Kraveben, brud

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Klinisk mistanke bekræftes ved røntgen

Sygehistorie

• Ofte fald direkte på skulderen eller at den skadede har taget for sig med strakt arm
• Smerte, særligt ved bevægelse af armen

Kliniske fund

• Patienten holder ofte den afficerede arm adduceret og nær indtil kroppen, ofte støttet af den modsatte hånd - hvilket begrænser trækket på bruddet fra den afficerede arm
• Smerte lokalt, som forværres ved skulderbevægelser, evt. blodudtrædning og krepitation i brudspalten
• Der kan evt. ses forkortning og vinkling
• Knoglen ligger subkutant, og ømhed over knoglen er let at lokalisere

Komplikationer

• Skader, selv om de er sjældne, kan opstå i subclavia-karrene, plexus brachialis og lungeapex
• Det er vigtigt at undersøge perifer puls og perfusion (radialis puls og kapillærrespons), motorik og sensibilitet
• Vurder også om der kan foreligge pneumothorax
• Ofte vil det mediale fragment prominere under huden, og truende tryknekrose af huden skal udelukkes

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen

Andre undersøgelser hos specialist

• Røntgen
  • Optagelse i to projektioner øger chancen for at diagnosticere brud

Fund i forhold til inddeling

• Brud i midtskaftet
  • Det mediale segment er trukket opad af m. sternocleidomastoideus
  • Vægten af armen trækker det laterale segment ned, men opponeres af m. trapezius
  • M. pectoralis major og m.latissimus dorsi trækker det laterale segment inferomedialt, hvilket giver en forkortningseffekt
• Laterale brud
  • Der er to coracoclavikulære ligamenter: Lig.coracoideum og lig.trapezoideum, som fastholder claviculas position i caudal retning. Klassifikation og behandling afhænger af, hvor bruddet er lokaliseret i forhold til de to ligamenter

Differentialdiagnoser

• Luksation i akromioklavikulærleddet
• Luksation i sternoklavikulærleddet
• Skulderluksation

Behandling

Behandlingsmål

• Hurtig heling uden fejlstilling eller funktionsnedsættelse

Generelt om behandlingen

• Næsten altid konservativ behandling
• Udislocerede brud og greenstick-frakturer hos børn behandles med mitella for at lindre smerter
• Dislocerede frakturer kan behandles på samme måde. Tidligere anvendtes 8-tals bandage, hvilket er lidt mere besværligt og uden fordele sammenlignet med mitella
• Behandlingstid: børn: 3 uger; voksne: cirka 6 uger
• Hos børn evt. klinisk kontrol efter 3-4 uger for at vurdere om smerter er aftagende og funktionen tiltagende
• Greenstickfrakturer behøver ikke kontrol
• Hos voksne vil evt. kontrol foretages i ortopædkirurgisk afdeling.

Håndtering i almen praksis

• Børn kan behandles i almen praksis
• Voksne kan henvises til skadestue eller ortopædkirurgisk afdeling

Råd til patienten

• Holde i ro til smertefrihed

Gruppe 1 - midterste brud

• Is og smertestillende medicin er nyttig i starten
• Armslynge
  • Behandles med en armslynge for støtte, selv om der foreligger betydelig dislokation
  • Immobiliseringen kan ophøre efter 1-2 uger, eller når de værste smerter er svundet
• 8-tals-bandage
  • Er mere ubehagelig, den giver oftere komplikationer og bedrer ikke det funktionelle eller kosmetiske resultat
• Øvelser
  • Albuebevægelser bør starte så hurtigt, som smerterne tillader
  • Skulderbevægelser kan begynde, når bruddet er klinisk helet
• Dislocerede brud
  • Indebærer øget risiko for manglende heling og større risiko for langtidsproblemer
• Komplikationer
  • Er sjældne, trods nærhed af neurovaskulære strukturer og lungespidsen
  • Dislokation på mere end én knoglebredde er den største radiologiske risikofaktor for langtidsgener og sequelae
• Genoptagelse af normale aktiviteter
  • Afhænger af patientens alder og risiko for nye traumer
  • En idrætsudøver bør have opnået fuld bevægelighed, normal skulderstyrke, kliniske og radiologiske beviser på knogleheling og ingen ømhed ved palpation
  • Patienterne kan om regel genoptage normale daglige aktiviteter og deltage i ikke-kontakt idræt ca. 6 uger efter skaden
  • Udøvere, som dyrker kontaktidræt bør vente i 2-4 måneder. Så man er sikker på, at der foreligger fuldstændig knogleheling
• Hos børn
  • Næsten alle midtskaftsbrud hos børn heler godt, selv ved større dislokation, på grund af det store periosteale regenerationspotentiale
  • Ofte opstår betydelig callusdannelse, som forsvinder med tiden
  • Heling sker i løbet af 4-6 uger

Gruppe 2 - laterale brud

• Ikke-dislocerede brud
  • Behandles konservativt
  • Brud som når ud til ledfladen, selv om de ikke er dislocerede, fører ofte til artrose i akromioklavikulærleddet (AC-leddet)
  • Knogleheling foreligger efter 6 uger, men genoptagelse af kontaktsport bør vente i 2-4 måneder for at sikre en solid knogleheling
• Dislocerede brud
  • Kan kræve operativ behandling på grund af komplicerende ledbåndslæsion, fordi de er ustabile og har høj forekomst af ikke-heling
  • Kirurgisk behandling giver som regel et godt resultat
• Hos børn
  • Hos børn opstår sjældent forskydning af AC-leddet. Der er derfor tale om en lateral clavicelfraktur, som kan behandles konservativt

Gruppe 3 - mediale brud

• Dette er et usædvanligt brud. Ofte høj-energi traume med risiko for intrathorakal skade
• Ikke-dislocerede brud uden andre skader kan behandles konservativt med slynge for at mindske generne
• Dislocerede brud og sternoklavikulær dislokation kræver ortopædkirurgisk behandling
• Disse brud har en ganske høj forekomst af intrathorakale eller neurovaskulære skader, som kan kræve akut kirurgi

Medicinsk behandling

• Svag smertestillende medicin

Kirurgi

• Operations indikationer
  • Åbne brud, brud med truende hudnekrose, karskade eller nerveskade bør vurderes med henblik på primær operation
  • Samtidig fraktur af collum scapula (floating shoulder)
  • Laterale brud med dislocering vurderes med henblik på operation
  • For dislocerede midtskaft frakturer gælder: Anvend kun operativ behandling af dislocerede midtskafts clavicula frakturer efter nøje overvejelse, da den gavnlige effekt er usikker og lille, og der er dokumenterede skadevirkninger såsom infektion, kar/nervelæsioner og efterfølgende stort behov for fjernelse af osteosyntesematerialet¹
• Operation sker oftest med plade og skruer

Forebyggende behandling

• Ingen

Henvisning

• Ved brud i laterale og mediale ende samt ved betydelige fejlstillinger svarende til midten bør skaden vurderes af specialist med henblik på eventuel operation
• Brud med truet hud eller sår over frakturen, tegn til kar/nerveskade eller andre komplikationer giver indikation for akut henvisning

Opfølgning

Plan

• De fleste frakturer kan følges op hos egen læge
• Børn undersøges for, om der er normale skulderbevægelser efter 3 uger
• Hos voksne undersøger man skulderbevægelighed og ømhed efter 3 uger. Patienter, som ikke er klinisk helet efter 4-6 uger, bør kontrolleres med fornyet røntgenundersøgelse
• Hvis patienten har gener efter 3 mdr. henvises til ortopædkirurgisk afdeling

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Tilstanden bedrer sig normalt i løbet af 4-6 uger hos voksne
• Hurtigere heling hos børn
• Der kan komme stor callusdannelse, men dette giver normalt kun kosmetiske gener

Komplikationer

• I forhold til det store antal brud på kravebenet, er forekomsten af komplikationer lav
• Akutte komplikationer er nerve- og karskader, evt. pneumothorax, hæmothorax
• Langtidsseqvelae kan være smerter i hvile eller under aktivitet, svaghed, paræstesier og kosmetiske gener
• Pseudartroseudvikling forekommer hos voksne (1-15 %), men ikke alle har funktionsnedsættelse på grund af dette
• Enkelte gange kan heling resultere i fejlstillinger, som senere kræver operation

Prognose

• God

Baggrundsoplysninger

Definition²

• Brud på kraveben, fractura clavicula. Som regel er frakturen opstået traumatisk, men kongenitte former ses^3,4 

Inddeling (Allmans klassifikation)

• Midterste tredjedel af clavicula
• Laterale tredjedel af clavicula
• Mediale tredjedel af clavicula

Forekomst

• Brud på kravebenet forekommer hyppigt, specielt hos børn og unge, og udgør 5-10 % af alle brud
• Over halvdelen af bruddene sker hos børn under 12 år
• 80 % af bruddene sidder i midterste tredjedel, 15 % i den laterale tredjedel og 5 % i mediale tredjedel
• Brud på kravebenet er særlig hyppige i kontaktidræt, ridning, cykling og motorcykeluheld

Klinisk anatomi

• Clavicula er temmelig udsat for brud på grund af sin hyppige eksponering for stærke krafter ved fald
• Midterste tredjedel er tyndest og mest udsat for brud
• Akromioklavikulær- og sternoklavikulærleddene har robust ligamentøs og kapsulær støtte
• Clavicula har vigtige funktioner:
  • Knoglen forbinder det aksiale skelet med overekstremiteten og bidrager til bevægelse og stabilitet til overekstremiteten
  • Sammen med muskulaturen bidrager clavicula til at beskytte underliggende neurovaskulære strukturer
• Pseudoartrose og malunion kan forstyrre disse funktioner

Ætiologi og patogenese

• Den almindeligste mekanisme er et fald direkte på skulderen med armen langs siden
• Sjældnere kan brud skyldes direkte slag mod kravebenet eller fald på udstrakt arm
• Stød mod skulderen fra siden
• Hos voksne kræves en større kraft for at brække kravebenet, heling sker langsommere end hos børn, og risikoen for komplikationer er større
• Ved større traumer kan dele af knoglen i brudøjeblikket være svært dislocerede og beskadige kar og nerver. Der er endvidere risiko for pneumothorax

Disponerende faktorer

• Ingen

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig information?

• Brud på kravebenet

Link til vejledninger

• Kort klinisk retningslinje, Displacerede midtskafts clavicula frakturer hos voksne, 2022, Dansk Ortopædisk Selskab
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Illustrationer

Billeder

• Clavikulafraktur, rtg.

Plancher eller tegninger

• Kravebensbrud, tegning
• Skulderskelet, normalt, tegning