Lægehåndbogen

Metatars, brud på mellemfodsknogle

Søren Kold

speciallæge

Resumé

Diagnose

  • Opstår på baggrund af vrid, kontusion eller klemskader
  • Typiske kliniske fund med direkte + indirekte ømhed
  • Kan være forbundet med luksation i tarsometatarsalleddene med svær hævelse

Behandling

  • Som udgangspunkt kan de fleste brud behandles konservativt
  • Operation anvendes specielt ved 1+5. metatars, hvor fejlstilling tolereres dårligere
  • Specielt ved luksationsfraktur i Lisfranc's led ved basis af 1+2. metatars er operation ofte nødvendig

Henvisning

  • Ved klinisk mistanke om fraktur henvises til røntgenundersøgelse
  • Når symptomerne ikke forsvinder trods normal røntgenundersøgelse

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Kliniske tegn på fraktur som bekræftes røntgenologisk

Sygehistorie

  • Smerte og hævelse over metatarsen
  • Stressbrud
    • Debuterer gerne efter langvarig repeterende aktivitet eller efter en brat øgning i aktivitet
    • Øget risiko hos patienter med anorexia nervosa
    • Ved træthedsbrud forsvinder smerten ofte i hvile i starten og vender tilbage ved gang eller løb
    • Hvis bruddet ikke får lov til at hele, forværres smerten og hævelsen
  • Skaftbrud
    • Skyldes normalt akut traume i form af direkte slag eller vrid
    • Tilstanden er karakteriseret ved smerte, hævelse, blødning og vanskeligheder ved at gå
  • Brud i proksimale 5. metatars
    • Kræver speciel vurdering: Afrivningsbrud? Jones brud? stressbrud?
    • Alle tre brud giver laterale fodsmerter og vanskelighed ved at gå
    • Bør mistænkes ved alle vridtraumer af fod og fodled
  • Brud i proksimale del af 1.-4. metatars
    • Skyldes som regel knusningsskader og direkte slag, evt. ved at falde forover på en plantarflekteret fod
    • Hos idrætsudøvere er den almindeligste mekanisme en aksial belastning på en plantarflekteret fod

Kliniske fund

  • Hævelse og smerter der forværres ved palpation af metatarsknoglen. Indirekte ømhed ved tryk i knoglens længderetning
  • Palpation kan også afdække brudspalten
  • Stressbrud
    • Lokaliseret ømhed og hævelse over bruddet
  • Skaftbrud
    • Hævelsen er kraftig, særlig hvis patienten ikke har eleveret foden
    • Lokaliseret ømhed over bruddet
  • Brud i proksimale 5. metatars
    • Ømhed og hævelse svarende til knoglen samt smerter ved aktivering af m. peroneus brevis (aktiv eversion af foden)
    • Kræver speciel vurdering - Afrivningsbrud? Jones brud? Stressbrud?
  • Brud i proksimale del af 1.-4. metatars
    • Kliniske fund er som beskrevet for akutte skaftbrud. Ofte er ømhed dog mere diffus. Hvis der er kraftig hævelse, bør Lisfrancs luksation mistænkes

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Ingen ud over klinisk undersøgelse

Andre undersøgelser hos specialist

Røntgen

  • Skal altid foretages ved mistanke om metatarsbrud efter den kliniske undersøgelse
  • Bruddene er som oftest let dislocerede
  • Sidebilleder er svære at vurdere, idet knoglerne lejres over hinanden. Flere skråoptagelser kan derfor være nyttige
  • Skaftbrud
    • Er normalt skrå eller tværgående
  • Subkapitale frakturer
    • Er ofte multiple og plantart dislocerede
  • Træthedsbrud
    • Ved træthedsbrud er brudspalten i starten kun en hårtynd spalte, men efter 2-6 uger ses callus/fortykkelse af corticalis
    • Ved klinisk mistanke om træthedsbrud, som (endnu) ikke kan ses ved almindelig røntgenundersøgelser, kan MR verificere diagnosen på et tidligt tidspunkt 
    • Ved typisk sygehistorie og kliniske fund er en sådan udvidet diagnostik dog ikke nødvendig
  • Brud i proksimale 5. metatars
    • Afrivningsbrud (tuberositasbrud) - op til 25 % overses på røntgen. Små sesamknogler og et vækstcenter (apofyse) tidligt i teenageårene kan vanskeliggøre tydningen af røntgen
    • Jones brud. Brud i metafysediafyseovergangen som afficerer ledfladen mod basis på 4. metatars
    • Diafysære-stressbrud er almindeligvis lokaliseret distalt for leddet, men kan også forekomme ved Jones lokaliseringen
  • Brud i proksimale del af 1.-4. metatars  
    • Vurderingen er som beskrevet for akutte skaftbrud
    • Proksimale metatarsbrud er almindeligvis tværgående eller skrå og ofte multiple
    • Dislokation kan optræde ved højenergi-skader, eller når der samtidig foreligger en skade på Lisfranc luksation
  • Lisfranc-skade
    • Påvisning af Lisfranc-skade kræver grundig vurdering af røntgenbillederne. Ved almindelig røntgenundersøgelse kan skaden overses i op til 50 % af tilfældene, selv om skaden er betydelig
    • Patienter med uforklarlig ømhed nær tarsometatarsalleddene bør henvises til videre vurdering, selv om standardbilleder er normale
    • Røntgenbilleder taget anteroposteriort og lateralt under vægtbærende belastning er en type undersøgelse. Ved større skader (Lisfranc II-III) kan der påvises udvidelse (diastase) af rummet mellem basis 1. og 2. metatars. Fodbuen kan være udslettet ved betydelig skade (Lisfranc III)
    • En Lisfranc I-skade skal mistænkes, hvis de vægtbærende billeder er normale, men patienten fortsat klager over ømhed i tarsometatarsalområdet og har smerte ved aktivitet. I et sådant tilfælde vil MR-scanning bekræfte diagnosen1

Differentialdiagnoser

  • Simpel distorsion eller kontusion uden brud eller ledinstabilitet

Behandling2

Behandlingsmål

  • Behandling af fraktur og evt. bløddelsskader
  • Forhindre sekundære komplikationer

Generelt om behandlingen

  • Fælles for alle frakturer i metatarser er, at fejlstillinger kan give betydelige gener, og derfor så vidt muligt bør undgås
  • Brudbehandlingen afhænger af brudtypen

Håndtering i almen praksis

  • Ved mistanke om fraktur henvises til røntgenundersøgelse

Råd til patienten

  • Aflast foden indtil det er afklaret, om der er fraktur eller dislokation 

Forskellige frakturer

Afrivningsfraktur ved basis 5. metatars

  • Konservativ behandling
    • Ikke-dislocerede brud
    • Gågips i 5 uger (evt. kun elastisk bandage og brug af stivsålede sko), belastning fra start
    • Vægtbæring tillades så meget, som patienten kan klare
    • De fleste af disse brud heler klinisk på 3-6 uger og radiologisk på 8 uger
  • Operativ behandling
    • Kan af og til være aktuel ved betydelig dislokation, eller hvis frakturen er intraartikulær
  • Kontrol
    • Ved gipsfjernelse
    • Pseudartrose forekommer, og operation kan komme på tale 

Jones fraktur

  • Udvikling af pseudartrose er almindelig, og er associeret med tidlig belastning. Tilstanden kræver derfor mere aggressiv behandling, og operation kan være nødvendig3
  • Behandling
    • Behandlingen skal individualiseres
    • Støvlegips og aflastning i 6 uger
    • Nogle vælger operativ fiksering initialt hos idrætsudøvere
    • Ved pseudoartrose udføres operativ fiksering ofte med knogletransplantat

Skaftbrud i 5. metatars

  • Heler ofte dårligt
  • Komplikationer som forsinket heling og pseudoartrose er almindelige
  • Behandlingen individualiseres
  • Behandlingen for meget aktive personer (idrætsudøvere) bør vurderes nøje

Traumatiske skaftbrud (diafysefrakturer) på metatarser

  • Behandling
    • Diafysære frakturer er udsat for stort bøjemoment under gang, de bør derfor behandles med lav gips i 2-3 uger
    • Evt. sko med stiv sål f.eks. træsko
    • Evt. osteosyntese med K-tråde hvis der er betydelig dislokation
    • Ved multiple udislocerede frakturer kan en kort gågips give god smertelindring
  • Kontrol
    • Ingen hvis bruddet er udisloceret, efter 3 uger hvis det er disloceret
    • Klinisk heling regnes med at foreligge efter 6 uger, og evt. beskyttende behandling kan så ophøre
    • Rehabilitering i form af formaliseret genoptræning er sjældent nødvendigt
    • Ankelbevægelser og lægøvelser for at strække/styrke kan være påkrævet, hvis der har været benyttet gips
  • Prognose
    • De fleste brud heler uden problemer

Træthedsbrud i skaftet på metatars

  • Stressbrud i diafysen heler almindeligvis uden immobilisering delvis på grund af en udmærket blodforsyning
  • De responderer godt på ophør af den udløsende aktivitet i 4-8 uger
  • Hvis gang udløser smerter, bør patienten bruge krykker og reducere vægtbelastningen på foden
  • Man kan evt. bruge en kort, ikke-vægtbærende gips i 1-3 uger hos patienter med stærke smerter
  • Prognose: 
    • Efter 4-8 ugers behandling ophører smerterne. Aktiviteter kan gradvis genoptages
    • Recidiv kan opstå, hvis aktiviteter genoptages for tidligt eller for intenst

Proksimale metatarsalfrakturer i 1.-4. metatars

  • Behandling
    • Ikke-dislocerede brud uden holdepunkter for Lisfranc-skade kan håndteres med en bagre gipsskinne uden vægtbæring. En kort underbensgips kan lægges på efter 3-5 dage Røntgenbilleder bør tages efter 7-10 dage gennem gipsen for at tjekke brudstillingen(erne). Er positionen god, bruges gipsen i yderligere 3-4 uger med gradvist øget vægtbelastning
    • Hvis en Lisfranc I-skade ikke kan udelukkes, bør patienten behandles med en ikke-vægtbærende gips i 6 uger
    • Dislocerede brud behandles operativt, hvis ublodig reposition ikke lykkes
    • Perkutan pinning foretrækkes
    • Gips i 6 uger efter reponering
  • Kontrol
    • Postoperativt og ved gipsfjernelse efter 6 uger
    • K-tråde fjernes samtidig med gips
  • Rehabilitering
    • Bevægelsestræning, udspænding og styrkeøvelser bør startes, når gipsen fjernes
    • Formaliseret genoptræning og tilpasning af sål/fodtøj kan være nødvendig efter Lisfranc-skade

Medicinsk behandling

  • Evt. analgetika ved smerter

Kirurgi

  • Anvendes hos aktive personer, hvis der ikke kan opnås tilfredsstillende stilling ved konservativ behandling eller ved luksationsfrakturer i Lisfranc's led
  • Hos ældre patienter med dårlig knoglekvalitet eller lavt funktionsniveau er man tilbageholdende med operation
  • Generelt anvendes K-tråde til fiksation af dislocerede brud efter reposition samt ved Lisfranc's led men skruefiksation kan være nødvendig

Forebyggende behandling

  • Regelmæssig skift af fodtøj vil kunne forebygge træthedsbrud ved march eller løb
  • Specialtilpasning af indlæg ved unormal fodform (hulfod eller erhvervet platfod)

Henvisning

  • Ved mistanke om fraktur skal patienten henvises til røntgen og evt. behandling
  • Ved evt. fejlstillinger og funktionssvigt henvises patienten til ortopæd/kirurg

Opfølgning

Plan

  • Ved operativ brudbehandling følges patienten på sygehus
  • Efter brudbehandling og ved videre træning kan patienten ofte følges af egen læge

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

  • Eftersom metatarserne er indbyrdes tæt forbundet, vil der ved frakturer i en eller to knogler være god stabilitet og kun lille dislokation. Bruddene heler derfor hurtigt

Komplikationer

Potentielle skader:

  • Arterieskade
  • Kompartmentsyndrom
  • Komplekst regionalt smertesyndrom
  • Forsinket heling og pseudartrose - gælder i hovedsagen proksimale brud i 5. metatars
  • Iskæmisk kontraktur, hvis behandling af vaskulær skade eller kompartmentsyndrom er forsinket
  • Fejlstillinger efter brudheling, kan ofte medføre betydelige gener
  • Nerveskade
  • Osteomyelit

Prognose

  • God hvis initial behandling er korrekt4
  • Afhænger af den initielle skadesmekanisme. Ved høj-energi traumer vil der ofte være ledsagende skader på omkringliggende bløddelsvæv (sener, muskler, ledbånd, led), som kan give vedvarende gener
  • Efter Lisfrancs luksation vil der ofte være varige belastningsrelaterede smerter5, og genoptagelse af sport kan være vanskelig1

Baggrundsoplysninger

Definition

  • Fraktur af metatars (mellemfodsknogle)
  • Tre typer frakturer udgør størstedelen af de akutte traumatiske brud:
    • Afrivningsbrud af basis på femte mellemfodsknogle
    • Diafysefrakturer (skaftbrud) på mellemfodsknogle
    • Subkapitale metatars frakturer (brud lige under ledhovedet)

Forekomst

  • Metatarsfrakturer er almindeligt forekommende brud
  • Anden og femte metatars er afficeret i mere end 50 % af tilfældene
  • Træthedsbrud er oftest lokaliseret til 2. eller 3. metatars6

Anatomi

  • Metatarserne nummereres fra storetå (metatars I) til lilletå (metatars 5)
  • Os metatarsale I er kortest, og os metatarsale II er længst
  • Metatarserne er typiske rørknogler med
    • En midterste smallere del - corpus, diafysen, skaftet
    • En fortykket, proksimal ende - basis
    • En fortykket, distal ende - caput

Ætiologi og patogenese

  • Klemskader eller stødskader
  • Indirekte traumer ved stressfrakturer og ved vridning af forfoden

Billeddiagnostik

  • Almindelig røntgenundersøgelse er normalt nok
  • CT bruges ved mistanke om forskydning ved fodroden ved proksimale frakturer (se nedenfor)
  • MR anvendes til at diagnosticere træthedsbrud, der ikke kan ses på almindelig røntgenundersøgelse

Skaftbrud

  • Da 1. metatars er kraftigere og vigtigere for fodens funktion end de andre metatarser, tolereres fejlstilling af brud i 1. metatars dårligere end i de andre metatarser2
  • Normalt opstår der kun en lille forskydning af brud i metatarserne II-V
  • Diafysære stressbrud kan skyldes kronisk overbelastning, særlig i forbindelse med hop- og springidræt samt løb

Brud i proksimale del af 5. metatars2

  • Tre distinkt forskellige brud kan opstå, og de kræver forskellig behandling
    • Afrivningsbrud i basis (tuberositas), afrivningsbrud
    • Jones fraktur (i overgangen diafyse/metafyse)
    • Skaftbrud (diafysebrud) - er almindeligvis stressbrud
  • Afrivningsbrud
    • Afrivningsbrud skyldes som regel ankelinversion med foden i plantarflektion. Herved trækker senen til peroneus brevis så kraftigt, at et brud opstår 
    • Sygehistorien tyder på en lateral ankelskade, og selve bruddet overses let 
  • Jones brud
    • Skyldes almindeligvis en belastning på tværs af knoglen, mens forfoden er belastet
    • Dette kan ske ved en brat retningsændring, når hælen er løftet op fra jorden
  • Stressbrud
    • Diafyse-stressbrud kan skyldes kronisk overbelastning, særlig i forbindelse med hop- og springidræt

Proksimale frakturer i 1.-4. metatars

  • Sådanne brud er mindre almindelige end andre metatarsalfrakturer. Men de kræver speciel opmærksomhed, fordi de ofte er forbundet med skade på ligamentkomplekset ("Lisfrancs luksation") 7
  • Dette ligamentkompleks holder basis af metatarserne fast på plads, bidrager til at opretholde fodbuen og forankrer metatarserne til resten af kroppen
  • Skader på dette ligamentkompleks, endog beskedne skader, kan forårsage langvarige gener og er vigtige at påvise
  • Hos børn er vækstskiven (fysen) til 1. metatars lokaliseret proksimalt, men distalt i 2-5 metatars. Det er vigtigt at være klar over dette, så en normal 1. metatars på et røntgenbillede ikke mistolkes for at have et brud

Disponerende faktorer

  • Langvarig eller hyppig stress som ved march eller løb disponerer til træthedsbrud

Differentialdiagnoser

  • Simple distorsioner uden synligt brud på røntgen eller MR
  • Mortons neurom

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Animationer

Link til vejledninger

  • Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Illustrationer

Tegninger

Kilder

Referencer

  1. Shakked RJ. Lisfranc Injury in the Athlete. JBJS Rev. 2017; 5.; e4. Vis kilde
  2. Boutefnouchet T, Budair B, Backshayesh P, Ali SA, Metatarsal fractures: A review and current concepts. Trauma 2014;16(3): 147-163. Vis kilde
  3. Clements JR, Schopf R. Advances in forefoot trauma. Clin Podiatr Med Surg. 2013; 30.; 435-44. Vis kilde
  4. Bigsby E, Halliday R, Middleton RG, Case R, Harries W. Functional outcome of fifth metatarsal fractures. Injury. 2014; 45.; 2009-12. Vis kilde
  5. Desmond EA, Chou LB. Current concepts review: Lisfranc injuries. Foot and ankle international. 2006; 27.; 653-60. Vis kilde
  6. Welck MJ, Hayes T, Pastides P, Khan W, Rudge B. Stress fractures of the foot and ankle. Injury. 2017; 48.; 1722-1726. Vis kilde
  7. Sivakumar BS, An VVG, Oitment C, Myerson M. Subtle Lisfranc Injuries: A Topical Review and Modification of the Classification System. Orthopedics. 2018; 41.; e168-e175. Vis kilde

Fagmedarbejdere

Søren Kold

klin. prof., overlæge, ph.d., Klinisk Institut, Aalborg Universitet og det ortopædkirurgiske speciale, Aalborg Universitetshospital

Erling Peter Larsen

speciallæge i almen medicin, Silkeborg

Har du en kommentar til artiklen?

Bemærk venligst, at du IKKE vil modtage svar på henvendelser, der omhandler din egen sygdom, pårørendes sygdom, blodprøvesvar, hjælp til at udarbejde skoleopgaver og litteratursøgning.

Indhold leveret af

Lægehåndbogen

Lægehåndbogen

Kristianiagade 12

2100 København Ø

Disclaimer: Lægehåndbogen