Ankel, frakturer

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typisk sygehistorie, suspekte kliniske fund, bekræftes ved røntgen

Sygehistorie

• Ofte et vridtraume
• Kan være nyttigt at få en præcis beskrivelse af, hvordan skaden opstod, og hvordan fodens position var i uheldsøjeblikket
• Smerter, hævelse, nedsat funktion

Kliniske fund

• Frakturtegn
  • Deformitet, hævelse, palpationsømhed over knoglen, hudblødning, patienten kan ikke støtte på foden
• Perforation af huden?
  • Palpér efter fokal ømhed over knoglen, særligt over malleolerne, bageste del af leddet og mere proksimalt på fibula
• Vurdér passiv og aktiv bevægelighed i anklen
  • Er i akutfasen som regel umuligt at gennemføre
• Neurovaskulær status
  • Sammenlign med den anden ekstremitet
  • Puls i a. tibialis posterior og a. dorsalis pedis
• Vurdér knæled og fod - tegn til andre skader?

Ottawa ankelregler for indikation for røntgenundersøgelse¹

• Ved smerter over malleolerne (nederste 6 cm) på lateralsiden eller medialsiden
  • Knogleømhed ved palpation af laterale eller mediale malleol
  • Patienten kan ikke støtte på foden, hverken umiddelbart efter skaden, eller ved den efterfølgende lægeundersøgelse
• Ved smerter i mellemfoden samt
  • Knogleømhed ved basis af 5. metatars
  • Knogleømhed ved os naviculare
  • Patienten kan ikke støtte på foden, hverken umiddelbart efter skaden, eller ved den efterfølgende lægeundersøgelse
• Diagnostisk præcision
  • Sensitiviteten er nær 100 %
  • Specificiteten er dog kun 25-50 %

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Klinisk undersøgelse specielt Ottawa ankelregler ift. henvisning til røntgen

Andre undersøgelser hos specialist

Røntgen

• Ved mistanke om brud
  • Knogleømhed over malleolerne
  • Kan ikke støtte på foden
• Billeder i tre projektioner - forfra/side/skrå
  • Tag billeder af hele fibula ved klinisk mistanke om brud
  • Ved tvivl om, hvorvidt bruddet er stabilt og kan behandles uden operation, kan der evt. suppleres med stående røntgen, enten akut eller til senere behandlingskontrol
• Ofte foreligger der flere brud/skader
  • F.eks. spiralbrud i fibula og fraktur af mediale malleol
  • F.eks. vertikale brud af mediale malleol og brud af laterale malleol eller ruptur af lateralligamenter
  • Syndesmosen er ofte rumperet ved fibulafraktur ovenfor syndesmosen
• CT
  • Hvor der kan være tvivl om operation er indiceret, men undersøgelse af fodleddet i gennemlysning kan give vigtige oplysninger om stabilitet i fodleddet, samt give oplysninger om syndesmoseruptur
  • Ved intraartikulære frakturer som involverer den horisontale del af ledfladen på tibia

Differentialdiagnoser

• Ankeldistorsion

Behandling

Behandlingsmål

• Adækvat reponering og immobilisering som sikrer genskabelse af normal funktion

Generelt om behandlingen

Førstehjælp

• Nedkøling, elevation, kompression, ro
• Tjek neurovaskulær status, give smertestillende, hindre yderligere skade
• Stabilisér brudstedet, prøv at immobilisere anklen i en så neutral position om muligt
• Præhospital reponering
  • Er ikke tilrådelig, medmindre der foreligger neurovaskulære udfald, og transporttiden er lang
  • Ved fejlstilling, som truer hudcirkulationen, bør der foretages grov-reponering så tidligt som muligt. Der er ringe risiko for at gøre noget galt. Det er langt værre, at der opstår hudnekrose, som kan gøre operation umulig
• Dæk et evt. åbent brud med steril bandage

Håndtering i almen praksis

• Klinisk undersøgelse, instruer i elevation og evt. afkøling, indtil røntgenundersøgelsen er foretaget, og det er afklaret, om der er fraktur

Råd til patienten

• Følg lægens råd, hold foden eleveret, og støt ikke på foden, før det er afklaret, om der er brud

Generelt

• Behandling af ankelfrakturer er en kompleks opgave
• Enkle ukomplicerede laterale malleolfrakturer kan normalt gipses uden yderligere behandling
• Bimalleolære, trimalleolære og pilon frakturer kræver hurtig ortopædkirurgisk vurdering med henblik på åben reponering og intern fiksation

Konservativ behandling

• Udisloceret fraktur af én eller 2 malleoler med fibulafraktur i eller under syndesmoseniveau
  • Syndesmosen skal være stabil, talus midt i gaflen, frakturdislokation <2 mm
• Fraktur af fibula ovenfor syndesmosen (C1) kan behandles konservativt, kun hvis det skyldes direkte traume, syndesmosen er stabil, talus er midt i gaflen, og dislokation i frakturen er <2 mm

Operativ behandling

• Fibulafraktur (A1, B1) disloceret lateralt eller dorsalt >2 mm
• Fibula oprykket mere end >1 mm
• Bimalleolære frakturer (A2, B2) hvor én eller begge malleolfrakturer er dislocerede
• Ved syndesmoseruptur, se efter side-forskydning af talus («talar shift»)
• Ved fraktur af fibula ovenfor syndesmoseniveau (C1, C2, C3) er syndesmosen oftest rumperet, hvis der ikke har været et direkte traume
• Posterior fragment på tibia som omfatter >1/4 af ledfladen på sidebillede, fikseres operativt

Konservativ behandling

Stabil, udisloceret fraktur af én malleol (A1, B1)

• Hvis stabiliteten er usikker, bør man teste i gennemlysning
• Immobiliseres med støvlegips fra knæ til tæer, 90° i anklen, i 6 uger
• Fibulafraktur nedenfor syndesmosen (A1) og isoleret fraktur af mediale malleol, som skyldes direkte traume, kan belastes efter 1 uge
• Fibulafraktur i syndesmoseniveau (B1) kan belaste efter 4-6 uger
• Kontrol med røntgen 1 uge (frakturskred?) og 6 uger efter skaden (fjerne gips, øvelser)

Stabil, udisloceret bimalleolær fraktur (A2, B2)

• Hvis stabiliteten er usikker, bør man teste i gennemlysning
• Immobiliseres med støvlegips fra knæ til tæer, 90° i anklen, i 6 uger
• Kan som regel belastes efter 4-6 uger
• Kontrol med røntgen 1 uge (frakturskred?) og 6 uger efter skaden (fjerne gips, øvelser)

Isoleret fibulafraktur ovenfor syndesmosen (C1), ved direkte traume

• Kan kun behandles konservativt, hvis man er helt sikker på, at der har været et direkte traume
• Talus skal være midt i gaflen
• Støvlegips i 6 uger, kan belaste efter 1 uge
• Kontrol med røntgen 1 uge og 6 uger efter skaden

Operativ behandling

• Opereres helst inden for få timer
• Hvis der er gået for lang tid, og hævelsen er for stor, reponeres frakturen og lægges i gipsskinne
• Operationen udsættes da, til hævelsen er aftaget, som regel efter 4-6 dage
• Laterale malleol
  • Kompressionsskrue(r) evt. støtteplade
• Mediale malleol
  • Spongiosaskrue(r), evt. pinne/cerclage (tension band)
• Syndesmoseruptur
  • Syndesmoseskrue sættes fra fibula ind i tibia, alternativt fikseres med wire
• Stabil osteosyntese tilstræbes, da tidlig mobilisering med vægtbelastning giver hurtigere tilbagevenden til normal aktivitet²
• Der foreligger ikke tilstrækkelig evidens for, at ældre over 70 år med ustabil ankelfraktur har bedre effekt af lukket eller åben reposition osteosynteret med marvsøm, sammenlignet med åben reposition og intern fiksation med skinner og skruer. Der er ingen studier, der kan påvise signifikant forskel i funktionelt outcome, mens der er modstridende resultater for reoperationer pga. infektioner eller materialesvigt/fjernelse. Evidensen på området er meget lav, og derfor anbefales at overveje minimalt invasive metoder individuelt, hvis bløddelsforhold og komorbiditet tilsiger dette³

Medicinsk behandling

• Evt. tetanusprofylakse og antibiotikaprofylakse ved åbent brud
• Det er god praksis at overveje at anvende tromboseprofylakse med LMWH, ifm. immobilisering af ankelfrakturer (operativt og non-operativt) hos voksne⁴

Anden behandling

• Krykker
• Evt. optræningsprogram

Henvisning

• Ved mistanke om brud

Opfølgning

• Normalt på sygehus

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Hvis bruddet er stabilt, eller kan stabiliseres ved operation med rekonstruktion af ledfladen, er prognosen normalt god

Komplikationer

• Risiko for hudnekrose ved svært dislocerede frakturer eller luksationsfrakturer, oftest som følge af sen reponering
• Åben fraktur med stor infektionsrisiko
• Kompartmentsyndrom
  • Blodforsyningen til anklen og foden kan blive kompromitteret
• Inadækvat frakturopheling
  • Kan føre til mekanisk instabilitet, kroniske smerter og stivhed
• Posttraumatisk artrose ses relativt hyppigt specielt ved komminutte brud i ledfladen, eller hvis bruddene ikke er ordentlig på plads efter operation

Prognose

• Prognosen er god, forudsat korrekt skadediagnose og adækvat behandling
• Komplicerede åbne frakturer med betydelige bløddelsskader har dårligere prognose
• Isolerede, udislocerede laterale malleolfrakturer, som er den hyppigste ankelfraktur, har en god prognose og sædvanligvis også heling
• Intens optræning reducerer senere morbiditet

Baggrundsoplysninger

Definition

• Se omtalen af akutte ankelskader
• Ankelleddene er meget udsatte for skader, fordi de er ganske mobile og belastes med hele kroppens tyngde
• Fire knogler udgør leddet
  • Distale tibia
  • Distale fibula
  • Talus
  • Calcaneus
• Ankelleddet stabiliseres af ankelgaflens form og af følgende ledbånd
  • Mediale malleolære ledbånd
  • Laterale malleolære ledbånd
  • Syndesmosen som binder tibia og fibula sammen
• Bevægelser
  • Hovedbevægelsen i det tibiotalare led af ankelleddet står for plantarfleksion og dorsalfleksion
  • Inversion og eversion foregår i det subtalare led mellem talus og calcaneus
• AO-inddeling
  • Baserer sig på niveauet af fibulafrakturen
  • Jo mere proksimal fibulafraktur, jo større risiko for syndesmoseskade og ustabilt ankelled

AO-inddeling af ankelfrakturer - baseres på Webers klassifikation i type A, B og C efter frakturens lokalisation i fibula/laterale malleol

• Type A
  • Fibulafraktur nedenfor syndesmosen. Sjældent syndesmoseruptur. Skademekanismen er oftest supination (inversion) af foden
  • Type A1
    • Isoleret fraktur af fibula nedenfor syndesmosen
  • Type A2
    • Fibulafraktur nedenfor syndesmosen + fraktur af mediale malleol
  • Type A3
    • Fibulafraktur nedenfor syndesmosen + en posteromedial fraktur
• Type B
  • Fibulafraktur i niveau med syndesmosen. De forreste syndesmoseligamenter er skadede i 50 % af tilfældene. Skademekanismen er oftest udadrotation af foden
  • Type B1
    • Isoleret fraktur af fibula i syndesmoseniveau
  • Type B2
    • Fraktur af fibula i syndesmoseniveau + medial skade (malleolfraktur eller ligamentskade)
  • Type B3
    • Fraktur af fibula i syndesmoseniveau + medial læsion + fraktur af posterolaterale tibia
• Type C
  • Fraktur af fibula ovenfor syndesmosen. Skademekanisme kan være pronation (eversion) af foden eller direkte traume. Syndesmosen er altid bristet/røget, hvis mekanismen er pronation af foden
  • Type C1
    • Isoleret enkeltskaft fraktur af fibula ovenfor syndesmosen
  • Type C2
    • Kompliceret fraktur af fibula ovenfor syndesmosen
  • Type C3
    • Proksimal fraktur af fibula
  • Alternativt til AO-klassifikationen anvendes Lauge-Hansens klassifikation (dansk radiolog), der på tilsvarende vis skelner mellem stabile og ustabile fodledsfrakturer og syndesmoserupturer, som også giver instabilitet og dermed kræver operation med fiksation af syndesmosen. Lauge-Hansens klassifikation var primært opstillet som en metode til at reponere frakturerne, når man havde diagnosticeret frakturtypen

Forekomst

• Ankelfrakturer er en af de hyppigste knoglebrud der behandles i skadestuerne⁵
• Lateral malleolfraktur er den hyppigste
• Hyppig både blandt yngre og ældre personer

Funktionel anatomi

• Ankelleddet består af to led
  • Talocruralleddet (mellem tibia-fibula og talus)
  • Subtalærleddet (mellem talus og calcaneus)
• Næsten al fleksion sker i talocruralleddet, mens pro-/supination og indad-/udadrotation hovedsagelig sker i subtalærleddet
• Den passive stabilitet i ankelleddet sikres af de laterale og mediale ligamenter
  • På lateralsiden findes tre selvstændige ligamenter - lig. talofibulare ant., lig. calcaneofibulare og lig. talofibulare post.
  • På medialsiden udgør de fire ligamenter en enhed, som ofte benævnes lig. deltoideum - disse ligamenter er væsentligt stærkere end ligamenterne på lateralsiden
• Aktiv stabilitet i anklen sikres af
  • Peroneusmuskulaturen på lateralsiden
  • M. tibialis ant. og post. på medialsiden

Skadesmekanismer

• Den mest almindelige skadesmekanisme, som forårsager omkring 85 % af alle ankelskader, er inversion. Det vil sige en kombineret bevægelse, hvor man lander efter løb eller hop i plantarfleksion, og hvor foden supineres og indadroteres
• Den modsatte bevægelse, eversion, består i samtidig pronation, udadrotation og dorsalfleksion
• Anklen er væsentlig mere stabil og modstandsdygtig overfor eversionsskader end inversionsskader
• Dog kan der ved en eversionsskade opstå betydelig skade på knogler og ligamenter
• Lig. talofibulare ant. er mest udsat for skade
  • Ligamentet belastes mest i plantarfleksion
  • Det har også en lavere brudlaststyrke end de øvrige laterale ligamenter

Generelt om frakturer

• Tværfrakturer af malleolerne repræsenterer en type afrivnings-brud, avulsionsfrakturer
• Vertikale malleolfrakturer skyldes tryk fra talus
• Pilon fraktur
  • Betegnelse for en fraktur af distale tibia-metafyse kombineret med forskydning af talus
  • Opstår ved aksial belastning hvor talus presses op i tibia, f.eks. ved fald fra stor højde
  • Udgør 1-10 % af alle tibiafrakturer

Disponerende faktorer

• Traume
• Osteoporose

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• Ankelbrud
• Gipsbehandling, mulige komplikationer
• Gipsbehandling - anlæggelse af gips

Link til vejledninger

• Kort klinisk retningslinje fra Dansk Ortopædkirurgisk Selskab omhandlende behandling af dislocerede, ustabile ankelfrakturer hos patienter > 70 år³
• Kort klinisk retningslinje fra Dansk Ortopædkirurgisk Selskab omhandlende tromboseprofylakse ved ankelfrakturer⁶
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Illustrationer

Tegninger

• Fodskelet set ovenfra
• Fodskelet set fra siden
• Ankelskelet set bagfra

Røntgenbilleder

• Anklen set fra siden, normalt
• Anklen set skråt, normalt
• Ustabilt ankelbrud
• Malleolbrud
• Malleolbrud, set fra siden