Underbensbrud, småbørn

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Barnet vil pludseligt ikke støtte på benet, evt. nyopstået halten hos småbørn, giver mistanke om denne stabile fraktur 'Toddlers fracture'
• Typisk opstået ved traume som et fald eller i forbindelse med leg på legeplads¹
• Røntgenbilleder viser en diskret synlig brudlinje af en ikke-disloceret spiral fraktur, men er ikke altid synlig. Dette er lokaliseret i distale 1/3 af tibia, men kan forekomme i ankel eller fod

Sygehistorie

• Det drejer sig ofte om et fald eller leg på legeplads. I visse tilfælde har man dog ikke observeret, at barnet har beskadiget benet
• Barnet begynder pludseligt at halte og vil ikke gå eller belaste det afficerede ben
• Ved udislocerede spiralfrakturer i underbenet hos børn, skal man huske på muligheden for, at skaden kan skyldes andre årsager (se halten hos børn), herunder battered child. Frakturer som opstår efter mishandling forekommer som regel i midterste 1/3 del af diafysen og langt sjældnere i distale 1/3 del
• Mistanken om battered child er dog langt mindre ved en toddlers fraktur¹

Kliniske fund

• Ofte diskrete kliniske fund. Der findes lokaliseret ømhed ved palpation af distale tibia. Ømhed kan også opstå, hvis den ene hånd placeres ved knæet og den anden ved anklen, hvor man forsigtigt drejer i modsatte retninger. Alternativt kan man forsigtigt trykke distale tibia frem og tilbage ved at udføre en 'sidebevægelse' af anklen med et greb om bagfoden
• Det kan være svært at fremkalde lokal ømhed over skadestedet, især hos et barn, der allerede græder. Her må man sandsynliggøre diagnosen ved de kliniske fund af halten eller manglende vægtbæring 

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Blodprøver har ingen specifik diagnostisk værdi. Men infektionsparametre med CRP, SR og leukocytter kan være aktuelt, hvis anden sygdom med infektion eller malignitet mistænkes (se halten hos børn)

Andre undersøgelser hos specialist

Røntgen

• Der bør udføres radiologisk undersøgelse med anteroposteriore og laterale røntgenbilleder - især det anteroposteriore billede vil vise frakturen
• Det vil kunne vise en diskret ikke-disloceret, stabil spiral frakturlinje i distale tibiametafyse og diafyse
• Ved negativt røntgenbillede, men fortsat klinisk mistanke om brud, bekræftes diagnosen efter initieret behandling ved fornyet røntgenundersøgelse efter 1 uge, som vil vise sklerose, som dannes på brudstedet, og udvikling af periostal ny knogle langs tibiadiafysen
• Det er muligt at diagnosticere bruddet på en skråoptagelse, men det er ofte unødvendigt. Behandlingen kan iværksættes på baggrund af ovenstående kombination af radiologisk undersøgelse, klinik og anamnese
• Hvis der er andre differentialdiagnoser mistænkt, eller hvis brud ikke er tydeligt på røntgen, kan yderligere diagnostik med scintigrafi eller MR udføres. Især for at udelukke infektiøs baggrund eller malignitet ved langvarige symptomer eller feber, og hvor barnet halter, og der er usikkerhed om, der er et relevant traume. I disse situationer kan avanceret billeddannelse være berettiget, enten gadolinium-forstærket magnetisk resonansbilleddannelse (MRI), hvis infektion er den primære bekymring, eller computertomografi (CT), hvis der ses betydelig knogledestruktion ved den almindelige undersøgelse

Differentialdiagnoser

• Andre brud hos børn i denne alder er sjældnere, men drejer sig ofte om en skade i de tarsale knogler eller i anklen:
  • Disse knogler bør undersøges radiologisk ved klinisk mistanke om tarsal skade eller en ankel fraktur
• Andre årsager til halten bør vurderes, herunder (se halten hos børn for komplet liste):
  • Hofteledsdysplasi
  • Septisk artrit
  • Osteomyelitis
  • Diskit
  • Neoplasme

Behandlingsmål

• Initial smertelindring og heling af frakturen

Generelt om behandlingen

• Behandlingen indebærer normalt en walker ortose (CAM boot) og alternativt kan gives en underbensgips. Standardbehandling er dog en lang femurgips op til midt på låret, men dette er mindre dokumenteret for et brud i distale 1/3 af underbenet. Der må belastes efter evne, og immobiliseringen med ortose foregår i 2-3 uger for en toddler's fraktur og 4-6 uger for et almindeligt brud^2,1
• Et nyere review foreslår, at der ikke er behov for immobilisering, idet det er en stabil fraktur som ikke displacerer, ikke medfører yderligere smerte, har samme patient tilfredshed(familie), men hvor gips eller ortose kan medføre komplikationer som irritation eller 'brud' på huden³
• Negativt røntgenbillede, men klinisk mistanke om brud, bør patienten behandles som ovenstående
• Hvis smerten ikke bedres med den givne behandling, eller der opstår feber efter 1 døgns behandling, bør barnet udredes yderligere¹

Håndtering i almen praksis

• Som sagt anbefales observation med information om ovenstående eller evt. en Walker/CAM boot i 2-3 uger, hvis der er et sikkert og relevant lavenergi traume hos det lille barn, som pludseligt halter og ikke vil støtte på benet uden feber og med relevant klinik
• Der kan henvises til en ortopædkirurgisk klinik for radiologisk verificering af diagnosen

Råd til patienten

• Ved pludseligt opstået halten og et lille barn (9 måneder-4 år) som ikke vil støtte, så bør søges læge mhp. undersøgelse

Medicinsk behandling

• Der bør udredes for anden sygdom, hvis der ikke er klar diagnose, som beskrevet tidligere

Anden behandling

• Der kan gives smertelindring som f.eks. paracetamol efter vægt

Kirurgi

• Ikke nødvendigt på dette stabile brud med en god prognose

Forebyggende behandling

• Ikke aktuel

Henvisning

• Der bør henvises til radiologisk verificering af diagnosen

Opfølgning

• Barnet afbandageres efter 2-3 uger, hvor der bør sikres, at den kliniske tilstand er normal igen

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Frakturen heler efter 2-3 uger, og barnet ophører med at halte og vil støtte, når frakturen er helet

Komplikationer

• Der er ikke rapporteret om komplikationer til oversete brud

Prognose

• Som sagt så heler denne type brud uden komplikationer

Baggrundsoplysninger

Definition

Der kan skelnes mellem to frakturer:

• Toddler's fracture - en fraktur i distale tibia, som typisk opstår efter gangdebut i distale tibia
• En 'almindelig' ikke-disloceret spiralfraktur i mellemste til distale tredjedel af tibia hos småbørn, som skyldes et fald, hvor nedre del af benet vrides om⁴

Forekomst

• Mest typisk ses bruddet hos børn i alderen 1-4 år, som netop har begyndt at gå, deraf toddler´s fracture
• Det 'almindelige' brud forekommer oftest hos børn i førskolealderen og viser sig oftest ved, at barnet ikke vil støtte på benet eller i form af halten⁵
• Sådanne brud kan imidlertid forekomme hos børn helt op til 6-års alderen

Ætiologi og patogenese

• Som beskrevet drejer det sig ofte om et lavenergi traume, som gør, at små barnet halter og ikke vil støtte. Dette giver et stabilt brud, som heler på op til 3 uger

Disponerende faktorer

• Det er en normalt forekommende hændelse, så som sådan er der ikke disponerende faktorer. Der skal dog tænkes på andre diagnoser, hvis der ikke er et kort forløb med tilbagevending til normal tilstand

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• Underbensbrud hos småbørn
• Gipsbehandling, mulige komplikationer
• Gipsbehandling - anlæggelse af gips

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb