartmentsyndrom
• Rectus femoris rammes oftest, fordi den ligger fortil og er mest udsat
• Skaden udløser blødning og ødem i musklen
• Musklen er mere modstandsdygtig overfor skade, hvis den er kontraheret på tidspunktet for traumet

Strækskader, overbelastning eller ruptur

• Muskelstræk skyldes ofte repeteret overbelastning
• Skaden spænder fra mikroskopiske udrivninger og medfølgende inflammation i bløddelsvævet til egentlige rupturer
• En voldsom, pludselig belastning kan afrive muskelsenefæstet og forårsage en komplet ruptur

Disponerende faktorer

• Rupturer
  • Idræt
    • F.eks. højdespring, basketball, vægtløftning
  • Medicinske sygdomme ⁶
    • Thyroidealidelser
    • Diabetes mellitus
    • Hyperlipidæmi
    • Nedsat nyrefunktion
    • Systemiske inflammationssygdomme (sarkoidose, leddegigt, SLE)
• Kontusioner
  • Idræt
    • Fx fodbold, håndbold, ishockey

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• Trælår - stødskade mod quadricepsmusklen

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb