Lægehåndbogen

Humerus, proksimalt brud

Theis Muncholm Thillemann

speciallæge

Resumé

Diagnose

  • Proximale humerusfrakturer har en bimodal aldersfordeling. Hyppigst ses frakturen hos ældre kvinder med osteoporose, der har haft et lav-energi fald. Men frakturen ses også hos primært yngre mænd ved høj-energi traumer, fx. trafikulykker og fald fra højde
  • Proximale humerus frakturer inddeles i forskudte og uforskudte frakturer og yderligere i 2-4 part frakturer

Behandling

  • 90 % af alle proximale humerus frakturer kan behandles konservativt med immobilisering i en armslynge i kortere tid efterfulgt at genoptræning
  • Operation kan overvejes hos yngre patienter. Hos ældre patienter over 65 år kan operation overvejes ved 1) svært forskudte brud, 2) fraktur split igennem caput humeri og 3) luksationsfrakturer
  • Prognosen efter proximale humerus frakturer er uforudsigelig, men man skal forvente en grad af varigt mén. Særligt oplever patienterne belastningssmerter og forskellige grader af bevægeindskrænkning. Man skal forvente bedring i tilstanden i op til et år efter frakturen

Henvisning

  • Patienter, der har haft et relevant traume, og som har nedsat funktion over skulderleddet, bør henvises til akut røntgen af skulderen
  • Patienter med smerter og bevægeindskrænkning efter 9-12 måneder kan henvises til skulderspecialist, eftersom kikkertoperation med løsning af ledkapsel og arvæv kan bedre smertetilstanden og bevægeligheden

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Røntgen af skulderled med påvisning af fraktur
  • Evt CT-skanning til vurdering af behandling

Sygehistorie

  • Hos ældre patienter opstår frakturen ved et lav-energi fald. Der kan af og til gå nogle dage, før patienterne henvender sig til deres praktiserende læge
  • Patienterne klager over smerter og funktionsnedsættelse
  • Yngre patienter er oftest kommet til skade ved høj-energi traume som eksempelvis trafikulykker, cykelstyrt eller fald fra højde

Kliniske fund

  • Direkte og indirekte smerter
  • Nedsat bevægelighed over skulderleddet
  • Blodansamlinger i overarmen. Blodansamlingen følger tyngdeloven og træder ofte frem nær albuen og brystkassen
  • Ømhed, evt. strepitus ved palpation over caput humeri 
  • N. axillaris kan være påvirket - særligt ved luksations frakturer - og bør altid undersøges
  • N.  axillaris undersøges for sensibilitet lateralt over deltoideus. Motorisk vurderes, om patienten kan aktivere deltoideus ved elevation. Hvis der ikke kan eleveres pga. fraktur, kan man palpere, om musklen kan aktiveres af patienten  
  • Sjældnere kan plexus brachialis eller anden nerve være skadet, dette ses oftest ved høj-energi traume
    • Distal neurologisk undersøgelse af N. ulnaris, N. medianus og N. radialis
    • Perifer perfusion vurderes, det er dog ekstremt sjældent af arterierne er læderede 

Andre undersøgelser hos specialist

  • Røntgen af skulderled obs fraktur. Typisk AP-projektion og Y-projektion
  • CT-skanning ved forskudte frakturer hvor operation overvejes

Klassificering

  • Disloceret og udisloceret. Frakturen kategoriseres som udisloceret, hvis fragmenterne indbyrdes er <10mm forskudte og <45 graders vinkling i forhold til hinanden
  • Dislocerede frakturer inddeles i 2-4 parts frakturer. Parterne inddeles i caput, corpus, tuberculum minor og tuberculum major
  • Yderligere inddeles i luksationsfrakturer og headsplit frakturer

Differentialdiagnoser

  • Rotator cuff ruptur
  • Skulderluksation
  • Corpus humeri fraktur
  • Clavicula fraktur
  • Acromion fraktur
  • Scapula fraktur

Behandling

Behandlingsmål

  • Frakturheling med maksimal genvinding af funktion i armen/skulderen

Generelt om behandlingen

  • Ca. 90 % af alle proximale humerusfrakturer kan behandles konservativt uden operation 1
  • Ved både kirurgisk og konservativ behandling er genoptræningen og særligt bevægetræning essentielt

Håndtering i almen praksis

  • Behandlingen af proximale humerus frakturer varetages primært i hospitalsregi
  • Der er ofte behov for, at den praktiserende læge varetager den smertestillende behandling
  • Patienter med vedvarende bevægeindskrænkning og smerter efter 6-12 måneder henvises til røntgen af skulderen for at udelukke osteosyntese svigt, pseudoartrose eller caput nekrose. Ved normalt røntgen kan også overvejes henvisning til skulderkirurgisk vurdering. Ofte kan en artroskopisk operation med løsning af ledkapslen og adhærencer øge bevægeligheden og reducere smerterne. Dette tilbydes tidligst efter ca. 9 måneder
  • Overvej henvisning til osteoporoseudredning af ældre med lav-energi proximal humerus fraktur

Råd til patienten

  • Genoptræning er meget vigtigt for et godt resultat. Daglige øvelser anbefales
  • Patienterne skal være tålmodige. Det tager lang tid at komme sig over en proximal humerus fraktur (op til et år)
  • De fleste får varigt mén, og bør derfor anmelde skaden til deres ulykkesforsikring

Behandling af proximale humerus frakturer

Konservativ behandling

  • 90 % af alle proximale humerus frakturer kan behandles konservativt
  • Særlig hos ældre over 65 år er der høj evidens for, at kirurgisk behandling ikke er bedre end ikke-kirurgisk behandling. Til gengæld er der større risiko for flere operationer og komplikationer efter kirurgisk behandling 1
  • Patienterne immobiliseres i armslynge ca. 14 dage og i den periode laves venepumpeøvelser
  • Radiologisk kontrol efter ca. 14 dage
  • Efter ca. 14 dage opstartes forsigtige bevægeøvelser
  • Efter ca. 6 uger opstartes fysioterapeutisk vejledt progressiv genoptræning i kommunalt regi
  • Radiologisk helingskontrol efter 6-12 uger 

Kirurgisk behandling

  • Patientens generelle helbredsstatus og funktionsniveau skal altid tages i betragtning, før man overvejer kirurgisk behandling
  • Indikationer for kirurgisk behandling:
    • Kirurgisk behandling overvejes hos yngre patienter med forskudte frakturer og god knoglekvalitet
    • Hos ældre overvejes kirurgisk behandling ved 1) svær forskydning af knoglefragmenterne, 2) head-split fraktur og 3) luksations frakturer
    • Solitære tuberculum minor og major frakturer anbefales osteosynteret ved forskydning på mere end 10 mm

Skinne osteosyntese: 

  • Osteosyntese af forskudte frakturer hos yngre patienter
  • Osteosyntese af tuberculum major frakturer i alle aldre
  • Osteosyntese at komplet forskudte collum chirurgicum frakturer også hos ældre

Protese: 

  • Ældre patienter med head-split fraktur, luksations fraktur eller svært forskudt 3- eller 4-part fraktur
  • Tidligere blev hemiprotesen benyttet men tendensen er, at flere nu behandles med en revers protese, som har vist at give et bedre resultat. Den reverse protese er ikke afhængig af indheling af tuberklerne. Derfor benyttes den i højere grad i behandlingen af ældre patienter med god almentilstand

Suturankere:

  • Tuberculum major og minor frakturer behandles med fordel med suturankre. Suturerne fæstnes i rotatorcuffen og ankret i knoglen, hvorved man får en solid forankring

Henvisning

  • Klinisk mistanke om brud

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose  

Komplikationer

  • N. axillaris skade
    • Risikoen er øget hos ældre patienter og særligt ved luksations frakturer
    • Som oftest er det en neuropraxi og nerven kommer sig inden for 1-2 år
    • Skade på N. axillaris ses også i forbindelse med kirurgi
  • A. axillaris skade
    • Er meget sjælden, men kan ses ved frakturluksationer
    • Kræver hurtig intervention med karkirurgisk assistance 
  • Stivhed
    • En grad af stivhed ses hos de fleste patienter med proximal humerus fraktur
    • Patienter med svær stivhed har ofte smerter. Tilstanden behandles med træning eventuelt med hjælp fra fysioterapeut. Hvis stivheden ikke bedres inden for det første år ved træning, overvejes artroskopisk artrolyse. I modsætning til frossen skulder forsvinder stivheden ikke af sig selv, hvis intensiv træning i over et år ikke har afhjulpet tilstanden
  • Avaskulær nekrose
    • Ses hyppigst ved frakturer gennem collum anatomicum, head-split frakturer og luksations frakturer
    • Giver smerte og stivhed i skulderen og behandles med skulderprotese
  • Pseudartrose
    • Symptomatiske pseudoartroser behandles kirurgisk enten ved oprensning og osteosyntese eller ved skulderprotese

Prognose

  • Ved konservativ behandling heler de fleste brud
  • De fleste patienter oplever varierende grad af bevægeindskrænkning og belastningssmerter
  • De fleste patienter opnår en mén-grad
  • Resultaterne efter protese-behandling er overordnet dårlige, hvilket fremgår af det nationale skulderprotese-register 2.  Det er også årsagen til den reducerede brug af proteser i behandlingen af proximale humerus frakturer

Baggrundsoplysninger

Definition

  • Fraktur af øvre del af humerus

Forekomst

  • Udgør ca. 5 % af alle frakturer
  • Incidencen hos kvinder er 174/100.000 indbyggere/år hos mænd er incidensen 68/100.000 indbyggere/år
  • Gennemsnitsalderen for kvinder er 72 år og for mænd 62 år 
  • Hovedparten af frakturerne er osteoporose-relaterede

Ætiologi og patogenese

  • Hos ældre drejer det sig oftest om lav-energi traume hos patienter med osteoporose 
  • Hos yngre drejer det sig om højenergi-traume, fx. trafikulykker eller fald fra højde

Disponerende faktorer

  • Osteoporose

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

  • Genoptræning har stor betydning for prognosen
  • De fleste oplever forskellige grader af smerter og bevægeindskrænkning efter en proximal humerus fraktur
  • Det tager op til et år at komme sig efter frakturen

Link til patientinformation

Link til vejledninger

Illustrationer 

Tegninger

Røntgenbilleder

Kilder

Referencer

  1. Handoll HH, Elliott J, Thillemann TM, Aluko P, Brorson S. Interventions for treating proximal humeral fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2022; 6.; CD000434. Vis kilde
  2. Dansk Register for Skulderalloplastik, Beskrivelse af Dansk Register for Skulderalloplastik og link til årsrapport. Vis kilde

Fagmedarbejdere

Theis Muncholm Thillemann

overlæge, ph.d., Aarhus Universitets Hospital

Annika Norsk Jensen

speciallæge i almen medicin, ph.d.,

Har du en kommentar til artiklen?

Bemærk venligst, at du IKKE vil modtage svar på henvendelser, der omhandler din egen sygdom, pårørendes sygdom, blodprøvesvar, hjælp til at udarbejde skoleopgaver og litteratursøgning.

Indhold leveret af

Lægehåndbogen

Lægehåndbogen

Kristianiagade 12

2100 København Ø

Disclaimer: Lægehåndbogen