Triangulærkompleksskader

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Triangulærbruskkomplekset kaldes TFCC komplekset efter den engelske betegnelse (triangular fibrocartilage complex)
• Påvisning af skaden, ofte ved MR skanning og/eller artroskopi^1,2,3

Sygehistorie

• Smerter lokaliseret til ulnarsiden af håndleddet. Der er desuden ofte klikkende fornemmelse ved bevægelse af håndleddet
• Akut skade i TFCC med luksation eller instabilitet i det distale radio-ulnare led
  • Det er skader, som ofte er forbundet med distale underarmsbrud. De almindeligste er dorsal dislokation af ulna efter pludselig hyperpronation i håndleddet (fx ved fald)
• Symptomer mindskes i hvile og forværres ved aktivitet

Kliniske fund

• Ikke alle nedenstående fund behøver at være til stede:
  • Smertefulde gnidningslyde eller "klik" i håndleddet ved bevægelser i yderstilling
  • Svaghed i det afficerede håndled
  • Ulnar deviation af håndleddet med underarmen i neutral position samtidig med, at hånden trykkes mod underarmen i længderetningen, giver smerte og nogle gange klik fra leddet
  • Ustabilt led mellem radius og ulna distalt - sammenlign med den raske hånd
  • Subluksation af senen til m. extensor carpi ulnaris
  • Ømhed i området mellem os lunatum og os triquetrum
  • Piano key sign, det vil sige, ved fuld pronation af underarmen og belastning på hånden (eksempelvis hvis man støtter på en bordflade) glider caput ulna op på dorsalsiden, og er ofte let at skubbe på plads igen

Målrettet klinisk undersøgelse

• Hvis caput ulnae ikke er på plads
  • Dorsal dislokation
    • Undersøgelsen viser, at caput ulna prominerer i håndleddet, og at patienten har begrænset evne til supination i håndleddet
  • Volar dislokation
    • Er mindre hyppig og er som regel forårsaget af en pludselig supination. Der ses en fordybning dorsalt, og pronation af håndleddet er indskrænket
    • Det kan som regel ikke føles, at caput ulna er disloceret, fordi overliggende bløddele maskerer dette
• Hvis caput ulna er i normalstilling
  • I disse tilfælde er skaden vanskeligere at påvise
    • Subluksation og instabilitet i det distale radio-ulnare led påvises ved at trykke radius og ulna fra hinanden for at påvise unormal løshed i dorsal/palmar retning.
      • Undersøgelsen bør gøres i neutral, proneret og supineret stilling, der skal sammenlignes med det raske håndled
      • Det almindeligste fund vil være dorsal instabilitet, hvor instabiliteten er mindst ved supination
      • Volar instabilitet vil være mindst, hvis håndleddet er proneret

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Henvisning til almindelig røntgenundersøgelse af håndleddet for at udelukke anden patologi, fx frakturfølger eller degenerative forandringer

Andre undersøgelser hos specialist

• Røntgen
  • Billeder i flere projektioner vil kunne afdække evt patologi ved caput ulnae eller i os lunatum (impaction syndrome) - evt. degeneration af det distale led mellem ulna og radius eller instabilitet i carpalknoglerne. Desuden kan dorsal subluksation af ulna ofte ses på sidebilledet, men der er stor individuel variation, så det kan være nødvendig at tage røntgenoptagelser af modsidige håndled til sammenligning
• Artrografi af håndled - anvendes nu kun kombineret med MR-skanning (MR-artrografi)
• MR-skanning
  • MR-skanning af håndled har en sensitivitet på 80 % og specificitet på 70 % med godt udstyr
• Artroskopi i håndled
  • Dette er den foretrukne undersøgelsesmetode ved en mistanke om skade i TFCC. Det er den mest nøjagtige undersøgelse, og artroskopi kan også bruges i terapeutisk øjemed
  • Undersøgelsen kan sige noget om skadens omfang, og om der er en ustabil del af komplekset. Den kan sige noget om synovialis skader eller skader på brusk eller ligamenter
  • Artroskopi foretages med sondering med en krog for at teste, om TFCC komplekset er løst
  • Skader på TFCC med instabilitet ses ofte i forbindelse med distale radiusfrakturer. Her kan artroskopi eventuelt benyttes hos unge meget aktive personer i den primære behandling af intraartikulære knoglebrud og instabilitet

Differentialdiagnoser

• Andre håndledsskader efter traume eller ved slitage

Behandling

Behandlingsmål

• Genoprette bedst mulig funktion og give smertefrihed i håndleddet. Kirurgiske indgreb anbefales ikke som første behandling, hvis det er slidtageforandringer, der er årsag til symptomerne⁴

Generelt om behandlingen

• De sidste års fremskridt, når det gælder artroskopi af de små led, har gjort behandling af denne tilstand mulig med sutur/re-insertion af perifere skader samt fjernelse af den avaskulære centrale del af TFCC komplekset
• Sutur og re-insertion anvendes også som stabiliserende behandling ved instabilitet alternativt med rekonstruktion med senegraft
• Generelt er man tilbageholdende med at behandle degenerative TFC skader operativt

Håndtering i almen praksis

• Forsøg konservativ behandling af kroniske gener inden henvisning

Råd til patienten

• Undgå om muligt belastning, der udløser symptomer

Medicinsk behandling

• Relevant analgetika

Konservativ behandling

• TFCC skade, som skyldes degeneration eller traumer uden instabilitet i det distale radioulnare led, kan begge forsøges behandlet konservativt med immobilisering i gipsbandage eller præfabrikeret aftagelig ortose i 4-6 uger evt. kombineret med NSAID
• Behandlingen kan fortsættes med en aftagelig ortose til håndleddet, samt evt fysioterapi i yderligere 4-6 uger
• Hvis der ved klinisk undersøgelse er mistanke om løshed af det distale radioulnare led, bør patienten vurderes af ortopædkirurg, da behandlingen af instabilitet kræver enten operativ stabilisering eller gipsbandagering medinddragende albuen

Kirurgisk behandling

• Anvendes, hvis det distale radio-ulnare led er instabilt, samt hvis patienten har smertefulde klik ulnart ved håndleddet ved belastning/bevægelse, hvor TFCC vævet afklemmes
• Operationen foregår som regel med kikkertteknik eventuelt suppleret med åben eller artroskopisk reinsertion/sutur af meniskvæv

Forebyggende behandling

• Håndledsskinner/beskyttelse til dem der dyrker en idræt, hvor de er særlig udsat for fald, hvor man tager sig med hænderne (snowboard, skateboard)

Henvisning

• Hvis bevægelsesudslaget i de to håndled viser tydelig sideforskel efter traume, eller hvis der er mistanke om løshed. 
• Vedvarende ulnare håndledssmerter ved belastning

Opfølgning

• Afhængig af symptomer og objektive fund

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Patienter med akut instabilitet af caput ulna efter traume skal behandles umiddelbart for ikke at føre til kronisk instabilitet
• Patienter med instabilitet af caput ulna kan få vedvarende problemer og behandlingen af kronisk instabilitet er vanskelig
• Patienter, som ikke har unormalt lang ulna (ulna plus), får som regel ikke langvarige gener. Patienter med betydelig ulna plus vil ofte få vedvarende symptomer og det kan nødvendiggøre operation med forkortningsosteotomi på ulna på grund af "impaction syndrome"
• Postoperative detaljer
  • Hvis der kun er fjernet meniskvæv, kan man normalt starte optræning umiddelbart efter operationen
  • Hvis der er foretaget reinsertion/sutur kan gipsbandagering i 3-6 uger være nødvendig

Komplikationer

• Stivhed i håndleddet
• Instabilitet af caput ulna
• Vedvarende smerte
• Nedsat styrke i håndleddet

Prognose

• Prognosen er meget varierende og afhængig af patientens alder, læsionens type og funktionskravene til håndfunktion
• Patienter med "ulna-plus" (for lang ulna), eller med smerter mellem os lunatum og os triquetrum, har en dårligere prognose
• Friske skader hos yngre (Palmer klasse 1) har generelt en bedre prognose end degenerative skader hos ældre (Palmer klasse 2)
• Skader kombineret med ledinstabilitet har en dårligere prognose end isolerede skader i menisksubstansen
• Degenerative skader kombineret med betydelig ulna plus (>2mm) kræver ofte forkortningsosteotomi

Baggrundoplysninger

Definition

• Triangulærbruskkomplekset udgøres af ligament og discus triangularis, som forbinder distale radius, karpalknogler og leddet mellem ulna/radius. Komplekset har en glat overflade, og det medvirker til de glidende bevægelser i håndleddet
• Triangulærbruskkomplekset kaldes TFCC komplekset efter den engelske betegnelse (triangular fibrocartilage complex)
• Hovedopgaven for TFCC er at stabilisere strukturerne i håndleddet

Inddeling af triangulærbruskkompleks skader⁵:

• Komplekset kan beskadiges ved en akut hændelse, fx ved sport⁶ eller være sæde for degenerative forandringer, hvor smerter opstår spontant eller efter mindre belastninger
• Inddelingen klassificeres sædvanligvis efter Palmers klassifikation⁵, der er retningsgivende for behandling og prognose⁷

Forekomst

• Skader i TFCC komplekset opstår hos yngre ved fald eller vrid af håndleddet, og er ofte en del af en mere kompleks skade med andre ledbåndsskader eller frakturer⁸. Isolerede skader er mindre hyppige, og den nøjagtige incidens kendes ikke
• Som ved meniskerne i knæet opstår der med alderen degenerative forandringer i TFCC komplekset, og degenerative skader ses hyppigt fra 50-årsalderen både efter traumer med vrid, men også spontant opstået uden traume. Ofte giver degenerative læsioner sparsomme symptomer, og hyppigheden er ukendt⁹

Anatomi og funktion

• TFCC er trekantet af form og består af et meniskagtig fibrøst væv. Centrum er ofte 1-2 mm tyk, men den er formet efter ledfladerne og kan være op til 5 mm tyk i kanterne
  • Hvis ulna er kortere end normalt (ulna minus), kompenseres dette ved at TFCC er tykkere
• Som i knæets menisker forsyner blodkar de ydre dele af komplekset, mens den centrale del er avaskulær. Den avaskulære del af TFCC tiltager med alderen. De ydre dele af TFCC har blodforsyning og kan derfor reparere sig selv til en vis grad. Skader i centrale del af komplekset må derimod afhjælpes kirurgisk

TFCC funktioner

• Sørger for en glat overflade mellem underarmsknogler og håndledsknogler og er vigtig for fleksion/ekstension og sidebevægelser i håndleddet
• Stabiliserer håndleddet ved rotation af radius mod carpalknogler rundt om ulna-aksen, og den danner et solidt bindeled mellem underarmsknogler og håndrodsknogler
• Virker som stødpude i håndleddet og aflaster stød, som forplanter sig i ulnas længderetning

Ætiologi og patogenese

• Slitage af TFCC er almindelig, særlig efter 50-årsalderen. Unormale belastninger af håndleddet disponerer til degenerative slidskader på TFCC. Særlig skader på m. extensor carpi ulnaris påvirker belastningen på TFCC og kan forårsage skader på denne

Disponerende faktorer

• Skade på triangulærbruskkomplekset kan skyldes forskellige traumer fx:
  • Fald, hvor patienten tager for sig med proneret, hyperekstenderet håndled og fx fodboldmålmænd, som bliver ramt af bolden hvor håndleddet hyperekstenderes
  • Ulykker, hvor elektriske boremaskiner roterer håndleddet i stedet for boret
  • Et pludselig kraftigt stød mod volarsiden af hånden/håndleddet
  • Distale radiusfrakturer
• Degenerative skader ses efter slid eller et minimalt traume, og er oftest ikke udløst af en egentlig tilskadekomst

ICPC-2

ICD-10/SKS-kode

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om?

• Hvis generne skyldes degenerative forandringer, er prognosen for bedring efter operation dårlig

Hvad findes af skriftlig patientinformation?

• TFCC-skade

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb