Kollateralligamentskade, medial

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Relevant traume og objektiv sideinstabilitet på medialsiden af knæet
• MR scanning kan verificere læsioner med fund af ødem og hypertrofi af ligamentet og evt. fiber diskontinuitet

Sygehistorie

• Smerter og følelse af instabilitet i knæet efter et valgustraume

Kliniske fund

Generelt

• Ofte er der ikke hæmarthron, men knæet kan være hævet over ligamentet

Ligamentskadens omfang

• Inddeles efter grad af åbning i ledspalten ved stresstest
  • Ved grad 1 er der ingen eller ganske let fysiologisk løshed på få mm. med samtidig ømhed af ligamentet
  • Ved grad 2 er der tydelig øget instabilitet, men med fornemmelse af stop
  • Ved grad 3 er der betydelig instabilitet uden sikkert stop
• Ved grad 2 og 3 kan der være kombinerede skader, hvor korsbånd, menisk og brusk kan være involveret. Symptomerne på dette kan være ansamling i leddet og ømhed andre steder end svarende til ligamentet

Fund ved knæleds undersøgelsen

• Valgusløshed ved test for sidestabilitet
• Undersøgelsen foretages dels på strakt og dels på 20-30 grader flekteret knæ. Løshed af knæet i strakt stilling tyder på, at skaden på mediale kollaterale ligament er kombineret med beskadigelse af korsbånd og ledkapsel
• Blandt erfarne ortopæder har testen høj sensitivitet og specificitet
• Stabilitetstest kan være vanskelig at udføre og tolke i akutfasen på grund af smerter. Lokalanæstesi kan eventuelt lette undersøgelsen, som i tvivlstilfælde kan gentages efter 3-4 døgn

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Test for korsbåndskade
• Test for meniskskader

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• MR scanning foretages, hvis der er mistanke om andre intraartikulære skader
• Røntgen-undersøgelse kan være relevant, hvis der er ansamling/hæmarthron eller ossøs ømhed ved undersøgelsen, hvilket giver mistanke om fraktur

Differentialdiagnoser

• Sameksistens med andre knæskader
  • Skade på mediale menisk
  • Forreste korsbåndskade
  • Lateral tibiaplateau fraktur

Behandling

Behandlingsmål

• Opnå smertefrit og stabilt knæ.

Generelt om behandlingen

• Isolerede skader på det mediale kollaterale ligament kan behandles konservativt¹
• Den akutte behandling følger almindelige principper for idrætsskader/ledskader med hvile, afkøling, kompression og elevation (RICE)

Håndtering i almen praksis

• Vurdering af knæstabilitet efter knætraume og henvisning til skadestue ved fund af valgus løshed efter akut skade
• Henvisning til ortopædkirurg ved fund af valgus løshed efter ældre traume (kronisk valgus instabilitet)

Råd til patienten

• Ligamentskaden har godt prognose ved relevant behandling
• Det er vigtigt at overholde skinnebehandlings regime med akut MCL læsion med løshed

Medicinsk behandling

• I akutfasen kan NSAID give smertelindring og mindske inflammationen

Anden behandling

Definitiv behandling

• Grad 1
  • Symptomatisk behandling, aktivitetsbegrænsning, alternativ træning uden valgusbelastning
• Grad 2
  • Fuld vægtbæring og bevægelighed i hængslet bandage i 6 uger
• Grad 3
  • Behandles som grad 2-skader med hængslet bandage i 6 uger
  • Akut kirurgisk behandling har ikke vist bedre resultater end konservativ behandling²
  • Ledsagende skader på meniske, korsbånd, ledkapsel og ledbrusk kan give anledning til operativ behandling. Endvidere har grad 3 skader øget risiko for insufficient heling og udvikling af kronisk valgus instabilitet, som kan have behov for operativ behandling, særligt hvis distale tibial ligament tilhæftning er afrevet²

Rehabilitering

• Følger principperne om styrke, bevægelighed og proprioceptiv funktion
• Træning som hjemmeøvelser eller i samarbejde med fysioterapeut kan startes 1-2 uger efter skaden, når de akutte smerter er aftaget
  • Der lægges vægt på stabilitets-, proprioceptiv- og funktionel træning (tidlig funktionel rehabilitering)

Kirurgi

• Ved akutte skade med distal afrivning foretages subakut sutur repair med reinsertion af ligamentet
• Ved kronisk instabilitet med funktionel og subjektiv løshed kan der foretage rekonstruktions operation 

Forebyggende behandling

• God grundform og styrketræning ved deltagelse i risiko sportsaktiviteter (boldspil, alpint skiløb)

Henvisning

• Ved mistanke om akut instabilitet (grad 2-3 læsion) eller tegn på ledsagende intraartikulær skade, skal patienten henvises til skadestue mhp. akut opstart af hængselbandage behandling og eventuelt yderligere MR udredning
• Ved fund af medial løshed i ikke-akut forløb henvises til ortopædkirurg

Opfølgning

Plan

• Grad 2-3. Kontrol efter 6 uger

Hvad bør man kontrollere

• Stabilitet i knæet
• Anden overset knæskade

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Ofte langtrukket forløb og belastningsudløste smerter kan mærkes på medialsiden af knæet op til 4-6 måneder

Komplikationer

• Hvis der er vedvarende smerter, hævelse eller knæsvigt, må menisklæsion eller anden intraartikulær skade mistænkes
• Grad 3 læsioner kan medføre kronisk medial instabilitet

Prognose

• God. Næsten alle med isoleret medial kollateral ligamentlæsion bliver smertefrie og får funktionelt stabilt knæ
• Grad 1 og 2-skader normaliseres oftest efter 6-12 uger
• Prognosen ved grad 3-skader afhænger af ledsagende skader. Opheling tager som regel  længere tid

Baggrundsoplysninger

Definition

Normal funktion af det mediale kollaterale ligament

• Ligamentum collaterale mediale består af to lag; et overfladisk og et dybt
• Det overfladiske lag beskytter mod valgusstress
• Det dybe lag er fæstet til den mediale menisk og bidrager til stabilitet både ved valgusstress og rotation³

Kollateralligamentskade

• Komplet (grad 3) eller inkomplet (grad 1 og 2) ruptur af ligamentum collaterale mediale
• Patologisk inddeling
  • Grad 1: Strækning af ligamentet uden påviselig instabilitet
  • Grad 2: Delvis læsion af ligamentet med påviselig instabilitet, men med fibre i kontinuitet
  • Grad 3: Komplet ruptur af ligamentet

Forekomst

• Mediale ligamentskader forekommer hyppigt og udgør ca. 40 % af alle alvorlige knæskader
• Kan forekomme i kombination med andre knæskader

Ætiologi og patogenese

• Valgustraume, ofte med et rotationsmoment
• Skademekanismen er oftest, at nogen/noget falder ned over patientens let flekterede knæ, som derved presses i valgus
• Skaden er ofte isoleret og begrænset til dele af udspring eller tilhæftning af de mediale sidebånd, hvor det oftest er den femorale tilhæftning som beskadiges

Disponerende faktorer

• Idræt

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Langvarig rehabilitering, men god prognose

Link til patientinformation

• Skade af mediale kollateralligament

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Illustrationer

Billeder

• Knæ, front, normale fund, rtg.
• Knæ, sidebillede, normale fund, rtg.
• Knæ, læsion af ledbånd, korsbånd og menisk, tegning