Lægehåndbogen

Knæ, frakturer

Søren Kold

speciallæge

Resumé

Diagnose

  • Relevant traume med fald, stød eller vrid af knæet
  • Hævelse og ømhed, oftest kan patienten ikke støtte på benet
  • Røntgen evt. suppleret med CT eller MR

Behandling

  • Ved uforskudte brud kan behandlingen ofte nøjes med at være immobilisering eller restriktion af bevægelse i skinnebandage
  • Ved forskudte brud skal ledfladen genskabes for om muligt at genvinde funktionen og nedsætte risikoen for sekundær artrose

Henvisning

  • Ved mistanke om brud henvises til røntgen

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Typisk sygehistorie, kliniske fund og bekræftelse ved røntgen

Sygehistorie

  • Direkte eller indirekte traume som medfører smerte og hævelse
  • Patellaskade
    • Direkte slag mod patella, fx:
      • Af instrumentbrættet ved en bilkollision
      • Ved fald på et flekteret knæ
      • Kraftig quadriceps-kontraktion i forbindelse med at man snubler eller falder
    • Patienten kan være i stand til at gå, hvis frakturen ikke er disloceret
  • Skade på femurkondylen
    • Fx ved aksial belastning under varus- eller valgusstress
  • Tuberositas tibiae fraktur
    • Skyldes direkte traume mod proksimale tibia mens knæet er flekteret i rotation eller hyperekstenderet med varus- eller valgusstress
    • Fx i bilkollision eller ved idrætsskader
  • Fraktur af eminentia tibialis
    • Kraftigt slag mod et flekteret knæ når quadriceps er kontraheret
    • Mere almindelig hos mænd end hos kvinder
    • Mere almindelig blandt unge end hos voksne
  • Tibiaplateau brud
    • Skyldes en aksial belastning med valgus- eller varuskræfter, fx:
      • Ved fald fra en højde
      • Kollision med kofangeren på en bil
    • Ses som osteoporoserelateret brud efter mindre traumer

Kliniske fund

  • Smerte, hævelse over knoglen og intraartikulære (hæmartron)
  • Evt. sår og hudafskrabninger
  • Forkortet eller roteret ekstremitet
  • Direkte og indirekte ømhed
  • Undersøg ekstensorapparatet
    • Bed patienten løfte benet med strakt knæ. Dette kan kun lade sig gøre, hvis ekstensorapparatet er intakt. Undersøgelsen er relevant ved patellafrakturer
  • Ledstabilitet
    • Ca. 1/3 af tibiaplateau frakturerne er ledsaget af ledbåndsskader
      • Mediale kollaterale ligament eller forreste korsbånd ved laterale plateau skader
      • Laterale kollaterale ligament eller bageste korsbånd ved mediale plateau skader
  • Tjek neurovaskulær status
    • Evt. skade på a. poplitea og/eller n. peroneus
  • Vurder muskellogesyndrom

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Ingen ud over klinisk undersøgelse

Andre undersøgelser hos specialist

  • Røntgen
    • Tage billeder forfra, lateralt og eventuelt skråt
    • Lipohæmartrosis (fedtspejl) kan afsløre, at der foreligger en intraartikulær fraktur
    • Røntgenologiske tegn på ledbåndsskader kan være til stede i form af små afsprængninger
    • Afrivningsfraktur ved fæstet for det laterale kapselligament på laterale tibiakondyl (Segond fraktur) er en markør for forreste korsbåndsruptur
    • Kortikal afrivningsfraktur af mediale tibiaplateau (usædvanlig) er forbundet med rifter i bageste korsbånd og mediale menisk
  • CT eller MR evt.
  • Knæpunktur
    • Kan have både diagnostisk og terapeutisk værdi
    • Kan afsløre evt. lipohæmartron, som er et sikkert tegn på intraartikulær knæfraktur
    • Skal anvendes med omtanke, da man principielt omdanner en lukket fraktur til en åben fraktur med risiko for infektion

Differentialdiagnoser

Behandling

Behandlingsmål

  • Adækvat reposition, immobilisering og genvinding af normal funktion

Generelt om behandlingen

  • Behandlingen afhænger af type fraktur og grad af dislokation

Førstehjælp

  • Undersøg neurovaskulær status
  • Anvend steril bandage for at dække evt. åbne sår
  • Immobilisering, afkøling, elevation og kompression (RICE)
  • Evt. parenteralt analgeticum

Håndtering i almen praksis

  • Som under førstehjælp før henvisning til røntgen

Råd til patienten

  • Følg lægens anvisninger

Patella fraktur 1

  • Udislocerede tværgående frakturer med intakt ekstensorapparat behandles med 6 ugers immobilisering, krykker og fuld vægtbelastning2
  • Dislocerede frakturer eller frakturer forbundet med svækket ekstensorapparat vil som regel indicere åben reposition og intern fiksation
  • Patienter med åbne frakturer behøver hurtigst muligt sårrensning og revision
  • Udgør 1 % af alle frakturer. Den optræder hyppigst i 20-50-årsalderen og ses oftere hos mænd end hos kvinder

Femurkondyl fraktur

  • Kan være suprakondylære, interkondylære eller kondylære
  • Operativ behandling med kirurgisk fiksation er som regel nødvendig for at genskabe ledfladen
  • Patienten kan være i stand til at gå, hvis frakturen er udisloceret

Tuberositas tibiae fraktur

  • Ved udisloceret fraktur immobiliseres knæet i bandage i 6 uger
  • Ved ustabilt knæ, fuldstændig afrivning af tuberositas eller en disloceret fraktur, er kirurgisk fiksation almindeligvis påkrævet

Eminentia fraktur ved skinnebenet3

  • Ved udisloceret fraktur immobiliseres knæet i 6 uger
  • Ofte vil en CT-skanning være påkrævet for at være sikker på, at frakturen er udisloceret
  • Ved disloceret fraktur overvejes artroskopisk reposition og intern fiksation

Tibia plateau fraktur

  • Udislocerede frakturer i mediale eller laterale tibia plateau behandles normalt med bandage i 6 uger uden støtte
  • Dislocerede brud skal behandles operativt med reposition og fiksation med skruer og evt. skinner. Ofte vil der være behov for at optransplantere området med knogle

Medicinsk behandling

  • Evt. analgetika
  • NSAID kan muligvis forsinke helingen

Anden behandling

  • Optræningsprogram

Kirurgi

  • Kan være yderst vanskelig, men målet er genskabelse af ledfladen og stabilisering, der tillader hurtig mobilisering oftest uden støtte

Forebyggende behandling

  • Ingen relevante ud over faldprofylakse og osteoporosebehandling hos ældre

Henvisning

  • Ved mistanke om brud henvises til akut vurdering på skadestue

Opfølgning

  • Normalt på sygehus

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

  • Knæfrakturer kan føre til neurovaskulære komplikationer og muskellogesyndrom

Komplikationer

  • Neurovaskulære
    • A. poplitea skade pga. disloceret distal femur- eller tibiaplateau frakturer
    • N. peroneus som følge af proksimal fibulafraktur
      • Skade af nervus peroneus ses også efter knætraumer eller -frakturer med betydelig varusstilling i knæet
      • Nerven udsættes da for stræk, hvilket den tolererer dårligt
  • Muskellogesyndrom
  • Bløddelsinfektion og/eller osteomyelit ved åben fraktur
  • Der vil hyppigt være ledsagende meniskskade. Dette kan sjældent diagnosticeres primært, men vil eventuelt vise sig i forbindelse med den operative behandling
  • Fedtemboli
  • Tromboemboli
  • Forsinket heling
  • Manglende heling
  • Sekundær artrose ses især, hvis bruddet heler med uregelmæssigheder i ledfladen

Prognose

  • Bedst prognose kan forventes ved udislocerede patella- og tuberositas frakturer
  • Prognosen er god ved enkle tibialplateau- og femur kondylfrakturer, hvor ledfladen er intakt4
  • Prognosen må anses for dårlig ved komminutte laterale eller mediale tibiaplateaufrakturer, eller hvis der ikke kan opnås eksakt reposition af ledfladen efter operativ behandling. Der er her risiko for varig instabilitet af knæ med medfølgende smerter og senere risiko for udvikling af slidgigt.

Baggrundssoplysninger

Definition

  • Frakturer i knæet er
    • Patellafraktur
    • Fraktur af femurkondylerne
    • Fraktur af eminentia tibia
      • Isoleret fraktur i eminentia interkondylaris tibiae er at betragte som afrivningsfraktur af det tibiale fæste for forreste korsbånd
    • Fraktur af tuberositas tibiae
      • Ses oftest som del af komplekse tibiakondylfrakturer
    • Fraktur af tibiaplateau
    • Afrivningsfraktur ved ligamentfæste. Generelt ses afrivninger hyppigst hos børn, hvor ligamentet er stærkere end knoglen. Dette gælder også svarende til eminentia tibia, hvor afrivningen "erstatter" korsbåndsruptur

Forekomst

  • Patellafrakturer, femurkondylfrakturer og afrivningsskader ses primært hos yngre i forbindelse med sportsaktiviteter eller trafikuheld
  • Tibiakondylfrakturer ses primært hos ældre efter et vridtraume, idet knoglens brudstyrke er svækket i forhold til ligamenterne

Ætiologi og patogenese

  • Direkte og indirekte kræfter forårsager frakturer i knæet
  • Et varustraume over knæet kan hos den yngre person give ruptur af de laterale ligamentære strukturer, mens det hos den ældre kan give fraktur af mediale tibiakondyl
  • Et valgustraume kan tilsvarende give enten medial ligamentskade eller lateralt kompressionsbrud, afhængig af den indbyrdes styrke mellem knogle og ligament

Disponerende faktorer

  • Ulykker
  • Fald
  • Idrætsskader

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Link til vejledninger

  • Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Illustrationer

Tegninger

Røntgenbilleder

 

Kilder

Referencer

  1. Kakazu R, Archdeacon MT. Surgical Management of Patellar Fractures. Orthop Clin North Am. 2016; 47(1).; 77-83. Vis kilde
  2. Boeckstyns M, Ebskov B, Ebskov LB. Skadestuekirurgi. København. Munksgaard. 2002.
  3. White EA, Patel DB, Matcuk GR, Forrester DM, Lundquist RB, Hatch GF 3rd, Vangsness CT, Gottsegen CJ. Cruciate ligament avulsion fractures: anatomy, biomechanics, injury patterns, and approach to management. Emerg Radiol. 2013; 20(5).; 429-40. Vis kilde
  4. Mehin R, O'Brien P, Broekhuyse H, Blachut P, Guy P. Endstage arthritis following tibia plateau fractures: average 10-year follow-up. Can J Surg. 2012; 55(2).; 87-94. Vis kilde

Fagmedarbejdere

Søren Kold

klin. prof., overlæge, ph.d., Klinisk Institut, Aalborg Universitet og det ortopædkirurgiske speciale, Aalborg Universitetshospital

Erling Peter Larsen

speciallæge i almen medicin, Silkeborg

Har du en kommentar til artiklen?

Bemærk venligst, at du IKKE vil modtage svar på henvendelser, der omhandler din egen sygdom, pårørendes sygdom, blodprøvesvar, hjælp til at udarbejde skoleopgaver og litteratursøgning.

Indhold leveret af

Lægehåndbogen

Lægehåndbogen

Kristianiagade 12

2100 København Ø

Disclaimer: Lægehåndbogen