Naviculare brud

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Sygehistorie og lokaliseret ømhed kan give mistanke om tilstanden
• Billeddiagnostik som bekræfter diagnosen
  • Bemærk at røntgen har lav sensitivitet, da billederne kan være svære at tolke på grund af overlap mellem flere knogler. Derfor anvendes ofte CT i udredningen. Ved stressfraktur optræder de radiologiske forandringer sent, og tilstanden kan let overses (stressfraktur). Ved mistanke om stressfraktur er MR derfor velegnet til at afklare diagnosen

Sygehistorie

• Relevant traume eller højt aktivitetsniveau med stor belastning af foden

Stressfraktur

• Tilstanden starter ofte vagt, men giver efterhånden flere gener
• Smerten kan være vanskelig at lokalisere
  • Kan opleves som smerter i den dorsale mellemfod evt. med udstråling til mediale fodbue
• Smerterne provokeres særligt ved løb, hop og sprinttræning, og de aftager udtalt i hvile
• Patienten benægter ofte, at der har været tegn til blødning eller hævelse, og at der har været et traume
• Ved en forsinket diagnose vil der efterhånden være smerter, når patienten går, og de daglige aktiviteter hæmmes

Kliniske fund

• Hvis navikularefrakturen er en følge af et traume, vil der ofte være ømhed og hævelse over et større område, da traumet har medført andre skader end selve bruddet
• Ved stressfraktur er de kliniske fund vage og svære at tolke
• Svag ømhed langs den mediale del af fodbuen eller fodryggen
• Efter nogen tid vil smerten efterhånden kunne lokaliseres til os naviculare

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Relevant klinisk undersøgelse

Andre undersøgelser hos specialist

• Røntgen
  • Forandringerne optræder sent og er vanskelige at vurdere ved stressfrakturer
  • Af samme grund er røntgen ikke hensigtsmæssig til vurdering af heling
• CT eller MR kan være påkrævet for at stille diagnosen
  • CT kan være nyttig til at følge ophelingen af en stressfraktur

Differentialdiagnoser

• Andre frakturer i foden
• Ligamentskader i foden uden fraktur
• Plantar fasciitis eller andre midtfods-tendinitter
• Osteokondrose i naviculare-knoglen (Köhlers sygdom)

Behandling¹

Behandlingsmål

• Normal heling af brud
• Genvinde normal fodfunktion

Generelt om behandlingen

• Stressfrakturer uden dislokation anbefales behandlet konservativt
• Afrivningsfrakturer uden større dislokation af tuberositas ossis navicularis, udislocerede corpusfrakturer og knusningsfrakturer behandles konservativt
• Corpusfrakturer med dislokation, enkelte knusningsfrakturer og frakturer som ikke heler ved konservativ behandling, opereres²

Håndtering i almen praksis

• Henvis til røntgenundersøgelse 

Råd til patienten

• Hold foden i ro indtil det er afklaret, om der er fraktur 

Medicinsk behandling

• Ingen relevante ud over analgetika
• Ved mistanke om osteoporose udredning og behandling for dette

Konservativ behandling

• Stressfrakturer
  • De fleste anbefaler aflastning og gips i 6-8 uger ved behandling af stressfraktur
    • Dog er der noget divergerende syn på, om patienten må belaste foden i den periode, hvor vedkommende har en gipsbandage
    • Efter at gipsen er fjernet, og der ikke er ømhed, regner man med yderligere 6 uger til optræning, før fuld aktivitet kan genoptages
      • Patienten bør følges med kontroller og undersøges for, at der ikke udvikler sig ny ømhed tydende på manglende opheling
      • Vedvarende ømhed indicerer yderligere to uger med gips
  • CT-scanning kan også bruges i behandlingsforløbet for at bedømme helingsgrad af stressfraktur
• Tuberositasfraktur
  • Støvlegips i 6 uger, belastning til smertegrænsen
  • Kontrol ved gipsfjernelse
  • Afmejsling kan blive aktuel, hvis tuberositas giver vedvarende gener
• Corpusfraktur
  • Udislocerede frakturer behandles normalt med støvlegips i 8 uger
  • Kontrol med røntgen efter 2 uger ved mistanke om instabilitet og ved gipsfjernelse
• Knusningsfraktur af corpus
  • Behandles efter individuel vurdering med operation eller konservativt med støvlegips som smertelindring i 2-3 uger, derefter belastning til smertegrænsen. Svangstøttende indlæg til bevarelse af svangbuen er vigtig
  • Kontrol ved gipsfjernelse og derefter individuelt

Anden behandling

• Gradvis genoptræning efter bandagering samt tilpasning af fodtøj om nødvendigt

Kirurgi

• Knusningsfraktur af corpus ossis navicularis
  • I de fleste tilfælde vil man forsøge reposition og fiksation af bruddene (evt. med en temporær artrodese)
  • Artrodese senere i forløbet kan blive aktuel, hvis der udvikler sig en smertefuld posttraumatisk artrose
• Corpusfrakturer med dislokation behandles med operativ reposition og osteosyntese (gælder også stressfrakturer)
• Foden aflastes derefter typisk i 4 uger, evt. med bevægelsestræning

Forebyggende behandling

• Fornuftigt træningsprogram hvor man lærer at undgå ensidige og store belastninger på fødderne
  • Varieret træning
  • Tilstrækkelig hvile

Henvisning

• Ved mistanke om traumatisk navicularefraktur
• Ved tegn på stressfraktur, som ikke bedres og normaliseres efter aflastning - evt. i bandage

Opfølgning

• Normalt på sygehus

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Stressfrakturer udvikler sig som regel langsomt, og patienten kan have haft tilstanden længe, når læge kontaktes

Komplikationer

• Kan give avaskulær nekrose eller smerter pga. artrose
  • Artrodese er i så fald indiceret

Prognose

• Stressfrakturer
  • Har normalt en god prognose ved konservativ behandling med immobilisering + aflastning, men kan medføre langvarigt fravær fra sport 
• Traumatiske frakturer
  • Patienter med afrivningsfrakturer opnår generelt godt resultat men en stor andel af patienter vil dog have vedvarende smerter fra foden mere end to år efter skaden³
  • Knusningsfrakturer kan medføre sekundær slidgigt
  • Ved større brud har der været meget energi afsat initialt i omkringliggende bløddele, og mange vil have persisterende smerter og funktionsnedsættelse.

Baggrundsoplysninger

Definition

• Os naviculare er en af fodrodsknoglerne
• Brud kan her opstå som følge af traume eller efter stress
  • Stressfraktur^4,5
    • Diagnosen kan let overses i måneder, hvis tilstanden er et resultat af en overbelastning
• Der skelnes mellem følgende tre brudtyper²
  • Dorsal cortikal afsprængning
  • Fraktur af tuberositas (fæstet for m. tibialis posterior-senen)
  • Corpusfraktur, der ofte er associeret med andre frakturer i mellemfoden

Forekomst

• En sjælden type knoglebrud. De hyppigste brud vil være afrivningsbrud (avulsioner) ved vridtraume af foden.
• Opstår ofte som led i højenergitraume og er kombineret med andre skader på ligamenter og bløddele på foden
• Stressfraktur forekommer oftest blandt unge idrætsudøvere og motionister⁶

Ætiologi og patogenese

• Gentagne muskelkontraktioner og vægtbelastning uden tilstrækkelig hvile medfører en belastning, som i ekstreme tilfælde kan give en stressfraktur i den avaskulære midterste tredjedel af knoglen
• Kraftige vrid eller slag mod mellemfoden kan medføre brud af naviculare. Ofte er der andre brud eller ledbåndsskader efter samme traume. Dorsale afrivninger samt afrivning af tuberositas kan dog ske efter idrætsaktiviteter med kraftig distorsion og muskelaktivitet

Disponerende faktorer

• Overbelastning
  • Enkelte idrætsgrene synes at disponere mere end andre, det gælder især løb
• En strukturel (anatomisk) prædisposition for tilstanden synes at være, at midterste tredjedel af navikulare-knoglen er avaskulær

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Navicularebrud
• Gipsbehandling, mulige komplikationer
• Gipsbehandling

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb
   

Illustrationer

Tegninger

• Fodens skelet, ovenfra
• Fodens skelet, fra siden
• Ankelskelet, side

Røntgenbilleder

• Fod, front, normal
• Fod, skrå, normal