Columna skader efter høj-energi traume

Diagnose¹

Diagnostiske kriterier

• Adækvat traume, lokale kliniske fund, evt. neurologiske udfald, bekræftet diagnose ved billeddiagnostik

Sygehistorie

• Skadeanamnese optages så komplet som muligt
• Rygskaden giver kraftige smerter, evt. deformitet og evt. neurologiske udfald

Kliniske fund

• Se også rygmarvsskader

Mistænk fraktur!

• Smerter i ryggen efter adækvat traume giver mistanke om brud i columna og skal behandles som sådan, indtil årsagen er udredt
• Stabilisering og vurdering før transport
  • Rygsøjlen skal stabiliseres under transport til hospital
  • En tidlig grov neurologisk undersøgelse er vigtig
    • Udstrålende smerter, begyndende nedsat kraft, forstyrrelser af autonome nervefunktioner og sensibilitetsudfald registreres

Neurologisk undersøgelse

• Efter at patienten er stabiliseret cirkulatorisk, er en nøjere undersøgelse påkrævet
• Columna inspiceres og palperes
  • Se efter hudforandringer efter skade, skævheder i columna, palpér for at lokalisere evt. skader
• Kortlæg motorik og sensibilitet
  • Eks. er senereflekserne lokaliseret til følgende niveau: Biceps (C5), triceps (C7), brachioradialis (C8), patella (L4), achilles (S1)
• Sakrale rodfunktioner
  • Er meget vigtige at følge - anal sfinktertonus, perianal sensibilitet, bulbocavernøs refleks
  • Bevarede sakrale funktioner indikerer inkomplet rygmarvsskade
  • Sakralreflekser som remitterer, indikerer at et spinalchock er på retur
• Afgør om der er central eller perifer skade

Spinalchock

• Er en tilstand med partiel eller total lammelse efter et traume, hvor funktionen kommer igen indenfor 24-48 timer
• Sympatikuslammelse med blodtryksfald, bradykardi, ødem og sekret-retention i luftvejene samt paretiske ben og arme er typisk for tilstanden
• Hvis tilstanden er uændret efter et døgn, er komplet restitution lidet sandsynlig
• Sensibiliteten vender først tilbage, dernæst motorikken og til slut reflekserne

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Der er tale om læsioner efter højenergi traume. Bør altid initielt vurderes efter (C)-ABC principper og senere med sekundær gennemgang for andre læsioner

Andre undersøgelser hos specialist

• Røntgen
• CT anbefales til påvisning og vurdering af frakturer i rygsøjlen
• MR-skanning er indiceret ved neurologisk påvirkning og ved ankylose

Differentialdiagnoser

• Bløddelsskader

Behandling

Behandlingsmål²

• Symptomlindring ved brud
• Forebygge komplikationer og varige neurologiske skader ved ustabile brud
• Dekompression af neurale strukturer ved neurologisk skade
• Tidlig mobilisering og rehabilitering

Generelt om behandlingen

• Se behandling af rygmarvsskader
• Rygfrakturers stabilitet evalueres multimodalt på baggrund af neurologisk status og tredimensionel billeddiagnostik
• Ustabile brud behandles oftest med operation
• Skader med progredierende neurologiske udfald opereres oftest
• Brud med komplette neurologiske udfald (tværsnitssyndrom) opereres oftest for at lette mobilisering

Håndtering i almen praksis

• Stabilisering og akut henvisning

Råd til patienten

• Ingen

Konservativ behandling

• De letteste skader behandles kun med smertestillende medicin
• Sengeleje de første dage om nødvendigt, derefter optræning af ryg og abdominalmuskulatur, samt instruktion i "rigtig brug af ryg"
• Sygemelding efter individuel vurdering
• Eventuelt stiv halskrave ved cervikale stabile brud
• Eventuelt korset ved torakolumbale stabile brud
• Kontroller individualiseres

Operativ behandling

• Ustabile skader vurderes med henblik på operation
• Kontakt til kirurgisk rygcenter
• Metode
  • Den mest almindelige måde at stabilisere columnafrakturer på er transpediculær skruefiksation i segmenterne over og under frakturniveauet (-erne)
  • Hvis der er neurologiske udfald eller væsentlig forsnævring af spinalkanalen, foretages en ledsagende bagre dekompression (laminectomi)
  • I nogle tilfælde foretages også reponering af knoglefragmenter, der er disloceret ind i spinalkanalen

Medicinsk behandling

• Analgetika
• Se evt. rygmarvsskader 

Anden behandling

• Evt. rehabilitering og optræning 

Forebyggende behandling

• Forebygge osteoporose
• Anvende sikkerhedsudstyr ved high-impact sport

Henvisning

• Smerter i ryggen efter adækvat traume giver mistanke om brud i columna og skal behandles som sådan, indtil årsagen er udredt

Opfølgning

• Varetages af rygkirurgisk center

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Afhængig af skadens omfang

Komplikationer

• Neurologiske skader
• Blødning

Prognose

• Afhænger af eventuel nervelæsion
• Der vil ofte være vedvarende gener fra ryg efter brud

Baggrundsoplysninger

Definition

• Høj-energi skader: Brud på columna med eller uden ledsagende nerveskade
• Lav-energi vertebralt kompressionsbrud (se dokument)^3,4
• Dokumentet omtaler i detaljer tilstande med neurologiske udfald

Forekomst

• Nedre torakal- og lumbalcolumna er de hyppigste lokalisationer, mens de cervikale skader oftere er forbundet med rygmarvsskade
• Brud på rygsøjlen ses hyppigst cervicalt (ca. 40 %) og svarende til den torakolumbale overgang (ca. 40 %) ²

Ætiologi og patogenese

• Krafter som udløser rygbrud
  • Kompression, fleksion, ekstension, rotation, traktion, forskydning eller en kombination af disse
• Læsioner skyldes primært
  • Trafikulykker
  • Faldulykker
  • Udspring på hovedet på for lavt vand
  • Skudskader/stikskader

De almindeligste frakturtyper

• Brud opdeles i stabile og ustabile brud
• Columna kan opdeles i tre søjler efter Denis⁵      
• En forreste søjle: forreste del af corpus vertebra
• En midterste søjle: bageste del af corpus vertebra/diskus samt ligamentum longitudinelle posterior
• En bagerste søjle: pedikler, facetled, processus spinosi og bagerste ligamenter
• Brud som involverer mere end to søjler, dvs. involverer den midterste søjle, er som hovedregel ustabile

Neurologiske udfald ved lumbale skader

• Frakturer i den torakolumbale overgang
  • Kan give en kombination af spinale- og rodsyndromer som følge af læsion af conus medullaris og de lumbale nerverødder
  • Fuldstændig ødelæggelse af conus medullaris manifesterer sig som tab af motorisk funktion og sensibilitet nedenfor L1
  • Læsioner på sakraldelen af conus giver tab af kontrol over tarm og blære og sakral motorisk paralyse, dvs. bevarelse af nogle bevægelser i hofter og knæ, bevaret knærefleks og sensibilitet i de lumbale dermatomer
• Lumbale frakturer
  • Kan forårsage solitære eller multiple rodskader
  • Evt. cauda equina syndrom med variable parapareser, ændret sensibilitet svarende til ridebukseområdet, udstrålende smerter og sfinkterforstyrrelser

Neurologiske udfald ved cervikale skader

• Afhængig af hvilket niveau skaden befinder sig på, vil patienten blive quadriplegisk (høj cervikal skade) eller paraplegisk (lav cervikal skade)

Disponerende faktorer

• Traume
  • Trafikulykker
  • Fald
  • Risikosport
  • Arbejdsulykker
• Osteoporose (se afsnit om vertebralt kompressionsbrud)

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Brud i ryggen

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Illustrationer

Tegninger

• Columnakompression
• Lumbal diskusprolaps, side
• Lumbal diskusprolaps, tværsnit
• Rygmarv, tværsnit

Røntgenbilleder

• Cervikalcolumna, side, normalt
• Cervikalcolumna, forfra, normalt
• Torakalcolumna, forfra, normalt
• Lumbalcolumna, side, normalt
• Lumbosakralcolumna, side, normalt
• Columnabrud, side