Underarmsbrud

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typisk sygehistorie, fund og røntgenologisk bekræftelse

Sygehistorie

• Fald på strakt arm eller evt. direkte vold mod underarmen
• Isoleret ulnabrud
  • Oftest direkte slag
• Monteggias fraktur (fraktur af ulna med samtidig luksation af capitulum radi)
  • Fald på strakt og fuldt proneret arm
  • Evt. direkte slag mod ulna som igen skubber til radiushovedet (parér-fraktur)
  Galeazzis fraktur (radiusfraktur og luksation af distale radioulnare led)
  • Fald på strakt arm

Kliniske fund¹

• Lokaliseret smerte, ømhed og hævelse på brudstedet
• Direkte og indirekte ømhed
• Krepitation ved undersøgelse 
• Synlig og palpabel fejlstilling kan være til stede
• Børn kan have greenstick fraktur med forholdsvis lette symptomer
• NB: Se efter luksation af proksimale radius (Monteggia fraktur)
• Knoglespidser kan have perforeret huden, så bruddet er åbent - såkaldt "inside out læsion"
• Ved høj-energi traumer bør man være opmærksom på risikoen for kompartmentsyndrom

Karakteristika ved Monteggias fraktur

• Som ved isoleret ulnafraktur
• I tillæg er det ømhed over capitulum radii

Karakteristika ved Galeazzis fraktur

• Som ved radiusfraktur
• Lokal ømhed og instabilitet ved palpation af distale ulna samt det distale radioulnare led

Andre undersøgelser

• Neurologisk undersøgelse - foreligger der tegn på perifer nerveskade?
  • Ændret sensibilitet?
  • Motorisk funktion
  1. Medianusnerven - Ved parese af n. medianus kan m. abductor pollicis brevis ikke abducere tommelfingeren og dermed ikke lave "ok tegn" med tommelfinger op
  2. Radialisnerven - ekstender fingre eller håndled mod modstand
  3. Ulnarisnerven - sprede fingrene mod modstand
• Cirkulation
  • Puls i arteria radialis, og kapillærfyldning
• Håndled og albueled
  • Ømhed?
  • Bevægelighed?

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen relevante ud over klinisk undersøgelse 

Andre undersøgelser hos specialist

• Røntgen
  • Anteroposteriore og laterale billeder af håndled, underarm og albue
• Forskellige frakturtyper
  • Monteggia fraktur
  • • Fraktur i proksimale tredjedel af ulna med dislokation af radiushovedet
    • Luksationen af capitulum radii overses ofte
    • En linje trukket centralt gennem radius skal træffe centralt i capitulum humeri hos et barn og centralt i laterale humerus epikondyl hos voksne
  • Galeazzi fraktur (fr. radii typica)
    • Fraktur i distale tredjedel af radius med dislokation af det distale radioulnarled
    • Luksation af distale radioulnarled overses ofte
    • Røntgentegn:
      • Fraktur af processus styloideus ulna ved basis
      • Bred ledspalte i det distale radioulnarled på anteroposteriort billede
      • Dislokation af distale ulna relativt til radius på korrekt optaget sidebillede
  • Samtidige radius- og ulnafrakturer
  • Greenstick fraktur
    • Hos børn

Differentialdiagnoser

• Luksation af albue
• Luksation af hånd
• Luksation af håndled
• Frakturer i albuen
• Frakturer i hånden
• Frakturer i håndleddet

Behandling

Behandlingsmål

• Genoprette normal funktion i armen ved at stabilisere bruddet
• Den bedste knogleheling opnås ved korrekt reposition og hos voksne ved kompression af bruddet ved intern fiksation med osteosyntese

Generelt om behandlingen^2,3

Voksne

• Udislocerede midtskaftfrakturer i ulna og radius hos voksne behandles normalt konservativt. De behandles med helarmsgips inkluderende hånden og skal overvåges nøje for sekundær frakturskred
• Dislocerede midtskaftfrakturer i ulna og radius hos voksne har tilbøjelighed til fejlheling af radius og ulna med resulterende tab af underarmens rotation. Disse frakturer behandles typisk med åben reduktion og intern fiksering. Den foretrukne behandling er en 3,5 mm kompressionsskinne med skruer og eventuelt kompressionsskrue over bruddet eventuelt med vinkelstabile skruer, der specielt er velegnede ved osteoporotiske knogler eller meget knuste brud. Det kan være nødvendigt at ‘bridge’ et brud på grund af knogletab, og der kan bruges knogletransplantation ved større knogletab eller omfattende periost løsning
• Opstart af bevægelse (ROM) i fingre og tommelfinger bør startes efter operation, og underarm rotation bør typisk begynde 5 til 7 dage efter, at man aftaget en postoperativ gipsskinne
• Isolerede ulnabrud eller radiusbrud med kun lettere dislokation kan eventuelt behandles konservativt med gips, især ved ældre patienter med høj operationsrisiko

Behandlingsmål hos voksne

• Vigtigt med eksakt reposition i alle plan for at reetablere den normale bevægelighed mellem radius og ulna
• Dette opnås ved bedst mulig reposition, kompression af bruddet og reetablering af underarmens geometri ved intern fiksation med osteosyntese

Børn

• Udislocerede frakturer behandles altid konservativt med gips. Bandageringslængden afhænger af barnets alder. For midtskaftsfrakturer skal bandagering typisk være i 4-8 uger (afhængig af barnets alder) med helarmsgips inkluderende hånden og skal overvåges nøje for sekundær displacering med radiologisk kontrol efter 1, 2 og 4 uger. Nedkortning af gips til underarmgips kan overvejes efter 4 uger
• Rotationsfejlstilling retter sig ikke med væksten og kan føre til fejlheling med indskrænket skruebevægelighed
• Der kan accepteres en vis vinkelfejlstilling, hvis frakturen er lokaliseret til nederste tredjedel af underarmen
• For brud som er nær albueled, accepteres mindre grad af aksevinkling end ved midtskaftbrud
• Hvor stor grad af fejlstilling, der kan accepteres hos børn, er omdiskuteret, men er også afhængig af alder
• For midtskaftfrakturer accepteres en aksevinkling < 10 grader for proximale tredjedel af underarmen, en aksevinkling < 15 grader for midterste tredjedel af underarmen og en aksevinkling < 20 grader for distale tredjedel af underarmen, når man er mellem 8 og 10 år
• For midtskaftfrakturer accepteres en aksevinkling < 10 grader for underarmen, når man er over 10 år
• Dislocerede frakturer bør også behandles konservativt med ublodig reposition og gips. Sekundært kan lukket reposition eller åben reposition udføres, som suppleres med intramedullær søm eller i sjældne tilfælde K-tråds fiksation

Behandlingsmål hos børn

• Der skal mindst opnås reposition i alle plan, som ligger under de ovenstående akse-vinkel-fejlstillinger, så sekundær remodellering vil kunne reetablere den normale bevægelighed mellem radius og ulna
• Meget ofte kan man opnå et godt resultat ved konservativ behandling⁴, men generelt er anvendelse af operation som behandling tiltagende⁵

Monteggias fraktur

• Voksne (over ca. 12 år)
  • Som regel operativ behandling med skinne osteosyntese af ulnae og ekstakt reposition af caput radii
• Børn
  • Først forsøges konservativ behandling med lukket reposition og gips

Galeazzis fraktur

• Voksne (over ca. 12 år) 
  • Altid operativ behandling med skinne osteosyntese af radius og reposition af distal radioulnae led, som ofte fikseres med K-tråde
• Børn
  • Først forsøges lukket reposition og gips
  • Hvis man ikke opnår stabil reposition, skal operation overveje

Håndtering i almen praksis

• Efter klinisk undersøgelse henvises til røntgenundersøgelse og videre behandling på sygehus, hvis der er mistanke om fraktur
• Sørg for at immobilisere armen i en armslynge indtil den videre behandling på sygehus. Giv evt. smertestillende

Råd til patienten

• Hold armen i ro indtil det er afklaret, om der er knoglebrud

Medicinsk behandling

• Analgetika

Konservativ behandling

• Proksimale radiusfraktur gipsbandageres i supination, distale radiusfrakturer gipsbandageres i pronation
  • Voksne
    • Cirkulær albuegips fra MCP-leddene til aksillen i 10 uger
    • Kan evt. skifte til ortose hængslet i albuen efter 6 uger
  • Børn
    • Reponeres i narkose
    • Cirkulær albuegips som ovenfor men i 4-8 uger
  • Kontroller
    • Udføres med røntgen 1, 2 og 4 uger efter, at behandling er igangsat
    • Se specielt efter dislokation eller re-dislokation i frakturen
    • Stor fare for dislokation eller re-dislokation ved greenstickfrakturer hos børn
• Isoleret ulnafraktur
  • Langvarig gipsning af albueleddet skal undgås
  • Gipsskinne i 2-4 uger indtil callusdannelse og derefter tilpasning af overarmsortose med bevægeligt led er et godt alternativ
  • Bedst er specialtilpasset underarmsortose, som er i stand til at immobilisere bruddet og modvirke rotationsbevægelser
  • Børn kan gipses med albuen i 90° i 4-8 uger
  • Kontroller som ovenfor
• Monteggias fraktur
  • Lukket reposition og cirkulær albuegips fra MCP-leddene til aksillen i den stilling ulnafrakturen og capitulum radii er reponeret og stabil
  • Underarmen supineret
  • 90°-100° i albuen
  • Hvis capitulum radii er lukseret bagud, da vinkel 45° eller mindre
  • Immobilisering i 6 uger
  • Kontrol med røntgen 1, 2 og 3 uger efter skaden, og når gipsen fjernes
• Galeazzis fraktur
  • Forsøges først hos barn
    • Lukket reposition af radiusfrakturen, supiner underarmen og reponer evt. manuelt radius-ulna-leddet
  • Cirkulær albuegips fra MCP-leddene til aksillen med 90° vinkel i albuen og underarm supineret i 6 uger
  • Kontrol med røntgen 1, 2 og 3 uger efter skaden, og når gipsen skal fjernes

Kirurgi

• Blodig eksakt reposition og fiksering med skinne og skruer
• Monteggias fraktur
  • Åben reposition og stabil fiksation af ulnafrakturen med skinne og skruer
  • Høj cirkulær gips fra MCP-leddene til axillen med underarmen supineret
  • Albuevinkel som ved konservativ behandling
  • Efter 3 uger kan man eventuelt skifte til ortose med bevægeligt led, og ekstensionsbevægelser med små udslag startes
  • Total immobiliseringstid 6 uger
  • Kontrol med røntgen afhængig af vurderingen af stabilitet og når gipsen fjernes
• Galeazzis fraktur
  • Voksne
    • Åben reposition og stabil fiksation af radiusfrakturen med skinne og skruer
    • Efter osteosyntese af radiusfrakturen undersøges stabiliteten af det distale radio-ulnar led
    • Hvis leddet er stabilt, lægges gips som beskrevet ovenfor
    • Hvis leddet er ustabilt, reponeres caput ulna manuelt, og der laves transfiksation med Kirschner-tråde sat perkutant gennem ulna og ind i radius. Gipsbandagering som ovenfor i 6 uger efterfulgt af fjernelse af K-tråde inden start af bevægeøvelser
    • Kontrol med røntgen afhængig af vurderingen af stabilitet og når gipsen fjernes
  • Børn
    • Operativ fiksering med K-tråde eller 4-5 huls skinne, for øvrigt som hos voksne
    • Postoperativt gips som ovenfor i 6 uger
      • Efter 3 uger erstattes gipsen evt. med en ortose med bevægeligt led, så fleksion-ekstension i albuen kan trænes
    • Kontrol med røntgen 1 og 3 uger efter skaden og når gipsen fjernes

Forebyggende behandling

• Brug beskyttelsesudstyr ved farlige sportsgrene

Henvisning

• Ved mistanke om brud

Opfølgning

• Se ovenfor

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Klinisk helbredelse er ofte komplet med 3 måneder. Tilbagevending til de fleste aktiviteter kan tillades på dette tidspunkt. Ved sportsaktivitet med deltagelse i kontaktsport bør man bære en beskyttende skinne indtil 6 måneder postoperativt

Komplikationer

• Hos børn er det ikke usædvanligt med refraktur efter underarmsbrud
• Ved fejlstilling er der især dårligere supination og/eller pronationsbevægelse
• Ved meget store skader er der fare for udvikling af kompartmentsyndrom
• Neurovaskulære skader
• Non-union, malunion og refraktur efter osteosyntese fjernelse

Prognose

• Afhængig af alvorlighedsgrad og frakturtype
• Moderat tab af rotation og styrke - selv efter korrekt behandling
• Midtskaftsfrakturer tenderer til at have dårligere prognose end frakturer i distale eller proksimale tredjedel af underarmen
• Isolerede ulnafrakturer
  • God prognose, hvis man kontrollerer ofte og derved opdager evt. glidning tidligt
• Monteggias fraktur
  • Ved inadækvat behandling kan capitulum radii luksationen blive persisterende

Baggrundsoplysninger

Definition

• Antebrachium fraktur
• Klassificeres i forhold til lokalisationen af bruddet til proksimale, midterste eller distale skaft
• Monteggias fraktur
  • Fraktur af ulna med samtidig luksation af capitulum radii
• Galeazzis fraktur
  • Radiusfraktur og luksation af distale radioulnare led
• Frakturer i ulna/radius som er nært knyttet til håndleddet eller albuen
  • Distal radiusfraktur (se artikel om håndledsbrud) 
  • Albuefraktur
  • Olecranon
  • Caput og collum radii

Forekomst

• Underarmsbrud er forholdsvis almindelige og udgør 1,2 % af alle frakturer hos voksne²

Ætiologi og patogenese

• Fald på strakt arm giver frakturer nær håndled og albueled
• Underarmsfrakturer kan også være et resultat af et direkte slag, fx den klassiske parérfraktur (Monteggia)

Disponerende faktorer

• Sport
• Ulykker
• Mishandling af et barn
• Osteoporose

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Underarmsbrud
• Generel information om brud
• Gipsbehandling, mulige komplikationer
• Gipsbehandling - anlæggelse af gips

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Illustrationer

Tegninger

• Radius og ulna, forskellige brud