Patellaluksation

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typisk sygehistorie og kliniske fund
• Diagnosen kan være vanskelig at stille, hvis patella er reponeret, før patienten ses af læge

Sygehistorie

• Tilstanden kan opstå akut eller være recidiverende
• Skaden er ofte opstået efter rotation på let flekteret knæ
• Luksationen er som regel ophævet og knæet strakt, når patienten ses af læge
• Mange patienter beskriver det som om, deres knæ gik af led
• Af og til sker spontan reponering så hurtigt, at patienten ikke er klar over, hvad der skete

Kliniske fund

• Akut patellaluksation
  • Før patella er reponeret findes et "låst knæ" - knæet kan ikke strækkes og holdes i 20-30º fleksion. Patella kan palperes lateralt
  • Når patella er reponeret findes ømhed af mediale kapsel i forhold til patella, og der dannes som regel et hæmartron. Det er smertefuldt at flektere knæet. Knæet er med normal stabilitet
  • Det er vigtigt at overveje andre skader, fx hvis patienten er faldet
• Recidiverende patellaluksation
  • Apprehension test positiv (se video)
    • Knæsmerter og reflektiv kontraktion af quadriceps ved hurtig lateral bevægelse af patella

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Almindelig knæundersøgelse med fokus på sporing og retropatellar skurren. Fejlsporing er tegn på udtalt dysplasi, og skurren er tegn på brusklæsion patellofemoralt

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

Akut patellaluksation

• Røntgenundersøgelse bør altid foretages ved førstegangsluksation efter reponering for at udelukke en større eller mindre afsprængning af knogle og brusk fra patellas mediale side eller fra laterale femurkondyl. Afsprængte stykker vil ofte afgive indikation for artroskopi, med enten fjernelse eller fiksation af den afsprængte ledflade
• MR scanning:  Ved røntgenfund af ossøse afsprængninger skal der udføres subakut MR scanning, der kan kortlægge skadens omfang og den præcise lokalisering af omfang af osteokondrale læsioner

Behandling

Behandlingsmål

• Stabilisering af patella, så nye luksationer eller subluksationer kan undgås

Generelt om behandlingen

• Reposition og konservativ behandling forsøges først, men risikoen for recidiv er stor, hvis der er dysplasi tilstand
• Ved gentagne luksationer eller daglige gener med subluksation vil operativ behandling være indiceret

Håndtering i almen praksis

• Ved anamnestisk mistanke om patellaluksation henvises til skadestue mhp. røntgenundersøgelse og bandagering

Råd til patienten

• Råd om øget risiko for luksationer ved dysplasi og dermed behov for forsigtighed ved sportsaktiviteter med vridbelastninger

Medicinsk behandling

• Ingen

Andre medicinske behandlinger

• Ingen

Anden behandling

Akut patellaluksation

Førstehjælp

• Almindelige førstehjælpsprincipper gælder: Hvile, kuldepakning, kompression og elevation (RICE)
• Patella skal altid reponeres, hvis den ikke spontant er gået på plads
• Dette kan som regel gøres uden anæstesi, ved langsomt at bøje hoften og strække knæet. Patella kan "hjælpes" med et forsigtigt tryk i medial retning
• Efter repositionen stabiliseres patella med en ortose, elastisk bandage eller tape i 2 uger
• NSAID kan bruges mod smerter
• Behandlingsstrategien af førstegangsluksation veksler fra afdeling til afdeling
• De fleste steder behandles førstegangsluksation med bandage og strakt knæ (0-30 grader) i 2 uger

Rehabilitering

• Immobilisering af leddet
• Bandage i 2 uger med knæet strakt eller med maksimalt 30 graders flektion
• Fysioterapi
  • Medial quadricepstræning kan forbedre muskelkontrol og medvirke til at stabilisere patella

Recidiverende patellaluksation

• Stabiliserende operation
• Rekonstruktion af MFPL er de senere år blevet standard operativ behandling³
• Ændring af quadricepstilhæftningen ved at flytte tuberrositas tibia medialt og/ eller distalt kan anvendes som supplerende indgreb til at forbedre knæskal sporingen
• Ved større rotations fejlstillinger af femur og tibia kan osteotomier på femur og crus være indiceret. Trochleoplastik kan endvidere overvejes ved svær dysplasi af laterale femurkondyl⁴
• Behandlingsresultaterne ved MPFL rekonstruktion er gode med ca. 95 % sandsynlighed for stabil knæskal

Habituel og medfødt patellaluksation

• Stabiliserende operation og korrektion af fejlstillinger 

Kirurgi

• Der er ikke fundet klinisk gevinst ved primær stabiliserende operation efter førstegangsluksation²
• Subakut artroskopi bør udføres ved mistanke om osteochondrale skader
• Andre tiltag kan være
  • Aspiration af blod, da en udspilet ledkapsel kan forsinke helingen af det mediale retinakulum
• Ved osteochondrale frakturer
  • Store fragmenter i vægtbærende områder bør fikseres ved åben kirurgi
  • Små fragmenter kan fjernes ved artroskopi

Forebyggende behandling

• Ved erkendt patellofemoral dysplasi bør man være forsigtig med kontaktsport (boldspil)

Henvisning

• Ved akut luksation skal der henvises til skadestue
• Ved gentagen luksation skal der henvises til ortopædkirurgisk vurdering

Opfølgning

• Ingen specifik

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• I tilfælde med patellofemoral dysplasi er der øget risiko for reluksationer⁵
• Børn under 15 år har høj recidivtendens, op til 60 %

Komplikationer

• Patellofemoral artrose

Prognose

• Efter konservativ behandling er recidivfrekvensen stor, hvis der er dysplasi i knæskalsleddet
• Operativ stabilisering af patella giver særdeles god sikkerhed for stabil patella

Baggrundsoplysninger

Definition

• Akut patellaluksation
• Recidiverende patellaluksation: Tilbagevendende luksationer eller subluksationer ved særlige belastninger
• Habituel patellaluksation: Luksation i fleksion ved hvert bevægeudslag
• Medfødt patellaluksation

Forekomst

• Akut og recidiverende patellaluksation er hyppigst i 10-17-årsalderen¹
• Hyppigst hos piger
• 15-20 % har en positiv familiehistorie, og i ca. 40 % af tilfældene opstår skaden under udøvelse af idræt
• Medfødt patellaluksation forekommer meget sjældent

Klinisk anatomi

• Patella er en sesamknogle, som ligger i quadriceps senen og artikulerer med trochlea på femur
• Patellas funktion er at øge den mekaniske effekt af quadricepsmusklen
• Patella er nødvendig for at opnå god kraft ved ekstension af knæleddet
• Patella udsættes for laterale kræfter, når quadricepsmusklen kontraherer sig på grund af den anatomiske akse mellem tibia og femur samt quadriceps musklens retning og tilhæftninger (Q-vinklen)
• Den vigtigste stabiliserende bløddelsstruktur er den mediale patellofemorale ligament (MPFL). Derudover er ledkapslen forstærket af retinakler, som kommer fra vastusmuskulaturen og en ekspansion fra semimembranosussenen
• Den vigtigste stabiliserende knoglestruktur er trochleas formede fuge til knæskallen. Ved dysplasitilstanden er trokleas fuge underudviklet og medfører øget risiko for knæskals instabilitet
• Ved førstegangsluksationer kommer der altid en læsion af knæskallens mediale kapsel og MPFL - undertiden som afrivning af mediale kant på patella

Ætiologi og patogenese

• Den normale skademekanisme er et vrid i knæet, som det forekommer under dans, gymnastik og ved boldspil
• Patella kan også luksere ved et direkte traume og under kombineret fleksion og valgisering i knæet

Disponerende faktorer

• Akut og recidiverende patellaluksation
  • Genu valgum
  • Hypermobile led
  • Lille patella
  • Patella alta (højtstående patella)
  • Dysplasi af den laterale femurkondyl
  • Stor anatomisk knævinkel Q-vinkel
• Habituel luksation
  • Udtalt dysplasi i patellofemoral leddet

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

S830

M220

Patientinformation

Link til patientinformation

• Patellaluksation

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Illustrationer

Billeder

• Knæ, front, normale fund, rtg.
• Rekonstruktion af patella luksation, tegning