Diagnose
Diagnostiske kriterier1,2
Typiske radiologiske forandringer som beskrevet i Lichtmans klassifikation:
- Stadium 1: Normalt røntgenbillede, men synlige forandringer på MR
- Stadium 2: Sklerosering og fortætning af lunatum
- Stadium 3: Begyndende kollaps af lunatum
- Stadium 4: Kollaps af lunatum og carpale eller midtcarpale degenerative forandringer
Kliniske symptomer:
- Intermitterende smerter i håndleddet ved belastning, ofte opstået ved mindre overbelastning
- Senere mere konstante smerter ved mindre belastning
- Til sidst ved fremskreden sygdom hvilesmerter
- Nedsat håndkraft
Sygehistorie
- Gener opstår typisk efter pludselig belastning, eksempelvis et mindre vrid af håndleddet i forbindelse med boldspil med efterfølgende smerter, der kun langsomt svinder og kommer igen ved belastning
- Røntgenundersøgelse viser typiske radiologiske forandringer forenelig med lunatummalaci
- Kan også forekomme som længerevarende spontant opståede belastningssmerter i håndleddet hos yngre person, initialt tolket som arbejdsudløste smerter efter brug af mus og pc tastatur
- Radiologisk undersøgelse suppleret med MR-skanning viser lunatummalaci
Kliniske fund
- Normale konturer ved håndleddet
- I tidlige stadier oftest normale objektive fund
- Ved mere udbredte knogleforandringer ofte let indskrænket bevægelighed og specielt med ømhed ved dorsalflektion af håndleddet
- Ofte ingen palpationsømhed, men i senere stadier kan findes diffus radiocarpal trykømhed
Supplerende undersøgelser i almen praksis
- Parakliniske undersøgelser mhp. at udelukke inflammatorisk ledsygdom
Andre undersøgelser hos specialist
- Røntgenundersøgelse af håndleddet
- Supplerende MR-skanning, hvis der er klinisk mistanke om lunatummalaci, men normal radiologi
Differentialdiagnose
- Tendosynovitis
- Frakturfølger
- Inflammatorisk ledsygdom
Behandling
Behandlingsmål
- Information om sygdom og prognose
- Reduktion af symptomer, specielt håndledssmerter
- Nedsætte risikoen for senfølger efter tilstanden ved at bevare knogleform og fremme genopbygningen af knoglen
Generelt om behandlingen1,2,4,5
- Den primære behandling ved stadium 1 er aflastning med immobilisering. Her kan anvendes en aftagelig ortose, der specielt skal anvendes ved belastning af håndleddet
- Behandlingen i stadium 2 og stadium 3 er omdiskuteret. Hvis patienten har en ulna, der er kortere end radius (ulna minus variant), anbefaler man ofte en forkortningsosteotomi på radius for at aflaste lunatum. Re-vaskularisering af lunatum med stilket vaskulariseret knoglegraft kan også anvendes, ligesom simpel dekompression af lunatum i enkelte undersøgelser har vist effekt på symptomerne
- I stadium 4 er der så udtalte forandringer i håndroden, at rekonstruktive indgreb som håndledsartrodese, håndledsalloplastik eller fjernelse af proksimale håndrodsrække kan komme på tale
Håndtering i almen praksis
- Patienter med gradvis tiltagende håndledssmerter bør have foretaget røntgenundersøgelse, og ved karakteristiske forandringer tydende på lunatummalaci henvises til håndkirurg
Råd til patienten
- Anvende aflastende ortose ved belastning
- Ændringer af arbejdsergonomi samt afstå fra håndledsbelastende fritidsaktiviteter
- Ophør med tobaksrygning for at bedre revaskulariseringsmulighederne
Medicinsk behandling
- Analgetika som symptomatisk behandling
- Der er ikke beskrevet medicinsk behandling, der kan rettes mod grundsygdommens forløb
Anden behandling
Kirurgi
- Der findes flere former for kirurgisk behandling, herunder forkortningsosteotomi på radius, inforation af lunatum, revaskularisering med stilket knoglegraft og lunatumprotese afhængig af omfanget af forandringer i lunatum. I senstadiet med kollaps af lunatum kan stivgøring af håndleddet eller håndledsalloplastik komme på tale
Forebyggende behandling
- Der kendes ikke til forebyggende behandling, der kan forhindre udvikling af sygdommen
- Har man fået stillet diagnosen, kan man dog forebygge yderligere forværring samt fremme genopbygningen af knoglen ved aflastning og rygestop
Henvisning
- Hvis patienten har fået foretaget røntgenundersøgelse af håndleddet med tegn til lunatummalaci
Opfølgning
- Opfølgning sker ved håndkirurg
Sygdomsforløb, komplikationer og prognose
Sygdomsforløb
- Det typiske forløb strækker sig over flere år
- I nedbrydningsfasen har patienten symptomer, men forholdsvise diskrete forandringer på røntgenundersøgelsen
- I genopbygningsfasen har patienten ofte stadig symptomer, men de kan aftage afhængig af behandling og omfanget af sygdommen
- I senfasen efter genopbygning med revaskularisering af den resterende knogle kommer der ofte langsom forværring af symptomerne på grund af tiltagende degenerative forandringer
Komplikationer
- Hurtigt progredierende knogleforandringer med carpal kollaps og accelererende symptomer
Prognose
- Der er en meget varierende prognose som følge af, at sygdommens sværhedsgrad varierer meget
- Tidlig diagnostik og aflastende behandling plus eventuel kirurgi giver de bedste muligheder for at undgå kollaps af lunatum og håndroden
- Varige gener ved håndbelastende aktiviteter ses ofte. Ofte må patienten afstå fra håndbelastende arbejde efterfølgende
- Sen diagnostik, hvor patienten allerede på diagnosetidspunktet har degenerative forandringer og kollaps, har en dårlig prognose, og ender ofte i et større rekonstruktivt indgreb
Baggrundsoplysninger
Definition
- Avaskulær nekrose af os lunatum
- Kaldes også Morbus Kienböck efter den østrigske radiolog, der beskrev tilstanden første gang i 19101,2
Forekomst
- Prævalensen af sygdommen er ukendt
- Ses hyppigst ved mænd i alderen 20-40 år
- Er sjælden hos patienter <20 år
Ætiologi og patogenese
- Tilstanden skyldes kredsløbsændringer i os lunatum med avaskulær knoglenekrose, der fører til ændret form af os lunatum og deraf følgende ændrede mekaniske forhold i håndroden
- Årsagen til udviklingen af sygdommen er uklar3
- Sygdommen er karakteriseret af en nedbrydelsesfase i knoglen fulgt af en senere revaskularisering af den tilbageværende knogle
Disponerende faktorer
- Længdeforskel mellem radius og ulna, hvor ulna er for kort i forhold til radius (ulna minus variant), menes at spille en rolle hos nogle patienter. Her ligger belastningen over håndleddet primært radialt i leddet med øget tryk på lunatum
- Traumer menes ikke at spille en rolle. Der er heller ikke vist nogen sammenhæng mellem arbejde og udvikling af sygdommen
ICPC-2
ICD-10/SKS-koder
Patientinformation
Hvad du bør informere patienten om
- Der er tale om en kronisk sygdom, der kan medføre varige gener trods den korrekte behandling
- Aflastning er vigtig i nedbrydningsfasen. Smerter indikerer overbelastning
- Rygning kan forringe genopbygningen af knoglen
- Der findes ingen kurativ behandling - såvel konservativ som kirurgisk behandling er for at mindske symptomer og begrænse følgerne af sygdommen
Link til patientinformation
Link til vejledninger
- Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
Illustrationer
