Fractura ossis scaphoidei, brud på bådbenet

Diagnose¹ 

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen stilles på grundlag af klinik og billeddiagnostiske undersøgelser
• Primær røntgenundersøgelse kan være normal, og undersøgelsen må ofte gentages efter et par uger. På dette tidspunkt kan resorption i brudlinjen gøre denne mere synlig. Se nedenfor under afsnittet om billeddiagnostik for yderligere detaljer
• Alternativt anvendes ofte subakut MR-skanning, der umiddelbart vil kunne afsløre fraktur, der ikke er synlig på almindelige røntgenbilleder

Sygehistorie

• Vridtraume - ofte med fald på strakt arm - eventuelt med radial deviation af håndleddet. I sjældne tilfælde er bruddet opstået efter direkte traume
• Patienten klager over en dyb, vag smerte radialt i håndleddet
• Smerten er ofte mild, den forværres, når man skal gribe noget eller klemme med hånden

Kliniske fund²

• Ømhed i tabatièren, hvor knoglen ligger tæt under huden ³ 
• Indirekte ømhed ved tryk i længderetningen af 1. metacarp ³
• Ømhed ved tryk på tuberositas af scaphoideum
• Kombinationen af alle tre ovenstående kaldes ""Triadeømhed"
• Bevægelser i håndleddet er smertefulde og kan fremkalde klik eller krepitation
• Der er ofte kun mindre hævelse
• Hvis skaden ikke er frisk (< 24 timer), vil de kliniske fund være usikre og mere diffuse

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen relevante

Andre undersøgelser hos specialist

• Vurder de foreliggende røntgenoptagelser og afgør på basis af anamnese, kliniske fund og røntgenfund den videre behandling, alternativt om der er behov for supplerende udredning med MR-skanning

Billeddiagnostik²

Røntgen

• Røntgendiagnostikken inkluderer specielle schaphoideumprojektioner (ulnardevieret og ekstenderet håndled med billede taget i dorsal-volar vinkel)
• Undersøgelsen kan vise normale forhold trods fraktur. Af denne grund skal undersøgelsen ved klinisk mistanke gentages efter 10-14 dage, hvor resorption i brudfladen kan gøre frakturen synlig. Alligevel vil nogle brud ikke vise sig på røntgen på dette tidspunkt, og ved normal radiologi med fortsat klinisk mistanke kan yderligere billeddiagnostik være indiceret
• Det er almindelig praksis at bandagere håndleddet, så længe der er klinisk mistanke om brud - indtil sikker billeddiagnostik foreligger

Andre billedundersøgelser

• Vanskelighederne ved at erkende et brud ved almindelig røntgenundersøgelse har givet anledning til undersøgelse af andre billeddiagnostiske metoder, hvor MR synes at være bedst til at stille diagnosen⁴ 
• MR-skanning har stor nøjagtighed og kan anvendes både i den akutte og i den sene fase. MR-skanning er derfor efterhånden blevet den billeddiagnostiske undersøgelse, som anvendes ved fortsat klinisk mistanke og normalt røntgenbillede⁴
• Ultralyd er ikke velegnet, da metoden ikke har tilstrækkelig nøjagtighed
• Scintigrafi har høj sensitivitet efter en lille uge. Undersøgelsen kan ikke anvendes i den akutte diagnostik, og i for mange tilfælde vil undersøgelsen være falsk positiv. Scintigrafi kan således bedst anvendes til at udelukke brud efter et par ugers bandagering. Er efterhånden blevet afløst af MR
• CT-skanning kan vise normale forhold trods et brud. Undersøgelsen er dog vigtig, når fejlstilling i bruddet skal vurderes - fx før en operation
• Dual Energy CT-skanning kan derimod anvendes ligeværdigt med MR⁵

Differentialdiagnoser

• Fraktur i distale radius
• Fraktur i metakarp
• Lunatumluksation
• Ligamentskade
• Artrit
• Tenosynovit
• Os schaphoideum bipartum: anatomisk variant som ved røntgenundersøgelse kan mistolkes som brud

Behandling

Behandlingsmål

• Opheling af bruddet på kortest mulig tid - og i god stilling

Generelt om behandlingen

• Risikoen for sekundær dislokation af udislocerede brud er stor, og knoglens vaskulære forsyning betyder lang helingstid. Dette er årsagen til en "aggressiv" strategi med bandagering på klinisk mistanke og lang bandageringstid ved konservativ behandling

Håndtering i almen praksis

• Patienten skal henvises til røntgenundersøgelse på basis af relevant traume og efterfølgende objektive fund

Råd til patienten

• Bruge fingrene så meget, som bandagen tillader
• Efter bandagen er fjernet, kan funktionen optrænes ved deltagelse i daglige aktiviteter og øvelser efter vejledning

Medicinsk behandling

• Evt. analgetika ved behov. NSAID kan muligvis hæmme knoglehelingen

Anden behandling

• Ingen relevant

Kirurgi

• Forskudte brud samt brud i proksimale tredjedel behandles oftest operativt på grund af den store risiko for manglende heling som følge af knoglens komplicerede blodforsyning. Operationen foretages normalt med indsættelse at en kompressionsskrue, der indsættes forsænket i knoglen og stabiliserer bruddet. Ved komminutte frakturer kan det være nødvendigt at anvende K-tråde

Forebyggende behandling

• Ingen

Immobilisering

Usikkerhed om brud

• For at undgå de problemer forsinket diagnose kan give, er almindelig praksis at "behandle" med bandage på den kliniske mistanke
• Klinisk og billeddiagnostisk undersøgelse (almindelig røntgen) gentages efter 10-14 dage - og eventuelt igen to uger senere. Dette giver anledning til "overbehandling" af patienter, som senere har vist sig ikke at have brud. Denne overbehandling anses dog for at være et mindre problem, end risikoen for forsinket behandling
• I en dansk undersøgelse var der brud hos hver sjette, som blev behandlet primært med gips på klinisk mistanke og normalt røntgenbillede⁶ 
• Udredningen kan forkortes ved, at man foretager subakut MR eller Dual Energy CT i tilfælde af, at røntgen ikke viser fraktur trods tydelige kliniske tegn. MR-skanningen eller Dual Energy CT vil så hurtigt afsløre, om der er brud eller eventuelt andre frakturer i håndroden

Sikkert brud

• Udislocerede brud i midterste tredjedel af knoglen behandles normalt konservativt
  • Dette indebærer cirkulær gips fra tommelens MP-led til albuen i 8-12 uger i bandage. Det er ofte nødvendigt at skifte gipsen undervejs, da underarmens og håndens muskulatur og fylde ændres, så bandagen bliver løs
• Ekstraartikulære brud svarende til distale del af knoglen kan behandles symptomatisk med 2-4 ugers skinne eller anden bandage
• Dislocerede brud i midterste tredjedel af knoglen og brud, som ikke heler, bliver som hovedregel behandlet operativt⁷. Primær vinkling eller diastase over 1-2 mm afgiver som regel operationsindikation. Indgrebet består af reposition og fiksation med pinde eller skruer. Formålet ved operativ behandling er hurtigere heling i god stilling, hvorved bandageringstiden afkortes, og slutresultatet forbedres
• Brud i proksimale pol har meget stor risiko for manglende heling og pseudoartrosedannelse, og behandles derfor ofte med osteosyntese for at stabilisere bruddet og mindske denne risiko⁸

Henvisning

• Ved klinisk mistanke skal patienten henvises til yderligere undersøgelser og eventuelt behandling

Opfølgning

• Visse patienter kan have behov for ergoterapi til genoptræning eller vejledning i hjemmeøvelser. Dette kan eventuelt vurderes et par uger efter afbandagering. Senfølger i form af artrose vil først vise sig efter længere tid (år), og patienten skal informeres om at besøge egen læge, hvis der opstår nye problemer i efterforløbet

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Den konservative behandling skal fortsætte, til bruddet er helet. Det er dog ofte lige så svært at bekræfte heling af scaphoideum, som det kan være at stille diagnosen primært. Dette kan give patienten en oplevelse af, at behandlingsvarigheden afgøres af tilfældigheder, og det er godt at forberede patienten på denne usikkerhed tidligt i forløbet

Komplikationer

• Risikoen for forsinket heling eller udvikling af pseudartrose er stor
• Avaskulær nekrose af proksimale del af knoglen kan udvikles på grund af beskadigelse af blodforsyningen til denne del af knoglen
• Der kan udvikle sig artrose i håndled og håndrod ved manglende heling, heling i fejlstilling eller ved knoglenekrose

Prognose

• I de fleste tilfælde god, men afhængig af bruddets placering og konfiguration

Baggrundsoplysninger

Definition

• Scaphoideum, bådbenet, er en af håndrodsknoglerne
• Det er tre typer frakturer:
  • distale tuberculum frakturer
  • midterste frakturer
  • proksimale frakturer
• Brud på os schaphoideum er vigtige at diagnosticere, da forsinket behandling kan føre til helingsproblemer. Dette kan medføre varige besvær med smerter, nedsat gribestyrke og bevægelighed samt føre til udvikling af artrose i håndleddet

Forekomst

• Optræder ofte hos yngre personer, oftest mænd i alder 15-30 år
• Udgør ca. 60-90 % af håndrodsfrakturer
• Brud på bådbenet er sjældne hos børn og ældre personer på grund af den relative svaghed i distale radius sammenlignet med os schaphoideum i disse aldersgrupper

Ætiologi og patogenese

• Som regel et resultat af fald på strakt arm med åben hånd eller slag mod tabatièren
• Traumet presser den distale del af knoglen dorsalt, mens den proksimale del låses mod radius, hvorved scaphoideum brækkes over kanten af radius

Klinisk anatomi

• Os scaphoideum er en biomekanisk vigtig, bådformet håndrodsknogle som artikulerer med radius, trapezium, lunatum og capitatum
• Ved radialdeviation og dorsalflektion i håndleddet presses bådbenet mod radius. Hvis denne bevægelse er kraftig nok, fx i forbindelse med et fald på strakt arm, kan os scaphoideum frakturere
• Os scaphoideum ligger subcutant i tabatièren og kan endvidere palperes gennem thenars muskulatur
• Blodtilførslen til bådbenet kommer fra a. radialis og kommer ind i knoglen på dorsalsiden nær tuberklen og midten af knoglen. Den proksimale del af knoglen er afhængig af denne blodforsyning, som altså kommer distalt fra. Dette er medvirkende til en stor risiko for udvikling af pseudartrose og avaskulær nekrose af den proksimale del af knoglen

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Vær opmærksom på smerter ved en for snæver gips
• Giv information om det langvarige forløb ved konservativ behandling

Link til patientinformation

• Om brud i os scaphoideum
• Gipsbehandling, mulige komplikationer
• Gipsbehandling

Link til vejledninger

• National behandlingsvejledning fra specialeselskab - Scaphoideumfrakturer 

Illustrationer

Billeder

• Schaphoideum fraktur, rtg.

Plancher eller tegninger

• Håndens skelet, fra volarsiden
• Håndens skelet, fra dorsalsiden
• Scaphoideum fraktur