Underben, brud

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Kliniske tegn på brud som bekræftes ved røntgenundersøgelse 

Sygehistorie

• Underbensbrud hos ældre voksne involverer oftest metafysen enten ved ankel eller knæ, og ofte medinddrager bruddet ledflade
• Underbensbrud hos yngre voksne ses stort set kun efter større traumer (f.eks. spark mod skinneben til fodbold eller trafikulykke)
• Hos børn kan ses brud selv efter mindre traumer, f.eks. leg på trampolin. Det kan være vanskeligt at finde årsager til skaden. Hos børn, som ikke vil belaste på benet, bør hele benet - med hofte til og med fod undersøges
• Specielle brud er overbelastningsbrud (stress-fraktur), typisk hos løbere eller brud nedenfor indsat knæprotese

Kliniske fund

• Typiske tegn er smerter, hævelse, manglende evne til at belaste på benet, aksefejlstilling, forkortning samt instabilitet
• Dertil er åbne brud med hudlæsioner hyppige ved underbensbrud. I alle tilfælde kan huden trues af tryknekroser, hvis brudfragmenter trykker mod huden
• Neurovaskulær status
  • Perifer puls skal undersøges nøje
  • Sensibilitet skal undersøges, selv om nerveskader er relativt sjældne. Ved højenergi traume hos yngre med brud tæt på knæled, vil der risiko for læsion af nervus peroneus med tilhørende tab af sensibilitet dorsalt mellem 1. og 2. tå samt tab af dorsal ekstension over ankelled og 1. tås grundled
• Kompartmentsyndrom
  • Kan give voldsomme generaliserede smerter, perifer følelsesløshed, manglende aktiv bevægelse af tæer/fodled og udtalte smerter ved passiv bevægelse af tæer og fodled
• Undersøg også ankel- og knæled

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen ud over klinisk undersøgelse

Andre undersøgelser

Røntgen

• Undersøgelsen bør inkludere hele underbenet med knæled og ankelled
• Ved tvivl om brud kan foretages CT scanning
• CT scanning foretages oftest ved spiral brud i nederste del af tibia for at undersøge om der er involvering af ankelled
• Ved tegn på brud inddragende knæ- eller ankelled laves oftest CT scanning for at kortlægge leddets involvering
• Ved mistanke om stress fraktur, der ikke kan ses på røntgen eller CT, kan foretages MR scanning

Differentialdiagnoser

•  For knæ og ankelnære frakturer - dislokationer

Behandling

Behandlingsmål

• Ved brud med god stilling og stabilitet: smertebehandling og opheling i gips
• For øvrige brud: Reponering og fiksering af bruddet
• Undgå sekundærkomplikationer

Generelt om behandlingen 

• Konservativ behandling hvis akseforholdene er acceptable      
• Øvrige brud behandles operativt
• Ved åbne brud gives profylaktisk antibiotika umiddelbart. Til voksne gives: i.v. cefuroxim 1,5 gram . Til børn gives: i.v. cefuroxim 20 mg/kg (max. dosis 1,5 gram). Videre antibiotisk behandling vurderes efter indlæggelse på ortopædkirurgisk afdeling

Håndtering i almen praksis

• Henvisning til røntgen, hvis der klinisk er mistanke om fraktur

Råd til patienten

• Belaste efter anvisning
• Optræning af funktion efter fjernelse af gips

Konservativ behandling

• Behandling vil oftest bestå af en gips med individuelle kontroller på ortopædkirurgisk afdeling

Operativ behandling

• Ved åbent underbensbrud gives umiddelbart antibiotika. Til voksne gives: i.v. cefuroxim 1,5 gram . Til børn gives: i.v. cefuroxim 20 mg/kg (max. dosis 1,5 gram).Videre antibiotisk behandling vurderes efter indlæggelse på ortopædkirurgisk afdeling            
  • Små sår lukkes med vanlig revision og sutur
  • Større sår kan dækkes med delhudstransplantat, lokale/stilkede muskel-hudlapper eller med frie, vaskulariserede muskel-hudlapper
  • Amputation er meget sjælden primært, hvis der ikke i tillæg foreligger komplet nerveskade (n. tibialis post.) eller ikke reparerbar karskade
• Operativ behandling:
  • Forskellige metoder inkluderer marvsømning, skinneosteosyntese, ekstern fiksation og knogletransplantation¹
  • Fordele og ulemper ved valget af osteosyntesemetoder er komplekse² 
• Individuelle kontroller

Medicinsk behandling

• Analgetika ved smerter, profylaktisk antibiotika ved åbne brud

Forebyggende behandling

• Ingen relevante

Henvisning

• Hos voksne er klinikken som oftest karakteristisk, og patienterne henvises til behandling
• Børn kan klage over smerter i underbenet, hvor brud ikke kan udelukkes. Disse patienter skal henvises til røntgenundersøgelse

Opfølgning

Plan

• Ved frakturbehandling følges patienten på hospital
• Ved gipsbehandling bør patienten instrueres i at kontakte ambulatoriet, hvis gipsen er for stram
• Løbende kliniske og radiologiske kontroller i ambulatoriet varierer afhængig af fraktur og behandling

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Forløbet varierer med type af fraktur, og hvilken behandling der vælges

Komplikationer

• Karskader kan give muskeliskæmi og kontrakturer
• Kompartmentsyndrom og dyb venetrombose
• Infektion med osteomyelit
• Nerveskader, særlig nervus peroneus
• Forsinket heling og manglende heling kan ses både efter konservativ og operativ behandling

Prognose

• Afhængig af type fraktur og behandling
• Generelt er efterfølgende gener relateret til primære traume. Højenergi traume giver oftere vedvarende gener
• Intraartikulære brud giver oftere gener, og har risiko for udvikling af sekundær slidgigt

Baggrundsoplysninger

Definition

• Brud i underbenet kan være isolerede brud af fibula eller tibia, eller brud som omfatter begge knogler
• Underbensbrud kan desuden være kombineret med kondyl- eller ankelfrakturer
• Bruddene kan være tvær-, skrå-, spiral- eller knusnings-brud. Dertil kommer træthedsbrud og patologiske brud 

Ætiologi og patogenese

• Tværfrakturer og korte skråfrakturer skyldes direkte traume eller som støvlekantbrud ved styrt med slalomskistøvler
• Spiralfrakturer opstår som oftest ved indirekte traume som ved rotationstraumer
• Isoleret fibulafraktur ses efter direkte traume mod underbenets lateralside eller ved supinationstraume i anklen
• Komminutte frakturer opstår ved højenergiskader
• Træthedsbrud kan opstå ved langvarig monoton belastning eksempelvis løb
• Knogletumorer kan være årsag til patologiske frakturer

Disponerende faktorer

• Aktiviteter og risikoadfærd i idræt, trafikskader, faldskader
• Underbensbrud er ikke typisk for nogen bestemt aktivitet
• Slalomski
  • Hyppigheden af underbensfrakturer faldet betydeligt med udviklingen i skibindinger. I stedet ser man langt oftere ledbåndsskader i knæ i forbindelse med alpinski

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad man bør informere patienten om

• Patienten bør gøres opmærksom på komplikationer, som kan opstå både under og efter behandling

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• Underbensbrud
• Generel information om brud
• Gipsbehandling, mulige komplikationer
• Gipsbehandling - anlæggelse af gips

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Illustrationer

Billeder

• Underben, røntgen, normalt billede