Stressbrud

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Sygehistorie og kliniske fund giver stærk mistanke om tilstanden
• Diagnosen bekræftes ved MR, røntgen, CT eller knoglescintigrafi

Sygehistorie

• Hos en utrænet idrætsudøver, motionist eller soldat opstår træthedsbruddene typisk nogle uger til få måneder efter, at udøveren er begyndt med løbetræning
• Hos aktive idrætsudøvere opstår træthedsbruddet gerne i forbindelse med øgning i intensitet, ofte under øget træning før et større mesterskab
• Patienter med anorexia nervosa er i særlig risiko, da de både får insufficiens fraktur grundet ændret knoglemetabolisme og træthedsbrud grundet tvangsmotionering
• Smerterne
  • Debuterer ganske akut, uden forudgående traume, er stærke og forværres ved belastning
  • Er lokaliserede (i læggen) eller diffuse (i foden), og forsvinder ved hvile
  • Vender tilbage straks vedkommende prøver på at løbetræne igen

Kliniske fund

• Lokaliseret ømhed og evt. nogen hævelse over brudstedet. Smerten forværres ved hoppetest

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen ud over klinisk undersøgelse

Andre undersøgelser hos specialist

• Røntgen
  • Kan i tidlig fase være negativ, men efter nogle uger kan callus påvises
  • Det kan tage 3-4 uger, før ændringer optræder i metafyserne og 4-6 uger i diafysen
  • Ca. halvdelen af alle stressbrud ses ikke på røntgen, selv når billeder bliver taget senere
• Scintigrafi
  • Giver diagnosen tidlig, som regel allerede 1-2 døgn efter symptomdebut, men anvendes nu sjældent, og er erstattet af MR
• MR eller CT 
  • MR påviser forandringerne tidligere i form af knoglemarvsødem, som er forbundet med ossøs stressreaktion, og som kan ses, før frakturlinjen er synlig
• Ultralyd
  • Har ingen plads i diagnostikken bortset fra udelukkelsen af bløddelsskader

Differentialdiagnoser

• Periostit
• Muskellogesyndrom
• Nerve indklemningssyndrom
• Arterie indklemningssyndrom
• Knoglemetastaser
• Malign knogletumor
• Osteoporotiske frakturer

Behandling

Behandlingsmål

• Heling af brud og smertefrihed

Generelt om behandlingen

• Konservativ behandling
  • Tibia, fibula, metatarser, calcaneus
    • Ofte tilstrækkelig med aflastning
  • Naviculare, cuboideum, talus
    • Har dårligt vaskulariserede zoner, hvor risikoen for sen heling eller pseudartrose er til stede. Disse brud bør derfor behandles med immobilisering
    • Operativ behandling er nogle gange nødvendig
• Operation kommer kun yderst sjældent på tale ved mislykket konservativ behandling

Håndtering i almen praksis

• På mistanken foretages udredning med billeddiagnostik og evt. henvisning til specialafdeling

Råd til patienten

• Aflastning for at bruddet skal hele
  • Tibiabrud aflastes med krykker i 6-8 uger
  • Fibulabrud aflastes med krykker i 4 uger
  • Metatarsbrud aflastes med krykker i 4 uger
  • Calcaneusbrud behandles ved at reducere mængde og intensitet af belastning. Krykker og evt. gips kan blive nødvendigt i nogle refraktære tilfælde
  • Fodrodsbrud aflastes med krykker i ca. 8 uger, men immobilisering kan være nødvendig
  • Idrætsudøveren skal ikke "teste", om bruddet er helet tidligere. Det øger risikoen for recidiv og længere helingstid
• Alternativ træning
  • En idrætsudøver bør i helingsfasen dyrke idræt med alternativ træning til løb, hop eller anden direkte belastning på bruddet
  • F.eks. udholdenhed ved cykling eller løb i vand, styrketræning af andre dele af kroppen
• Afklar bagved liggende årsag til træthedsbruddet
  • Korriger evt. træningsfejl eller aksefejl
  • Insufficens fraktur på baggrund af svækkede knogler (osteoporose) hos patienter med anorexia nervosa

Medicinsk behandling

• Evt. paracetamol eller NSAID til smertelindring

Anden behandling

• Træthedsbrud i foden
  • Normalt vil man først immobilisere anklen i gips eller ortose i 6 uger uden vægtbæring. Derefter tillades gradvis øget aktivitet indenfor smertegrænsen
  • Aksefejl bør korrigeres med skoindlæg
• Andre modaliteter
  • Der findes ingen overbevisende dokumentation for, at elektrisk stimulering, pulserende ultralyd eller laserterapi har nogen plads i den rutinemæssige behandling af stressbrud

Kirurgi

Tibia

• Undtagelsesvis sidder stressbruddet i forreste corticalis i midterste del af tibia
• Sandsynligvis på grund af dårlig blodforsyning har brud med denne lokalisation tendens til forsinket heling eller pseudartrosedannelse
• Selv aflastning over lang tid vil ikke give det ønskede resultat. Smerterne recidiverer, så snart løbetræningen genoptages
• Flere operationsmetoder foreslås
  • Operativ fiksation med skinne og skruer, marvsøm, eksision af selve brudområdet og knogletransplantation, evt. eksision og opboring af forreste corticalis
  • Alle metoderne synes at give gode resultater
• Ulempen er, at det er et operativt indgreb

Træthedsbrud i foden

• Operativ fiksering af brud i naviculare eller talus kan være påkrævet
• Træthedsbrud ved basis af 5. metatars og i sesamknoglen under caput af 1. metatars heler dårligt ved konservativ behandling på grund af træk fra henholdsvis m. peroneus brevis og m. flexor hallucis brevis
  • Behandlingen er derfor ofte operativ med skrueosteosyntese af 5. metatars og ekstirpation af det ene (mindste) fragment i sesambenet
• Ved pseudartroseudvikling i naviculare fikseres de to fragmenter til hinanden operativt med skruer

Forebyggende behandling

• Brug af korrekt fodtøj
• Korrektion af fejlstilling i foden
• Undgå træning på hårdt underlag
• Undgå for hurtig øgning i træningsintensitet, maks. 10 % øgning per uge
• Osteoporoseudredning og evt. behandling kan være relevant

Henvisning

• Kan evt. håndteres af praksislægen efter anbefalingerne nedenfor
• Ved manglende effekt af konservativ behandling skal patienten henvises til ortopædkirurg

Opfølgning

• Ved ukompliceret forløb kan opfølgningen ske i almen praksis

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Normalt er prognosen god, og frakturen heler på aflastning
• Udsigten til langvarig konservativ behandling er normalt ikke en indikation for operativ behandling

Komplikationer

• Manglende heling og pseudartrose

Prognose

• I crus
  • Ved tidlig diagnose og adækvat aflastning vil de allerfleste træthedsbrud i crus hele
  • Forebyggende tiltag reducerer risikoen for primær fraktur og recidiv
  • Recidiv er almindelige
    • Ca. 60 % af patienter med stressbrud har haft lignende brud tidligere
• I foden
  • Noget større risiko for manglende heling og pseudartroseudvikling
  • Ved tidlig adækvat aflastning er prognosen normalt god

Baggrundsoplysninger

Definition

• Træthedsbrud eller stressfraktur, forekommer oftest i underekstremiteterne og skyldes langvarige og gentagne belastninger
• Ses meget hyppigt ved sportsaktivitet^1,2,3,4
• Knogler i læggen og foden

Forekomst

• Forekommer hyppigst blandt idrætsudøvere, hvor løb og hop udgør en stor del af trænings- og konkurrenceaktiviteten
• Kvinder er noget mere udsatte end mænd
• Øget risiko ved anoreksia nervosa. Her er der øget risiko for insufficiens fraktur grundet svækkede knogler (osteoporose) og øget risiko for stressfraktur grundet tvangsmotionering.
• I læggen
  • Op mod halvdelen af alle stressbrud i kroppen opstår i læggen, og her først og fremmest i tibia
• I foden
  • Navicularebrud er langt hyppigere end talusbrud, og ses først og fremmest hos idrætsudøvere, som har dyrket træning i træningscenter og idræt med meget sprint
  • Brud i 5. metatars er også ganske almindelige
  • Brud i andre metatarser, calcaneus, talus er heller ikke ualmindelige

Ætiologi og patogenese

• Skyldes som regel en gentaget skademekanisme, som overskrider knoglens evne til at reparere sig selv
• Patofysiologisk foreligger der to teorier:
  • Den ene teori anfører, at osteoblast aktiviteten ligger nogle uger efter osteoclastaktiviteten, hvilket medfører en periode med øget risiko for skade
    • Vridnings- og bøjekræfter kan ved gentaget brug resultere i mikrofrakturer, som fører til stressbrud
  • Den anden teori betoner stærk og gentaget stress på knoglen, hvor musklerne fæster sig, hvilket resulterer i fokalt bøjestress, ud over det knoglen kan tåle

Disponerende faktorer

• Meget stor belastning på hårdt underlag
• Utilstrækkelig støddæmpning i løbeskoene
• Ændring af løbestil til forfodsløb
• Hurtig øgning i træningsintensiteten
• I nogle tilfælde kan aksefejl være medvirkende

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Træthedsbrud i knogler
• Gipsbehandling, mulige komplikationer
• Gipsbehandling

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb