Extensorskader (fingre)

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen stilles på grundlag af sygehistorie og kliniske fund
• Ultralyd kan evt. demonstrere skaden, mens røntgen kan afklare, om der foreligger afrivningsbrud

Sygehistorie

• Smerter, ømhed, let hævelse og nedsat tonus i den skadede sene

Ekstensorseneskade ved DIP-leddet, dropfinger

• Smerte dorsalt over yderleddet
• Patienten kan ikke aktivt strække leddet
• Ofte foreligger en karakteristisk fleksionsdeformitet

Ekstensorseneskade ved PIP-leddet, midtersnipslæsion

• Smerter omkring mellemleddet og manglende evne til at strække det alternativt svært nedsat kraft ved forsøg på at strække ud

Extensor pollicis longus ruptur

• Der kan være smerter, ømhed og hævelse dorsalt ved håndleddet

Kliniske fund

• Aktiv fleksions-/ekstensionstest vil give et hint om sene- og ligamentskader
• Neurovaskulær vurdering
  • Inkluderer to-punkts-diskriminering og vurdering af kapillær respons
• Muskeltest
  • Vurder aktiv fleksion og ekstension ved at bede patienten om at åbne og lukke hånden

Ekstensorseneskade ved yderleddet, dropfinger¹

• Fingeren hænger bøjet i yderleddet. Der er ofte let hævelse, evt. misfarvning som tegn på blødning
• Manglende aktiv ekstension og evt. fleksionsdeformitet
• Ufuldstændig passiv ekstension kan tyde på, at knogle eller bløddele er i klemme og kræver kirurgisk intervention
• Afrivningsfraktur foreligger hos en tredjedel af patienterne med dropfinger - hos børn er der ofte tale om en epifysiolyse 
• Illustration af akutte fingerskader

Ekstensorseneskade ved PIP-leddet

• Ekstensorsenen undersøges ved at holde mellemleddet i 15-30 graders fleksion. Hvis extensorsenen er skadet, kan patienten ikke aktivt ekstendere leddet, medens passiv ekstension er mulig
• Hos børn og hos berusede personer, der ikke kan medvirke aktivt, kan ekstensorsenelæsion afsløres ved at bøje patientens håndled passivt. Hvis der er senelæsion, strækkes pågældende finger ikke i grundleddet (tenodesefunktion)
• Der er ømhed på dorsalsiden af mellemphalanx

Extensor pollicis longus -ruptur

• Ømhed ved palpation over håndleddet dorsalt ved skråkulissen, men ofte er der ingen ømhed 
• Manglende extension af 1. fingers yderled med kraft
• Extensor pollicis longus prominerer ikke ved forsøg på extension af tommelen

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen ud over relevant klinisk undersøgelse 

Andre undersøgelser på skadestue og sygehus

• Ekstensorseneskade ved yderleddet, dropfinger
  • Røntgen for at se efter afrivningsbrud
• Ekstensorseneskade ved PIP-leddet
  • Røntgen ved knogleømhed for at se, om der foreligger afrivningsbrud 
• Extensor pollicis longus ruptur
  • Ved usikre kliniske fund kan ultralydsundersøgelse være en hjælp

Differentialdiagnoser

• Skelne mellem de forskellige seneskader
• Fingerbrud

Behandling

Behandlingsmål

• Genskabe senens funktion

Generelt om behandlingen

• Immobilisering
• Evt. kirurgi

Håndtering i almen praksis

• Grundig klinisk undersøgelse og henvisning til specialafdeling ved mistanke om senelæsion, bortset fra dropfinger uden knogleafrivning, hvor der ikke er ossøs ømhed dorsalt ved proksimale phalanx og ikke indikation for røntgenundersøgelse. Disse læsioner kan behandles i almen praksis

Råd til patienten

• Følg lægens råd og hold hånden i ro indtil diagnosen er klar, og behandlingen kan fastlægges

Medicinsk behandling

• Analgetika

Ekstensorseneskade ved DIP-leddet, dropfinger

Uden afrivningsbrud

• Hvis der ikke foreligger afrivningsbrud, bør DIP-leddet immobiliseres i en let hyperekstenderet position i 6 uger, grundled og mellemled må bevæges frit. Se evt. anlæggelse af Carstamskinne
• Skinnen skal beholdes på dag og nat i 6 uger, derefter kan den bruges som natskinne i yderligere nogle uger
• Måden leddet immobiliseres på er uden betydning. En ortose foretrækkes ofte
  • Operation med fiksation med K-tråd bedrer ikke det kliniske udfald
• NB: Patienten må ikke bøje yderleddet i de 6 uger. Hvis patienten kommer til at bøje yderleddet, må behandlingen startes forfra. Yderphalanx skal støttes, når skinnen skal skiftes, noget som kræver assistance

Med afrivningsbrud

• Hvis bruddet engagerer en større del af ledfladen (> 30 %), bør fingeren normalt opereres indenfor få dage
• Hos børn skal forskydningen i epifysiolysen reponeres og fikseres i 4 uger med en skinne

Ekstensorseneskade ved PIP-leddet

• En skarp læsion bør sys. Afsprængninger, der omfatter mere end 1/3 af ledfladen med subluksation, bør fikseres med K-tråd
• En lukket læsion og en afsprængning, der er mindre end 1/3 af ledfladen bør immobiliseres med skinne og fuld ekstension af mellemled i 6 uger
• Mange tilråder at fiksere mellemleddet i strakt stilling med K-tråd i 6 uger for at undgå en knaphulslæsion
• Ekstension af mellemleddet må opretholdes kontinuerligt, men med mobilt yder-og grundled
• Ved Boutonnière (knaphulslæsion) immobiliseres i 4-5 uger efter operation, derefter 2-3 uger med dynamisk ekstensionsskinne
• Hvis fuld passiv ekstension ikke er mulig i den akutte fase, bør patienten henvises til en ortopædkirurg/håndkirurg

Extensor pollicis longus -ruptur

• Den operative behandling afhænger af den grundlæggende årsag til rupturen
• Ved skarpe læsioner sutureres senen
• Lukket læsion med senenekrose kan hos yngre behandles med frit senegraft fra palmarissenen
• Lukket senelæsion hos ældre eller patienter med inflammatorisk ledsygdom behandles med senetransposition fra 2. finger
• Denne vurdering skal foretages af ortopædkirurg/håndkirurg

Åbne læsioner

• Behandles med suturering og immobilisering afhængig af lokalisation og omfang af skaden²

Forebyggende behandling

• Ingen relevante

Henvisning

• Ekstensorseneskade ved yderleddet, dropfinger
  • Knogleafrivning som omfatter over 30 % af ledfladen, eller hvis leddet ikke kan strækkes passivt
• Extensor pollicis longusseneskade
  • Bør henvises til ortopædkirurg/håndkirurg
• Ekstensorseneskade ved mellemleddet
  • Bør henvises til ortopædkirurg/håndkirurg

Opfølgning

Ekstensorseneskade ved DIP-leddet, dropfinger

• Nekrose af huden kan opstå, hvis yderleddet er overekstenderet under immobiliseringen. Hvis huden bliver hvid, er leddet overekstenderet. Lad da huden "få luft" i 10-20 minutter i forbindelse med skiftning af skinnen, for at begrænse risikoen for maseration af huden
• Patienten kan fortsætte med visse former for idrætsaktivitet i immobiliseringsperioden, men skal afstå fra idræt med risiko for stød mod fingeren. Lægen bør eventuelt kontrollere patienten hver anden uge for at sikre, at vedkommende efterlever instrukserne
• Efter 6 uger skal leddet undersøges på ny. Hvis aktiv ekstension kan udføres, bør immobiliseringen fortsætte i yderligere 6 uger, når patienten sover og ved sport

Ekstensorseneskade ved PIP-leddet

• Patienter med extensorseneskade kan fortsætte med idrætsaktiviteter, der ikke belaster hånden og giver risiko for ny skade i immobiliseringsperioden. Der er dog nogle former for idræt, som det er vanskeligt at deltage i med et fuldt ekstenderet mellemled
• Efter 6 uger skal leddet undersøges på ny. Hvis aktiv ekstension kan udføres, bør immobiliseringen fortsætte i yderligere 6 uger, når patienten sover eller dyrker idræt

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• De fleste har et ukompliceret forløb

Komplikationer

• Sammenvoksning mellem sene og seneskede eller knogle samt re-ruptur af senen er det hyppigste medførende en stiv, evt. deform finger og nedsat funktion

Prognose

• Generelt er prognosen god, hvis patienten behandles i umiddelbar tilslutning til skaden
• Varig indskrænket bevægelighed er dog ikke usædvanlig
• Efter ekstensorseneskader kan den skadede ofte vende tilbage til idrætsaktiviteter efter ca. 8 uger

Ekstensorseneskade ved DIP-leddet, dropfinger

• Prognosen er god, men det kan tage 6-12 måneder, før patienten kan strække fuldt i yderleddet
• Konservativ behandling kan være vellykket helt op til 3 måneder efter skaden, selv når patienten kommer sent under behandling
• Idrætsaktiviteter kan startes op igen efter ca. 8 uger, men det anbefales at beskytte fingeren med tape eller ortose
• Trods korrekt behandling af en dropfingerskade kan der opstå en varig strækkemangel, men oftest uden større gener
• Fingeren kan blive deform, hvis skaden forbliver ubehandlet

Ekstensorseneskade ved PIP-leddet

• Forsinket behandling kan skabe en deformitet (knaphulslæsion), hvor mellemleddet er flekteret samtidig med, at yderled og grundled er hyperekstenderede. En sådan deformitet opstår typisk flere uger efter skaden, fordi ekstensoraponeurosens sidesnipper, der dannes af lumbricale og interossøse muskler, glider ned på siderne af knoglen og låser leddet. Nogle gange kan denne deformitet opstå akut, men i de fleste tilfælde opstår fejlstillingen over uger. Normalt vil man alligevel kunne behandle med en dynamisk skinne og ofte undgå operation

Extensor pollicis longus-ruptur

• Prognosen er god
• Ved rekonstruktion opnås der ofte god funktion 
• Efter operativt behandling bør den skadede vente 8-12 uger, før normale belastende aktiviteter genoptages

Baggrundsoplysninger

Definition

• Dette kapitel omhandler primært lukkede strækkeseneskader 
• Lukkede seneskader er bortset fra dropfinger relativt sjældne sammenlignet med åbne skader (specielt skarpe læsioner)^3,4,5
• Her omtales
  • Ekstensorseneskade ved yderleddet, mallet finger, dropfinger
  • Midtersnipslæsion
  • Extensor pollicis longus læsion (EPL-læsion)
  • Åbne ekstensorseneskader

Forekomst

• Generelt forekommer fingerskader hyppigst hos sportsfolk især ved boldidræt som volleyball, basketball og håndbold^3,6
• Ekstensorseneskade ved yderleddet, dropfinger
  • Er den typiske lukkede seneskade af fingeren
• Midtersnipslæsion 
  • Rammer midtersnippens hæfte ved mellemleddet som følge af forcere fleksion mod modstand eksempelvis hvis fingeren rammes af en bold
• Extensor pollicis longus læsion 
  • Ses efter håndledsskader - specielt distal radiusfraktur, hvor senens blodforsyning svækkes, og senen springer efter nogle uger
• Åbne strækkeseneskader - omfatter især skarpe læsioner

Anatomi

• Ekstensorsenen
  • Midtersnippen fæster på basis af mellemphalanx og strækker fingeren især i grundleddet. På hver side af midtersnippen er extensoraponeurosen med sidebåndene fra lumbricale og interossøse muskler, som fæster på basis af distale phalanx (strækkesener)  

Ætiologi og patogenese

Ekstensorseneskade ved DIP-leddet, dropfinger

• Skade af ekstensorsenen ved yderleddet, også kaldet mallet finger eller dropfinger
• Skyldes typisk et objekt - f.eks. en bold - som rammer fingeren og forårsager en kraftig fleksion af et ekstenderet yderled
• Ekstensorsenen kan blive delvist eller helt afrevet fra sit distale fæste på dorsalsiden af yderphalanx, eller der kan opstå en afsprængning i yderphalanx⁵

Ekstensorseneseneskade ved mellemleddet, midtersnipslæsion/knaphulslæsion

• Skade på ekstensorsenen ved tilhæftningen på mellemphalanx opstår, når mellemleddet bliver kraftigt bøjet, mens det aktivt ekstenderes
• Knaphulslæsion opstår som følge af midtersnipslæsionen idet afrivningen af ekstensorsenens tilhæftning på basis af mellemphalanx ødelægger balancen mellem ekstensorsenen og fleksor superficialissenen. Fleksorsenen bøjer mellemleddet og extensoraponeurosens sidesnipper, der dannes af lumbrical og interos muskler, glider ned på siden af mellemleddet og låser leddet i en fleksionskontraktur, der kan være svær at behandle. Sidesnipperne er ikke altid gledet ned i den akutte fase
• Volar luksation af mellemleddet kan også forårsage ruptur af senen ved tilhæftningen (central snip)⁵

Ruptur af tommelfingerens lange strækkesene

• Ses oftest i forbindelse med inflammatorisk tilstand ved håndleddet (fx reumatoid arthrit) eller 6-8 uger efter en radiusfraktur⁷ 

Disponerende faktorer

• Sårskader 
• Reumatoid artritis

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Dropfinger
• Øvelser efter fingerskade

Træningsfilm for hånd og fingre 

• Øvelsesprogram, 3 øvelser
  
  

  

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Illustrationer

• Anlæggelse af Carstamskinne ved dropfinger
• Dropfinger (tegning)
• Tegning af håndens bøje og strækkesener med seneskeder og pulleys