Kronisk lateral ankelinstabilitet

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Kronisk lateral ankelinstabilitet betegner vedvarende oplevelse af instabilitet efter tidligere lateralt ankelligamenttraume 
• Tilstanden manifesterer sig som gentagne “giv-way”-episoder (bensvigtstilfælde), usikkerhed og ofte smerter i ankelregionen 
• Omkring 20 % af patienter med lateral ankelforstuvning udvikler kronisk instabilitet 
• Tilstanden kan være funktionel (proprioceptiv) eller mekanisk, og ofte ses en kombination af begge

Anatomi og biomekanik

De vigtigste laterale stabilisatorer er:

• Lig. talofibulare anterius (ATFL) – svagest og hyppigst beskadiget; kontrollerer anterolateral translation og rotation af talus
• Lig. calcaneofibulare (CFL) – stabiliserer i dorsalfleksion og kobler ankel- og subtalarled 
• Lig. talofibulare posterius (PTFL) – sjældent isoleret beskadiget 
• Samtidig insufficiens af ATFL og CFL ændrer kraftfordelingen over ankelleddet markant og kan føre til sekundær subtalar instabilitet 
• Hulfodstilling øger belastningen på de laterale ledbånd og kan fremme vridtendensen

Klinisk klassifikation

Funktionel (proprioceptiv) instabilitet

• Patienten oplever gentagne “giv-way”-episoder (bensvigtstilfælde) og usikkerhed, uden påviselig mekanisk løshed ved klinisk undersøgelse eller billeddiagnostik 
• Tilstanden skyldes neuromuskulær dysfunktion efter tidligere ledbåndsruptur, hvor mekanoreceptorerne i ligamenterne (især ATFL og CFL) er beskadiget. Dette fører til tab af proprioceptiv feedback og en defekt refleksbue mellem ligament og de dynamiske stabilisatorer – primært m. peroneus longus og brevis 
• Resultatet er forsinket eller mangelfuld reflektorisk aktivering, når foden nærmer sig inversions- eller plantar­fleksions-yderstilling. Patienten oplever derved usikkerhed og “anklen løber væk” 
• Behandlingen er målrettet proprioceptiv genoptræning, styrkelse af peronealmuskulaturen og neuromuskulær kontrol, som kan genetablere dynamisk stabilitet

Mekanisk instabilitet

• Ved mekanisk instabilitet foreligger der strukturel defekt eller forlængelse af et eller flere laterale ligamenter (typisk ATFL og/eller CFL) 
• Dette kan påvises ved klinisk løshed (anterior drawer, talar tilt) og eventuelt bekræftes ved billeddiagnostik (fx TELOS-stressrøntgen) 
• Kirurgisk ledbåndsrekonstruktion kan blive nødvendig, hvis målrettet fysioterapi ikke genskaber stabilitet

Sygehistorie

• Gentagne forstuvninger, især på ujævnt underlag 
• “Giv-way”-episoder, smerte, hævelse, nedsat tillid til anklen 
• Usikkerhed ved sport eller ujævnt terræn

Kliniske fund

• Anterior drawer-test (skuffeløshedsundersøgelse): udføres bedst i ca. 15–20° plantar­fleksion. Løshed vurderes relativ til den raske side 
• Anterolateral drawer-test: kombinerer translation og intern rotation og har højere sensitivitet for ATFL-insufficiens. Løshed vurderes relativ til den raske side 
• Talar tilt-test (sideløshedsundersøgelse): udføres i let dorsalfleksion for vurdering af CFL. Løshed vurderes relativ til den raske side: En sideforskel > 5° eller tilt > 10° tyder på mekanisk løshed 
• Vurder fodakser, cavus/varus, passiv og aktiv bevægelse og kraft 
• Palpér peronealsener for ledsagende skader Balancetest kan vurdere sansemotorisk funktion

Anterior drawer-test (skuffeløshedsundersøgelse)

• Anvendes til vurdering af mekanisk løshed i det forreste talofibulare ligament (ATFL) 
• Patienten ligger på ryggen med foden i ca. 15–20° plantar­fleksion, så ATFL er mest sårbart 
• Undersøgeren fikserer tibia med én hånd og trækker calcaneus/talus fremad med den anden 
• Testen udføres roligt men bestemt — en brat eller for voldsom bevægelse kan give falske fund 
• Sammenlign altid med den kontralaterale ankel 
• Positiv test: øget anterior translation af talus i forhold til skinnebenet, evt. med et “blødt endepunkt”

Anterolateral drawer-test

• En modificeret version af den klassiske anterior drawer-test med øget diagnostisk følsomhed for anterolateral instabilitet 
• Patienten ligger som ved den almindelige drawer-test – foden let plantar­flekteret 
• Undersøgeren trækker talus fremad og samtidig indadroterer foden (intern rotation) 
• Denne kombination stresser både ATFL og den anterolaterale kapsel 
• Positiv test: glidning af talus anterolateralt under fibula, ofte med tydelig løshedsfølelse eller "klik"

Talar tilt-test (sideløshedsundersøgelse)

• Bruges til vurdering af calcaneofibulært ligaments (CFL) integritet og samlet lateral stabilitet 
• Patienten ligger på ryggen eller sidder med underbenet støttet 
• Foden bringes i let dorsalfleksion (for at stramme CFL) og derefter inverteres (vippes indad) 
• Undersøgeren stabiliserer tibia/fibula og bevæger calcaneus som et samlet greb 
• Sammenlign med modsatte side
• Positiv test: øget inversionsbevægelse eller et blødt endepunkt

Tolkning:

• Sideforskel > 5° eller tilt > 10° → mekanisk instabilitet og CFL-insufficiens 
• Kombineret med positiv anterior drawer tyder på både ATFL- og CFL-læsion 
• Testen kan udføres manuelt eller standardiseres med TELOS-stressrøntgen for objektiv vurdering af talar tilt

Balancetest

• Balancetesten anvendes til vurdering af proprioception og dynamisk stabilitet i ankelleddet, særligt ved funktionel (proprioceptiv) instabilitet
• Patienten står barfodet på det afficerede ben på fast underlag, mens det andet ben løftes fra gulvet 
• Målet er at holde balancen i 1 minut uden at støtte sig eller sætte foden i gulvet 
• Testen kan gentages med lukkede øjne eller på ustabilt underlag (fx balancepude eller vippebræt) for at øge sværhedsgraden 

Tolkning:

• Står stabilt i 60 sek. → normal proprioception 
• Små korrektioner eller let ustabilitet → let nedsat kontrol 
• Gentagne tab af balance eller støttebehov → moderat til svær proprioceptiv dysfunktion 
• Kan ikke stå på ét ben i 10 sek. → udtalt proprioceptiv instabilitet 
• Et tidsmål < 10 sekunder eller markant sideforskel (> 10 sek.) anses for patologisk

Billeddiagnostik

• Røntgen fodled stående forfra (AP) og side (belastede optagelser) anvendes primært til at udelukke brud og vurdere akser 
• Stressoptagelser kan anvendes ved tvivl om grad af mekanisk løshed og kan standardiseres med TELOS-apparatet 
• TELOS-stressrøntgen gør det muligt at påføre kendt og reproducerbar belastning for objektiv kvantificering af løshed omkring ankelleddet (skuffeløshed og sideløshed) 
• En sideforskel ved TELOS-stressrøntgen > 5 mm (skuffeløshed) eller > 5–10° (talar til/sideløshed) taler for mekanisk instabilitet, men normalt resultat udelukker ikke instabilitet 
• MR-skanning kan påvise ledbåndsskade (men ikke mekanisk løshed) og ledsagende patologi (fx bruskskader, seneskader)

Behandling

 Konservativ behandling

For alle med kronisk lateral ankelinstabilitet anbefales struktureret genoptræningsforløb med: 

• Balance- og proprioceptionsøvelser 
• Styrketræning af peronealmuskulaturen
• Neuromuskulær kontrol- og reaktionstræning 
• Eventuelt sports- eller aktivitetsspecifik genoptræning 

Kirurgisk behandling

Målet ved kirurgisk behandling er at genetablere anatomisk ligamentkontinuitet og genskabe normal biomekanisk stabilitet

Indikation for kirurgi

• Vedvarende instabilitet trods > 3–6 måneders målrettet fysioterapi 
• Klinisk eller radiologisk dokumenteret mekanisk løshed 
• Samtidig hindfodsdeformitet eller peroneal patologi, der kræver korrektion 
• Anatomisk rekonstruktion (varianter af Broström-rekonstruktion) er standardvalg 
• Alternativer: artroskopisk reparation, sutur-tape-forstærkning eller senegraft ved dårlig vævskvalitet eller revision 

Postoperativ rehabilitering

• Immobilisering i walker-støvle eller gips i neutralstilling i 3-4 uger, eventuelt med belastning 
• Beskyttelse mod vrid med ankelstabiliseriende bandage i yderligere 3-4 uger 
• Gradvis genoptræning med balance- og styrkeøvelser fra 3–6 uger 
• Sports- eller aktivitetsrelateret træning fra ca. 12 uger, afhængig af teknik og vævsheling

Komplikationer

• Resterende instabilitet (fx ved varus, hyperlaksitet eller utilstrækkelig teknik) 
• Arvævsdannelse med stivhed og nedsat bevægelighed 
• Nerveskade (typisk n. peroneus superficialis) 
• Degenerative forandringer efter langvarig instabilitet

Prognose

• De fleste patienter opnår stabil ankel med færre smerter efter anatomisk rekonstruktion eller vellykket proprioceptiv genoptræning 
• Tidlig diagnostik, korrekt differentiering mellem funktionel og mekanisk løshed, og konsekvent genoptræning er afgørende for varigt resultat