Underbensbrud, småbørn

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Akut opstået halten eller manglende vægtbæring hos et ellers upåvirket, gående lille barn giver mistanke om toddlerfraktur

• Der er ofte et mindre rotations- eller faldtraume, men traumet kan være uobserveret eller forekomme så beskedent, at forældrene ikke husker det¹

• Der findes typisk lokal ømhed over distale halvdel eller to tredjedele af tibia og kun beskeden eller ingen hævelse

• Røntgen kan vise en udisloceret spiral-, skrå- eller sjældnere tværgående fraktur i distale to tredjedele af tibia uden fyseskade. En frakturlinje er ikke altid synlig ved første røntgenundersøgelse ^1,2,3

• Diagnosen er samlet set klinisk og radiologisk. Ingen enkelt klinisk test kan alene be- eller afkræfte den

Sygehistorie

• Barnet er typisk mellem 9 måneder og 4 år og har lært at gå

• Symptomerne opstår oftest efter et mindre fald, et vrid eller leg, men et konkret traume kan mangle

• Barnet begynder pludseligt at halte og vil ikke gå eller belaste det afficerede ben

• Spørg til feber, infektionstegn, nattesmerter, længerevarende symptomer og påvirket almentilstand, da disse fund taler for en anden diagnose

• Vurder, om sygehistorien passer med barnets udvikling og skaden. En spiralfraktur er ikke i sig selv et tegn på fysisk mishandling, og frakturens placering kan hverken alene be- eller afkræfte dette. Mistanke bør baseres på den samlede sygehistorie, barnets udvikling, øvrige skader og kliniske fund ⁴

Kliniske fund

• Ofte diskrete kliniske fund

• Observer barnets gang og villighed til at støtte, hvis dette kan gøres uden unødigt ubehag

• Undersøg systematisk hofte, lår, knæ, hele tibia, ankel og fod, da små børn ofte ikke kan lokalisere smerterne

• Der er hyppigt lokal ømhed og eventuelt varme over distale tibia, mens deformitet og udtalt hævelse ikke er typisk

• Undersøg hud samt distal sensibilitet, motorik og cirkulation. Fundene er som regel normale ved en toddlerfraktur

• Undgå gentagne kraftige rotations- eller stresstest af underbenet; de tilfører ikke sikker diagnostisk information og kan øge barnets smerter

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Blodprøver er ikke nødvendige ved et typisk traume, afebrilitet og upåvirket almentilstand

• CRP, leukocyttal og eventuelt SR kan være relevante, hvis der er mistanke om infektion, inflammatorisk sygdom eller malignitet (se halten hos børn)

Andre undersøgelser hos specialist

Røntgen

• Udfør anteroposteriore og laterale røntgenoptagelser af hele tibia med knæ og ankel inkluderet^1,5

• Frakturen er ofte kun synlig i én projektion som en diskret udisloceret spiral- eller skrå frakturlinje i distale tibia

• En intern skråoptagelse kan overvejes ved fortsat klinisk mistanke og negative standardoptagelser, men er ikke nødvendig rutinemæssigt¹

• Hvis første røntgenundersøgelse er normal, men den kliniske mistanke er høj, kan barnet behandles symptomatisk og vurderes igen efter 7-10 dage, hvis det fortsat ikke vil støtte. En eventuel kontroloptagelse kan da vise periostal reaktion eller sklerose ^3,5

• Kontrolrøntgen er ikke nødvendig, hvis symptomerne hurtigt svinder, eller hvis en ukompliceret fraktur allerede er sikkert påvist, fordi gentagne billeder sjældent ændrer behandlingen ^2,3

• Ultralyd kan i erfarne hænder vise frakturhæmatom eller periostal reaktion, men er ikke en etableret standardundersøgelse¹

• MR anvendes kun ved et atypisk eller langvarigt forløb, eller når infektion, tumor eller en anden okkult skade mistænkes

• CT og knogleskintigrafi er som udgangspunkt ikke indiceret ved en ukompliceret toddlerfraktur

Differentialdiagnoser

• Andre okkulte frakturer, især i fod, ankel, fibula eller proksimale tibia

• Fyseskade i distale tibia

• Forbigående synovitis i hoften

• Septisk artrit

• Osteomyelitis

• Diskit

• Inflammatorisk ledsygdom

• Neoplasme

• Fysisk mishandling, når sygehistorie, udviklingstrin eller øvrige fund giver mistanke ⁴

Behandlingsmål

• Smertelindring , komfort og gradvis tilbagevenden til normal belastning, mens frakturen heler 

Generelt om behandlingen

• Toddlerfrakturen er stabil med meget lav risiko for dislokation eller manglende heling ^1,3,6,7

• En aftagelig walker-ortose (CAM-boot) anbefales som førstevalg, når barnet har behov for immobilisering. En randomiseret multicenterundersøgelse viste, at ortose i op til 3 uger ikke gav dårligere smertekontrol end cirkulær gips og medførte mindre belastning for familien ² 

• Familien kan anvende ortosen fast den første uge og derefter efter barnets smerter i samlet højst 3 uger. Den fjernes dagligt for hudkontrol og bad. En strømpe eller stockinette og korrekt pasform kan mindske hudirritation ²

• Barnet må støtte og belaste efter evne

• Hvis en ortose ikke passer eller ikke accepteres, kan en kort underbensgips eller aftagelig skinne anvendes i 2-3 uger. Lang femurgips er ikke rutinemæssig standard ved en ukompliceret toddlerfraktur  ^1,2,6

• Observation uden immobilisering kan efter individuel vurdering og fælles beslutning med familien være et rimeligt alternativ, især ved beskedne smerter. Systematiske reviews og et mindre prospektivt studie fandt ikke flere frakturrelaterede komplikationer uden immobilisering, men studierne har væsentlig risiko for bias, og evidensen er derfor fortsat usikker ^6,7,8 

• Ved negativt røntgenbillede og stærk klinisk mistanke kan ortose gives for komfort. Barnet revurderes, hvis det fortsat ikke vil støtte efter 7-10 dage ^3,5

• Ved feber, påvirket almentilstand, tiltagende smerter eller manglende klinisk bedring skal barnet vurderes igen med tanke på infektion eller en anden diagnose

Håndtering i almen praksis

• Mistænk diagnosen hos et gående lille barn med akut halten eller manglende vægtbæring efter et relevant lavenergitraume, uden feber eller påvirket almentilstand

• Henvis til røntgen og akut klinisk vurdering efter lokale organisatoriske forhold

• Hvis røntgen er normal, men mistanken fortsat er høj, kan en walker-ortose anvendes for komfort, og familien skal have præcis information om, hvornår barnet skal vurderes igen

• Ved et ukompliceret, radiologisk verificeret brud kan familien som udgangspunkt selv afslutte ortosebehandlingen senest efter 3 uger, når barnet er smertefrit og igen støtter. Dette forudsætter en lokal arbejdsgang, som understøtter behandlingen, samt sikker adgang til revurdering ved problemer ^2,9 

Råd til patienten

• Forældrene bør søge læge, hvis et lille barn pludseligt halter eller ikke vil støtte på benet

• Søg akut læge ved feber, påvirket almentilstand, tiltagende smerter, udtalt hævelse, misfarvede eller kolde tæer, føleforstyrrelser eller sår fra ortosen/gipsen

• Kontakt læge igen, hvis barnet fortsat ikke vil støtte efter 7-10 dage, eller hvis halten ikke er tydeligt aftagende efter 3-4 uger

Medicinsk behandling

• Der kan gives smertestillende behandling, for eksempel paracetamol efter vægt. Ibuprofen kan anvendes efter alder og vægt, hvis der ikke er kontraindikationer

Anden behandling

• Ingen yderligere behandling er normalt nødvendig

Kirurgi

• Kirurgi er ikke indiceret ved en ukompliceret toddlerfraktur. Dislocerede frakturer, epifyseskader eller andre frakturtyper håndteres efter særskilt ortopædkirurgisk vurdering

Forebyggende behandling

• Ikke aktuel

Henvisning

• Henvis til røntgen og initial klinisk vurdering efter lokale forhold

• Henvis eller konferer akut med ortopædkirurg ved dislokation, fyseskade, samtidig fibulafraktur, åbent brud, neurovaskulær påvirkning, betydelig hævelse, højenergitraume eller diagnostisk usikkerhed

• Barnet skal vurderes akut ved mistanke om septisk artrit, osteomyelitis, malignitet eller fysisk mishandling

• Rutinemæssig ortopædkirurgisk kontrol er ikke nødvendig ved alle sikkert diagnosticerede, ukomplicerede toddlerfrakturer. Den konkrete organisering bør følge en lokalt godkendt instruks ^2,9

Opfølgning

• Walker-ortosen anvendes i op til 3 uger og kan ofte afsluttes tidligere efter barnets symptomer ²

• Rutinemæssig kontrolrøntgen anbefales ikke ved et ukompliceret radiologisk verificeret brud ^2,3 

• Klinisk kontrol er relevant ved fortsat manglende vægtbæring efter 7-10 dage, ved manglende tydelig bedring efter 3-4 uger eller ved nye alarmsymptomer

• Ved brug af cirkulær gips skal afbandagering og kontrol følge den lokale ortopædkirurgiske arbejdsgang

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Smerterne og halten aftager typisk over 2-4 uger. I en større retrospektiv undersøgelse støttede 98 % af de børn, der igen var vægtbærende, inden 4 uger ³

• Barnet genoptager spontant normal aktivitet, når smerterne tillader det

Komplikationer

• Dislokation, fejlheling og manglende heling er meget sjældne ved en korrekt diagnosticeret toddlerfraktur ^1,3,7,9 

• De hyppigste problemer skyldes immobiliseringen og omfatter tryk, hudirritation, dårlig pasform og gener ved bad og pleje  ^1,2,6,7

• Hudproblemer kan opstå både ved ortose og gips. Daglig hudkontrol og korrekt pasform er derfor vigtig ²

Prognose

• Prognosen er særdeles god, og der forventes normal funktion uden senfølger ^1,6

• Ved vedvarende smerter eller halten skal diagnosen genovervejes

Baggrundsoplysninger

Definition

Der kan skelnes mellem to frakturer:

• En toddlerfraktur er en stabil, udisloceret spiral-, skrå- eller undertiden tværgående fraktur i distale to tredjedele af tibia hos et gående lille barn. Fibula og vækstzonen er typisk ikke involveret ^1,2,3

• Begrebet bør ikke bruges om dislocerede tibiafrakturer, fyseskader eller mere proksimale frakturer, da behandling og kontrol kan være anderledes

Forekomst

• Frakturen ses især efter gangdebut hos børn i alderen 9 måneder til 4 år ^1,2,3

• Lignende stabile, udislocerede tibiafrakturer kan ses hos lidt ældre førskolebørn, men differentialdiagnoser og frakturtype skal vurderes særskilt

Ætiologi og patogenese

• Frakturen opstår typisk ved et mindre rotations- eller faldtraume. Det intakte, tykke periost bidrager til, at frakturen er stabil og sjældent dislocerer ^1,2,6

• Der er normalt ingen disponerende sygdom. Ved gentagne frakturer, atypisk mekanisme, radiologiske tegn på knoglesygdom eller forsinket heling bør underliggende knoglesygdom overvejes⁴

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

• Den endelige kode vælges efter den radiologisk beskrevne lokalisation

Patientinformation

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• Underbensbrud hos småbørn

• Gipsbehandling, mulige komplikationer

• Gipsbehandling - anlæggelse af gips

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb