Humerus, distalt brud

Resumé

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typisk sygehistorie, kliniske fund og røntgen som bekræfter diagnosen

Sygehistorie

• Direkte traume mod albuen eller fald på udstrakt arm og hånd
• Smerte ved albuen, hævelse, nedsat bevægelighed

Kliniske fund

• Hævelse, smerte, krepitation og instabilitet
  • Ved suprakondylær fraktur indtager albuen ofte en stilling, som kan fejltolkes som luksation. Imidlertid er den indbyrdes placering af olecranons spids og de to epikondyler normal (en trekant) ved den suprakondylære fraktur
• Undersøg også skulder og håndled
• Neurovaskulær status skal beskrives
  • A. brachialis
  • N. medianus, ulnaris og radialis kan alle beskadiges ved albuenære frakturer

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Man bør undersøge for kar- og nervepåvirkning
• Direkte og indirekte ømhed ved frakturen, evt. strepitus med skurren af knogleender imod hinanden
• Åben fraktur med sårdannelse omkring frakturstedet

Andre undersøgelser hos specialist

Røntgen

• Der skal tages AP og sidebillede af albuen
• Ledfladefraktur ses bedst på røntgen af albue i sideplan, og ofte suppleres med CT for at få overblik over ledfladen og kongruens i leddet¹
• Suprakondylær fraktur
  • Billeder kan hos børn være vanskelige at tolke, fordi apofyserne ofte kan være svære at se på røntgen
  • Tag evt. billeder af modsat side til sammenligning
  • Hos børn vær særligt opmærksom på at en linje langs forfladen af humerus i sideplanet skal skære igennem capitellum, gør den ikke det, er bruddet forskudt og bør opereres
  • Hos både voksne og børn passerer længdeaksen i radius centralt på capitellum (uafhængigt af projektionen), gør den ikke det må ustabilitet af albuen med ledbåndskade mistænkes 

Differentialdiagnoser

• Dislokation i albuen
• Underarmsbrud
• Collum radii brud
• Capitulum radii brud
• Olecranon brud
• Pulled elbow

Behandling

Behandlingsmål

• Sikre leddets funktion og forhindre komplikationer
• Gennem god stabil reposition og heling i normal position sikres god albuefunktion
• Konstatere og behandle skader på kar og nerver

Generelt om behandling

• Generelt om immobilisering/gipsning af albue
  • Cirkulære bandager bør ikke anvendes primært pga. risikoen for hævelse og efterfølgende komplikationer. Primært anlægges derfor skinne, der efter 3-10 dage kan cirkuleres/skiftes
  • Generelt medfører længere tids immobilisering af albueled stivhed af leddet. Man bør undlade immobilisering udover 3 uger  
  • Hos børn 2-3 uger med albuen i 90 graders fleksion
  • Hos voksne yderligere maks. 1-2 uger, hvor der eventuelt kan anvendes en hængslet bandage eller en "træningsbandage", der kan tages af i forbindelse med træning
  • Intra-artikulære frakturer heler langsommere hos både børn og voksne, og det kan være svært at vurdere helingen på røntgen. Især hos voksne bør langvarig total immobilisering undgås ved brug af hængslet bandage eller træningsbandage efter nogle få uger
  • Operativ behandling anbefales generelt ved forskudte brud på grund af høj risiko for fraktur ustabilitet efter reposition og for at sikre tidlig mobilisering
  • Hos ældre med lavt funktionsniveau kan konservativ behandling komme på tale på trods af frakturforskydning, også her bør kort immobilisering tilstræbes, samtidig er det vigtigt at hindre hudperforation ved frakturen
  • Optræning bør sikres ved terapeut, undtaget børn hvor selvtræning gennem leg og aktivitet oftest er nok, når smerten er væk  

Suprakondylær fraktur

• Hvis neurovaskulære strukturer er i klemme, skal der hurtigt foretages operativt indgreb, hvor tryk på nerver aflastes og eventuelle karskader repareres. Specielt ved karskade med nedsat eller ophævet gennemblødning og manglende pulsation ved håndleddet skal operation med revaskularisering gå hurtigt
  • Armen immobiliseres i ventetiden og under eventuel transport i en gipsskinne i den mest "behagelige" stilling - hvor der samtidig gerne sikres distal blodforsyning, evt. med albuen næsten strakt
• Konservativ behandling ved stabile og uforskudte brud foretages med gipsskinne eller cirkulær bandagering som anført ovenfor
• Acceptabel stilling/dislokation af bruddet afhænger af alder og funktionsniveau og må vurderes af specialist. Fejlstilling i varus og valgus kan give et godt funktionelt men ofte dårligt kosmetisk resultat. Børn kan "vokse" sig fra en del af fejlstillingerne, men væksten i albuen er langsom, og opretningen derfor usikker, og især fejlstillinger i valgus/varus kan ikke forudsiges. Derfor er kirurgisk reposition og stabilisering oftest indiceret
• Operativ behandling gøres ved
  • Kar- og/eller nerveskade
  • Dislocerede frakturer hos et barn. Efter reposition til god stilling er bruddet ofte så ustabilt, at det bør fikseres med K-tråde. Disse kan sættes lateralt fra, men ofte foretrækkes krydsede K-tråde sat henholdsvis medialt og lateralt fra under beskyttelse af n. ulnaris
  • Dislocerede frakturer hos voksne behandles ligeledes oftest operativt for at undgå langvarig immobilisering og efterfølgende stivhed. Hos voksne anvendes skinner og skruer for at give en stabil osteosyntese, således at tidlig bevægetræning er mulig, evt. inden bruddet er helet
• Kontrol
  • Konservativt behandlede frakturer kontrolleres typisk efter 4 og 10 dage hos børn og efter 1 og 2 uger hos voksne. Stabilt osteosynterede brud behøver ikke disse ekstra kontroller. Alle brud bør røntgenkontrolleres efter afbandagering (uden bandage), så man kan sikre sig, at bruddet er helet i korrekt position
  • Hos børn fjernes de indsatte K-tråde efter 3-5 uger. Hvis K-trådene er afklippet under huden, sker det oftest i generel anæstesi. Hvis K-trådene er afklippet over huden, kan de oftest fjernes uden bedøvelse.
  • Hos voksne fjernes de indsatte skruer og skinner kun efter individuel vurdering, og hvis de generer patienten efter frakturheling 

Interkondylær fraktur

Konservativ behandling

• Ved udislocerede frakturer behandles med bandagering som anført ovenfor
• Intraartikulære brud er længe om at hele. Hos voksne kan det være en god ide at skifte til hængslet- eller en aftagelig bandage efter nogle få uger

Operativ behandling

• Ved dislocerede frakturer. Bruddet er intraartikulært, og selv få mm. spring i ledfladen kan ikke accepteres. Hos børn kan den manglende mineralisering af knoglen gøre det svært at vurdere, om der er spring i ledfladen, derfor er kirurgisk behandling oftest indiceret
• Åben reposition og osteosyntese hos børn (k-tråde og skruer)og voksne (skruer og skinner) 
• Hos ældre kan primær alloplastik eller hemialloplastik af distale humerus overvejes som alternativ til osteosyntese
• Efter operation anlægges dorsal gipsskinne fra skulder til håndled (90 gr. i albuen) kortvarigt
• Derefter immobilisering som anført under generelt om behandling. Ved stabil osteosyntese kan man starte træning tidligt

Kondylfraktur

• Gennem mediale eller laterale kondyl
• Obs. mulighed for skade af n. ulnaris ved mediale kondylfraktur
• Voksne (sjælden)
  • Udisloceret fraktur
    • Behandles med dorsal gipsskinne fra skulder til håndled (90 gr. i albuen) i 2 uger
    • Derefter mobilisering i ortose med led med rtg. kontrol
    • Ortosen tages af efter 5-6 uger
  • Disloceret fraktur
    • Behandles med operativ reposition og osteosyntese (transkondylære spongiosaskruer evt. med skinne)
• Børn        
  • Laterale kondylfrakturer er som regel dislocerede. Ledfladen kan ikke vurderes på røntgen, da knoglen ikke er mineraliseret hos børn. Som hovedregel skal alle laterale kondylfrakturer hos børn derfor åbent reponeres med inspektion af ledfladen, og frakturen skal fikseres med K-tråde eller skrue. Kun derved kan man sikre sig, at ledfladen er intakt
  • Laterale kondylfrakturer bliver ofte forvekslet med suprakondylære frakturer, hvilket kan give anledning til forkert behandling

Epikondylfraktur

• Epikondylære frakturer er oftest afrivningsfrakturer, hvor underarmens ekstensorer (laterale epikondyl) eller fleksorer (mediale kondyl) trækker knoglestykket fra
• Ulnare epikondyl ses hyppigt i forbindelse med luksation af albuen, og knoglestykket kan evt. blive fanget i leddet
• Obs. mulighed for skade af n. ulnaris ved frakturer i mediale epicondyl
• Displacerede frakturer hos børn bør opereres med skrue eller k-tråde. Hos voksne er operationsindikationen relativ, selv ved dislocerede afrivninger 

Transkondylær fraktur

• Frakturlinje gennem kondylerne
• Behandles operativt
  • Eksakt reponering og fiksering med K-tråde eller små skruer
• Tidlig mobilisering, evt. med leddet ortose
• Disse frakturer heler ofte langsomt med stor callusdannelse

Ledfladefraktur

• Fraktur af capitulum og trochlea
• Operativ behandling
• Ved små afsprængninger kan interponerende stykker fjernes og ved komminutte frakturer, hvor der ikke kan osteosynteres, kan man hos ældre overveje albuealloplastik eller hemialloplastik af distale humerus. Mobilisering bør startes tidligt
• Hvis der er et stort enkeltfragment, reponeres dette åbent og fikseres med skruer

Håndtering i almen praksis

• Ofte ses patienten akut og henvises til akutmodtagelsen
• I efterforløbet sikres i samarbejde optræning og smertebehandling efter ordination fra akutmodtagelse eller kirurg
• Samtidig sikrer man sig at behandlingsforløbet går planmæssigt. Er der vedvarende betydende stivhed eller andre komplikationer, bør yderligere behandling eller kontrol på hospitalet ordineres

Råd til patienten

• Smertebehandlingsplanen bør følges, ved uventede ændringer i smerteforhold kontaktes lægen mhp ændringer i smerteplan eller yderligere radiologisk eller klinisk kontrol
• Under mobilisering er det vigtigt at følge genoptrænigsplanen, lægelig justering af smerteplan kan være nødvendig 

Medicinsk behandling

• Paracetamol
• NSAID kan have negativ indflydelse på knoglehelingen. NSAID kan til gengæld forebygge periartikulære forkalkninger, som kan ses i efterforløbet af albuenære humerusfrakturer
• Morfinpræparater kan være indiceret, oftest ganske kortvarigt og kun efter lægelig aftale 
• Evt. antibiotika ved åbent brud

Anden behandling

• Evt. fysioterapi/ergoterapi og træningsprogram
• Det er sjældent indiceret med et genoptræningsprogram hos børn, der under leg og samvær med jævnaldrende hurtigt vil genvinde funktionen. Det skal bemærkes, at der ofte går 3-6 måneder efter en suprakondylær fraktur, før bevægeligheden er normaliseret²

Kirurgi

• Se ovenfor

Forebyggende behandling

• Ældre med osteoporose bør behandles forebyggende medicinsk
• Hos yngre kan beskyttende albuebandager anbefales ved risikable sportsgrene/aktiviteter, herunder rulleskøjteløb, skateboarding og lign. 

Henvisning

• Ved mistanke om brud, sædvanligvis akut henvisning til akutmodtagelsen
• NB: Et suprakondylært brud kan kræve særlig hurtig intervention pga. neurovaskulær påvirkning eller åbent brud
• Ved betydende komplikationer i behandlingsforløbet

Opfølgning

• Der vil være lagt en opfølgningsplan ved akutmodtagelsen eller behandlende kirurg
• Hvis der tilstøder betydende komplikationer, bør yderligere behandling eller kontrol sikres
• Konservativt behandlede brud skal kontrolleres radiologisk for frakturstilling 
• Operativt behandlede brud skal kontrolleres radiologisk i forbindelse med mobilisering  

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• De allerfleste patienter behandles operativt
• Få ugers immobilisering
• Mobilisering hos voksne ofte terapeut vejledt, hos børn oftest selvtræning

Komplikationer

Suprakondylær humerusfraktur

• Karskade
  • Læsion af a. brachialis
• Volkmanns iskæmi
  • Ved arterieskade, stor hævelse eller for snæver gips/bandage
  • Følgerne af et overset kompartmentsyndrom med muskeliskæmi og varige muskelkontrakturer, særligt hos børn
  • Symptomer, som kan indikere denne tilstand, er mange smerter med forværring ved passiv ekstension af fingrene, barnet vil ikke åbne hånden, og der er ømhed i underarmen
• Medianusskade
  • Disloceret fraktur kan medføre dysfunktion i n. medianus
  • Meget sjælden er der total overskæring af nerven
  • Fuld restitution af nervefunktionen er det hyppigste
• N. ulnaris og radialis kan ligeledes beskadiges
• Pseudoartrose
  • Er ikke usædvanlig hos voksne, som behandles konservativt. Forekommer sjældent hos børn
• Fejlstillinger
  • Vinklet eller disloceret fraktur som forbliver i fejlstilling kan give funktionelle og kosmetiske deformiteter, særligt hos ikke udvoksede børn kan disse fejlstillinger være fremadskridende på grund af fortsat vækst

Prognose

• Stivhed af albueleddet er en almindelig komplikation, både hos børn og voksne, særligt ved fejlstilling i bruddet
• Intraartikulære frakturer kan føre til sekundær artrose
• Hos børn kan albuenære humerusfrakturer føre til progredierende fejlstilling på grund af beskadigelse af vækstskiven
• Suprakondylær fraktur
  • Udislocerede brud og velbehandlede dislocerede/vinklede brud vil hos børn normalt ikke medføre betydende funktionsnedsættelse

Baggrundsoplysninger

Definition

• Udgøres af flere typer brud efter lokalisation og konfiguration
  • Interkondylær fraktur (T- eller Y-formet) oftest voksne 
  • Kondylfraktur lateralt eller medialt
  • Epikondylfraktur lateralt eller medialt
  • Ledfladefraktur (fraktur af capitulum og trochlea)
  • Suprakondylær fraktur oftest børn

Forekomst

• Suprakondylære humerusfrakturer er almindeligst blandt børn i 4-10-årsalderen hvor de udgør 60 % af alle albuebrud
• Isolerede kondylfraktur er hyppigst hos børn, hvor de udgør 15 % af alle albuefrakturer
• Interkondylære brud ses hos voksne

Ætiologi og patogenese

• Frakturmønsteret varierer markant i forskellige aldersgrupper
• Særlig ved suprakondylære frakturer er der risiko for beskadigelse af a. brachialis og n. medianus

Disponerende faktorer

• Traume
• Osteoporose
• Særlige sportsgrene

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Brud i nedre del af overarmen
• Kunstigt albueled
• Generelt om knoglebrud
• Gipsbehandling, mulige komplikationer
• Gipsbehandling

Link til vejledninger

• Dansk Ortopædkirurgisk Selskab: Effekten af operativ behandling overfor ikke-operativ behandling af forskudte, stabile olecranonfrakturer hos ældre patienter med lavt funktionsniveau?
• Dansk Ortopædkirurgisk Selskab: K-tråds osteosyntese af dislocerede suprakondylære humerusfrakturer hos børn
• Klinisk vejledning om osteoporose i almen praksis (dsam.dk)
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Illustrationer

Tegninger

• Diverse brud i hele humerus
• Brud i distale humerus
• Humerus, transkondylær fraktur
• Humerusfraktur (T-fraktur), transkondylær
• Humerusfraktur (Y-fraktur), transkondylær 
• Humerus, transkondylær komminut fraktur