Ledbruskkirurgi

Basisoplysninger¹ 

Bruskskader

• Ledbruskskader kan opstå enten på degenerativ eller traumatisk basis. Skaderne er ofte symptomgivende med ledsmerter, ledhævelse og funktionsnedsættelse
• På længere sigt kan brusklæsioner udvikle sig til slidgigt

Bruskvævs regenerationsevne

• Bruskvæv har ringe regenerationsevne. Bruskskader opheler derfor ikke eller med sparsomt fibrokartilaginøst væv, som oppebærer utilstrækkelige biomekaniske egenskaber²
• Nye bioteknologiske og molekylærmedicinske behandlingsprincipper har været under udvikling i de seneste 20 år

Inddeling af bruskdefekter

ICRS-klassifikationen³

• Grad 0
  • Normalt bruskvæv
• Grad I
  • Bruskvæv overfladisk læsion 
• Grad II
  • Brusklæsion læsion ned til halvdelen af brusktykkelsen
• Grad III
  • Brusklæsion med læsion dybere end halvdelen af brusktykkelsen men uden blottet knogle
• Grad IV
  • Blotlagt subkondralt knoglevæv

Spontan opheling

• Det naturlige ophelingspotentiale af en ellers sund ledbrusk afhænger af to faktorer:
  • Læsionens areal
  • Læsionens dybde
• Små bruskdefekter <5 mm i diameter heler ofte uden problemer og behøver ikke behandling
• Spontan opheling af dybe defekter grad III- og IV-skader er sparsomt belyst klinisk. Men et langtidsstudie af 28 idrætsudøvere, som blev fulgt over 14 år, viste ved studiets slutning, at 75 % havde velfungerende knæ og havde genoptaget idræt, men 40 % havde radiologiske tegn på artrose⁴

Klinik

Symptomer og tegn

• De kliniske symptomer ved bruskdefekter er smerter, hævelse og klikfornemmelser i leddet
• Den isolerede bruskdefekt opstår oftest ved direkte traumer eller forvridninger
• Bruskdefekten ses ofte i kombination med andre skader som ligamentlæsioner og menisklæsioner
• Ankelleddet
  • Efter forvridninger i anklen findes der ofte symptomgivende brusklæsioner på talus superiors medial kant
• Knæleddet
  • Brusklæsioner kan opstå ved patellaluksationer med skader på nedre mediale patella flade og på laterale femurkondyl
  • Brusklæsioner kan også ses ved distorsioner, kollaterale ligamentlæsioner og især i forbindelse med læsioner på forreste korsbånd
  • Ledfladelæsion inkluderende ledbrusk ses ved fremskreden osteokondritis dissikans sygdom 

Diagnostik

• Brusklæsioner diagnosticeres typisk ved MR-scanning eller artroskopi 
• Differentialdiagnostiske overvejelser
  • Det er vigtigt at skelne mellem artrose med generaliseret bruskdefekt - som behandles efter retningslinjer for slidgigt (alloplastik eller osteotomi) - og isoleret bruskdefekt som evt. kan behandles med brusk stimulationsbehandling
• Udredning før evt. kirurgi
  • Før bruskkirurgi udføres skal konkurrerende intraartikulære lidelser som menisklæsion, korsbåndsskade, ledbåndsskade eller fejlstilling afklares
  • Man bør vente i en periode før kirurgi for at se, om tilstanden kan bedre sig spontant
  • Brusk stimuleringsbehandling har ikke vist effekt, når der foreligger anden ledpatologi⁵ 

Henvisning

• Hvis man har patienter med betydelige symptomer i form af smerter ved aktivitet, hvilesmerter og evt. mekaniske symptomer fra et større led, hvor man enten artroskopisk eller ved MR-scanning har påvist dyb bruskskade med en størrelse på mere end 10 mm i diameter

Indikationer

• Operativ behandling kan overvejes ved større og dybe defekter: grad III- og grad IV-bruskdefekter. Men mindre smertegivende bruskskade, som også giver mekaniske symptomer som klik og låsninger, behandles også kirurgisk med artroskopisk tilglatning af beskadiget bruskvæv

Behandling

• Blandt de mange forskellige metoder til kirurgisk behandling af behandlingseffekten bedst dokumenteret for mikrofraktur og bruskcelle transplantation⁶

Lavage og débridement

• Symptomlindring ved ledhuleskylning skyldes muligvis udvaskning af inflammatoriske mediatorer og løse bruskrester
• Effekten forbedres ved kombination med débridement, som er en mekanisk fjernelse af patologisk bruskvæv
• Ved artrose patienter lindrer artroskopisk debridement ikke symptomer bedre end placebo/sham kirurgi behandling og bør derfor ikke udføres⁷
• Selv om kombinationen lavage og débridement har en betydelig symptomlindrende effekt, så bidrager det ikke til regeneration af det skadede bruskvæv

Marvstimulering

• I forsøg på at opnå vævsopheling af bruskdefekter har forskellige former for stimulation af knoglemarven været anvendt med vekslende succes de sidste 50 år
• Opboring (inforation) af bruskdefekter med bor eller opfræsning af det subkondrale knoglevæv i bruskdefekten (abrasion) er metoder, som nu stort set er forladt til fordel for mikrofrakturteknikker

Mikrofrakturteknik

• Indebærer oprensning af bruskdefekten med vinkelrette kanter mod normal brusk og efterfølgende opbankning af det subkondrale knoglevæv med et spidst, vinklet instrument, så opbankningen kan ske vinkelret på overfladen
• Rationalet for denne behandling er, at mikrofrakturering af det subkondrale knoglevæv alene vil tilføre defekten aktive celler med et potentiale til at danne brusk, fordi de er naboer til brusken
• Effekten af teknikken forbedres med bevægelsestræning (continuous passive motion, CPM) - ideelt gives CPM 6-8 uger postoperativt 6-8 timer i døgnet⁸
• Det er vist, at mikrofrakturering også bedrer symptomer ved lokaliserede degenerative knælidelser. Effekten er dog bedst hos yngre patienter og ved skader på femurkondyler, hvor der ses heling med reducerede symptomer hos 60-70 % af patienterne

Osteokondral transplantation

• Autolog osteokondral transplantation (mosaikplastik) er et princip, hvor cylindre bestående af brusk og subkondralt knoglevæv høstes fra et område med sund og relativt ubelastet ledbrusk, og flyttes til et område med en lokaliseret bruskdefekt
• Proceduren er teknisk krævende, fordi borehullerne på modtagestedet skal passe præcist til de udtagne brusk/ knoglevævscylindre, og evt. hældninger skal passe, så der opnås kongruens af den transplanterede ledflade
• Teknikken kan udføres både åbent og artroskopisk
• Resultaterne med teknikken er variable, men yngre patienter med høje krav til sportsudøvelse bliver bedre i stand til at vende tilbage til idræt end med mikrofraktur behandling 

Autolog kondrocyttransplantation

• Teknikken baseres på, at kondrocytter kan isoleres fra bruskvæv og dyrkes in-vitro for derefter at reimplanteres
• Celler høstes fra små bruskbiopsier på ikke-belastede ledflader i knæleddet, og de dyrkes over 3-5 uger
• De dyrkede bruskceller bliver injiceret ind under en periostflig eller kollagenmembran, som er sutureret eller limet over bruskdefekten
• Effekten af teknikken er godt dokumenteret og synes at give opheling af bruskdefekten hos 80-90 %. I en sammenligning med mikrofrakturering gav denne metode bedre kliniske resultater⁹
• Teknikken synes bedre end mosaikplastik
• Teknikken er i 2015 blevet nedlagt i Danmark af Sundhedsstyrelsen pga. for høj pris

Knoglemarvscelle transplantation

• Teknikken baseres på, at knoglemarv indeholder stamceller som kan bidrage til bruskheling
• Ved operation høstes knoglemarv, hvorfra mononukleære celler oprenses ved centrifugering. Disse kan herefter implanteres sammen med syntetisk vævsnet (scaffold) I bruskdefekt
• Effekten af teknikken er nu godt dokumenteret med op til 10 år opfølgning og synes at give opheling af bruskdefekten hos 80-90 %

Fremtidige behandlingsmetoder

• Udvikling af molekylærbiologiske metoder har skabt et potentiale for "tissue engineering" med in-vitro dyrket bruskvæv
• Forskellige vækstfaktorer synes at kunne forbedre væksten af dyrkede celler
• Det synes også at være muligt at regulere den cellulære metabolisme og cellernes differentiering
• Anvendelse af stamceller i bruskskadebehandling er under udvikling. Aktuelt anvendes i Danmark marvceller indeholdende et vist indhold af stamceller som erstatning for kondrocyt transplantation

Patientinformation

• Ledbruskkirurgi