Ankelskade, akut

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• En klinisk diagnose, evt. kombineret med røntgen

Sygehistorie

Laterale skader

• Over 85 % af skaderne sker ved inversionstraumer (supination og indadrotation) ved landing efter spring eller løb eller ved vending
• Normalt rumperer ligamentum talofibulare anterior først (50 % af skaderne er isolerede ruptur af dette ligament), derefter ligamentum calcaneofibulare (ca. 20 %) og kun i sjældne tilfælde (ca. 1 %) rumperer alle laterale ligamenter
• Samme skademekanisme kan også føre til ankelfraktur, og hos yngre patienter kan der foreligge epifyseskader
• Generelt er frakturer hyppigere blandt ældre patienter, mens ligamentskader er hyppigere hos yngre
• Laterale ligamentskader gradueres fra grad I-III
  • Grad I - partiel ruptur af lig. talofibulare ant. og/eller calcaneofibulare
  • Grad II - totalruptur af lig. talofibulare ant. med intakt lig. calcaneofibulare
  • Grad III - totalruptur af lig. talofibulare ant. og lig. calcaneofibulare
• Overbelastning af mediale del af talocruralleddet kan føre til osteokondrale skader

Syndesmoseskader¹

• Bortset fra frakturer er skade på den anteriore del af syndesmosen den vigtigste differentialdiagnose til laterale ligamentskader
• Syndesmoseskade kan forekomme i kombination med ligamentskade eller isoleret
• Kombineret udadrotation og dorsalflektion kan føre til isoleret anterior syndesmoseskade
• Hvis anklen sikres mod dorsalflektion (fx i alpin skistøvle), kan en kraftig udadrotation af anklen føre til, at tibia og fibula trækkes fra hinanden, og anteriore del af syndesmosen rumperer

Mediale ligamentskader

• Eversionstraumer fører oftest til skade på lig. deltoideum med eller uden samtidig syndesmoseskade
• Isolerede ligamentskader på medialsiden er sjældne. Studier tyder på, at de kun udgør 1-2 % af ligamentskaderne i anklen
• Årsagen til den lave andel af isolerede mediale ligamentskader kan muligvis være, at lig. deltoideum har en højere brudstyrke end de laterale ligamenter, og at en eversionsskade derfor mere sandsynligt fører til fraktur eller syndesmoseskade

Peroneusluksation

• Supinationstraume i dorsalflektion mod kontraheret peroneusmuskulatur kan føre til, at peroneusretinaklerne løsnes med subluksation eller luksation af senen, hvor peroneussenen glider op på lateralsiden af fibulaspidsen ved dorsalflektion

Kliniske fund

Akutfasen

• Diagnostisk differentiering
  • Foreligger der en lateral ligamentskade eller en fraktur
  • Fraktur kan foreligge i fibula eller basis af 5. metatars
  • Palper forløbet af fibula
  • Se også "Ottawa ankle rules" nedenfor
• Observation
  • Et typisk fund ved ankelskader er hævelse foran og under laterale malleol - kan dog være begrænset, hvis patienten er velbehandlet i det akutte stadie
• Grundig palpation er den vigtigste undersøgelse
  • Laterale malleol, 5. metatars og øvrige skelet- og knoglestrukturer palperes systematisk - obs. fraktur i proksimale fibula
  • Palpationssmerte ved ligamentskader er som regel lokaliseret til ligamentet, mens selve malleolen er relativt uøm
  • Hvis der foreligger betydeligt hæmatom, kan det være vanskeligt at udelukke fraktur på den kliniske undersøgelse alene
  • Palpation af peroneussenen hører også med i den akutte vurdering
• Stresstests som skuffetest og talar-tilt-test
  • Har begrænset værdi i akutfasen
• Syndesmosetests er en vigtig del af undersøgelsen
  • Anteriore syndesmose udpalperes
  • Squeeze-test eller klemmetest går ud på at klemme fibula og tibia sammen midt på læggen, distal smerte i syndesmoseregionen giver mistanke om skade der
    • Alternativ årsag kan være fibula- eller tibiafraktur, compartmentsyndrom eller kontusion af lægmusklerne
  • En alternativ syndesmosetest er udadrotationstesten (neutral stilling i anklen og udadrotation), men smerter ved denne test kan også skyldes skade på lig. talofibulare ant.
• Reeksamination
  • Ny undersøgelse 3-5 dage efter skaden, når smerter og hævelse er aftaget, kan give en mere korrekt vurdering af tilstanden²

Ottawa ankelregler for røntgenudersøgelse³

• Ved smerter over malleolerne (nederste 6 cm) på lateralsiden eller medialsiden
  • Knogleømhed ved palpation af laterale eller mediale malleol
  • Patienten kan ikke støtte på foden - hverken umiddelbart efter skaden eller ved en senere lægeundersøgelse
• Ved smerter i mellemfods-zonen samt
  • Knogleømhed ved basis af 5. metatars
  • Knogleømhed ved navikulare knoglen
  • Patienten kan ikke stå på foden hverken umiddelbart efter skaden eller ved en senere lægeundersøgelse
• Diagnostisk præcision⁴
  • Sensitiviteten er nær 100 %
  • Specificiteten er 25-50 %

Fund ved objektiv undersøgelse

• Stresstests - i form af anterior skuffetest eller talar-tilt-test
• Forreste skuffetest, sammenlign med den raske side
  • Grib om hælen og læggen. Før calcaneus/talus forover i forhold til tibia
  • Testen bør foretages i 10-20 grader plantarflektion
  • Foden bør hvile på underarmen og rotere frit indad, mens foden trækkes fremad
  • Skade på ligamenterne på lateralsiden vil føre til øget bevægelse fremad i tillæg til øget indadrotation
• Talar-tilt-test
  • Calcaneus/taluskomplekset supineres i forhold til tibia/fibula
  • Efter skade på de laterale ligamenter vil man forvente øget supination
  • Testen foretages i neutral flektion eller let dorsalflektion
  • Sammenligning med den raske side er relevant og ofte nyttig
• Dynamisk gennemlysning i skadestue eller på operationsstuen kan supplere den kliniske undersøgelse

Langtidsskader

• Ankelskader som ikke er ophelet efter 3 måneder
• Revurder om fraktur er overset
• Henvis til ortopædkirurg

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen ud over klinisk undersøgelse

Andre undersøgelser hos specialist

Røntgen

• Bestilles hvis fraktur ikke kan udelukkes efter den kliniske undersøgelse
• Standard ankelserie bør omfatte forfra- og sidebillede, samt et såkaldt indadroteret fodledsbillede (20 grader), som viser talus projiceret ind i fodledsgaflen
• Laterale malleolfrakturer vil ofte være lette at se
• Syndesmoseskader kan føre til lateralforskydning af talus og øget bredde i fodgaflen
• Ved mistanke om fraktur af basis 5. metatars bør man rekvirere standardrøntgen af denne knogle
• Forfra-billede i indadrotation kan afdække avulsionsskade af peroneusretinaklerne fra distale fibula
• Mindre brusk/knogleskader ved mediale kant af talus og tilstødende del af tibia kan ofte være vanskelige at påvise tidligt (osteokondral kompressionsfraktur). Ny røntgenundersøgelse kan være indiceret efter uger/måneder med ringe bedring alternativt anvendes MR
• Stressrøntgen, scintigrafi ultralydsundersøgelse og artrografi anvendes kun i meget begrænset omfang

Andre undersøgelser

• Ved kroniske symptomer kan det være aktuelt at foretage artroskopi som supplement til de billeddiagnostiske undersøgelser

Differentialdiagnoser

• Laterale skader
• Syndesmose skader
• Mediale skader
• Peroneusluksation

Behandling

Behandlingsmål

• Akutbehandlingen har følgende mål
  • Normal og smertefri bevægelighed
  • Normal styrke i peroneusmuskulaturen
  • Normal proprioceptiv funktion
  • Opheling af beskadiget ligament/ligamenter
  • Reduktion af blødning og ødemudvikling

Generelt om behandlingen

• Aktiv funktionel træning er den bedste behandling
  1. Består i RICE-behandling de første 24-48 timer
  2. Nyere forskning har stillet spørgsmålstegn ved effekten af isbehandling. Men isbehandling er stadig anset som en god behandling mod ødem og smerter det første døgn
  3. Øvelser for at genvinde bevægelighed og styrke, starter efter 48-72 timer
  4. Udholdenhedstræning, idrætsspecifikke aktiviteter og træning for at bedre balancen begynder en tid efter fase 2
• Der skelnes mellem tiltag i akutfasen og den senere fase

0-48 timer

• RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation)-behandling er væsentlig
  • Sid eller lig ned, undgå vægtbelastning svarende til det skadede sted
    • Man bør holde sig i ro de første to døgn. Herefter forbedres heling ved at bruge leddet indenfor smertegrænsen
  • Applicer kuldepakning over laterale malleol og fikser den med elastisk bind (fungerer her også som kompressionsbandage)⁵ - anvendes første døgn
  • Elevere benet højt (over hjerteniveau)
  • Undgå brug af uelastiske bandager i akutfasen
  • Klinisk undersøgelse gennemføres helst først efter mindst 30 min. RICE-behandling og vil afklare behovet for røntgenundersøgelse
• Ved ordinær lateral ligamentskade fortsætter RICE-behandlingen hjemme
  • Krykker bør benyttes, og patienten bør sygemeldes de første to dage efter skaden
  • Nedkøling gentages, når patienten kommer hjem og i 20 minutter hver 3.-4. time de første 24 timer
  • Kuldebehandlingen gennemføres ved hjælp af kuldepakninger eller rindende koldt vand fra vandhanen
  • Patienter som ikke er motiverede for kuldebehandling, bør også gennemføre kompression med elastisk bind, elevation og aflastning

48 timer - senere forløb

• Blødningen er hovedsageligt svundet hos en del. Det første mål er at genvinde normal og smertefri bevægelighed samt at forebygge tendensen til hævelse
• Et intensivt træningsprogram, gerne to gange dagligt, som starter med lette strækninger (plantar-dorsalflektion) er formålstjenligt
  • Individualiseres i forhold til udøverens smerter og ubehag
  • Fokuser på at øve bevægeligheden i dorsalflektion kombineret med isometriske peroneus-kontraktioner, senere almindelige styrkeøvelser
• Cykling er en god startøvelse - let belastning, undgå overdreven brug af ankelleddet
• Nedkøling og kompression gentages efter træning, så længe der er tendens til hævelse
• Belastning uden krykker er tilladt
• Sportstape eller ortose anbefales under træning

Efter dage - uger

• Proprioceptiv træning på balancebræt
  • Kan ofte starte 1-3 uger efter skaden
  • Træningen bør gennemføres i 10 minutter 5 gange per uge i 10 uger
  • Patienten står på et ben på balancebrættet med det andet benet løftet og med ret vinkel i knæleddet, mens armene holdes over kors på brystet
  • Øvelsen kan gøres lettere eller vanskeligere ved henholdsvis at vælge blødere og hårdere underlag
• Daglig selvtræning med progression fra lineære bevægelser til retningsvariationer
• Efter nogen tid kan den aktuelle idræt efterlignes
• Sportstape eller ortose kan benyttes

Tilbage til evt. konkurrencesport

• Fuld smertefri bevægelighed opnås ofte indenfor få uger
• Tab af peroneusstyrke kan næsten undgås helt ved tidlig funktionel træning
• Tab af proprioceptiv funktion kan det tage 10 uger at genvinde
• Opheling af skadet ligament kan tage lang tid
  • Uorganiseret arvæv ses efter 5-6 uger
  • Reorganisering til funktionelt ligament kan tage over 6 måneder
• Risikoen for ny skade er betydelig de første 12 måneder
  • Ortose eller tapening kan til en vis grad beskytte i den udsatte rehabiliteringsperiode

Ikke-idrætsudøvere

• Behandlingsprincipperne er de samme
• RICE-behandling i akutfasen og tidlig mobilisering med ortose er formentlig den bedste behandling

Håndtering i almen praksis

• Hvis fraktur er udelukket klinisk eller med supplerende røntgenundersøgelse, kan patienten behandles i almen praksis

Råd til patienten

• Følg lægens anbefalinger 

Medicinsk behandling

• NSAID eventuelt suppleret med analgetika vil ofte være aktuelt de første dage^6,7 fx:
  • Paracetamol tbl. 0,5 g: 2 tbl. x 4 i 2-4 dage
  • NSAID i 5-7 dage

Anden behandling

• Se generelt om behandling
• Operativ behandling
  • Er kun aktuelt i helt specielle tilfælde ved kroniske ankelgener efter manglende effekt af konservativ behandling, eller ved specielle elitesportsudøvere som primær behandling 
• Ultralydsbehandling
  • Anbefales ikke

Kirurgi

• Primær kirurgi med sutur af ligament anvendes kun meget sjældent, da ledbåndsopstramning har god effekt ved kronisk instabilitet

Forebyggende behandling

• Forebyggende træning og ekstern ankelstøtte
  • Anbefales for at forebygge ankelskader både som primær og sekundærprofylakse⁸
• Tapening eller ortose
  • Anbefales benyttet i 6-12 måneder efter akut ankelskade (sekundær profylakse), afhængig af skadens omfang⁹
  • Virkningen sker formentlig gennem proprioceptiv stimulering (kortere peroneal reaktionstid)

Henvisning

• Ved mistanke om skeletskade
• Røntgen bør gentages efter 1 måned, hvis der fortsat er smerter ved almindelig gang
• Ved ankelskader, hvor patienten ikke er blevet symptomfri efter 3 måneder

Opfølgning

• Normalt almen praksis - ved større frakturer (ikke avulsioner) på sygehus

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Det er ikke ualmindeligt med vedvarende problemer efter en akut ankelskade
• Ca. 90 % vil dog være smertefrie ved normal gang en måned efter forstuvningen
  • Fortsatte smerter tyder på bruskskade i leddet
  • Da bruskvæv opheler langsomt, kan irritationen holde sig i mange måneder

Komplikationer

• Kroniske gener med smerter, stivhed og hævelse
  • Kan skyldes bruskskade - kondrale eller osteokondrale frakturer - diagnosticeres bedst ved MR
  • Anterolateralt synovialt smertesyndrom - artroskopi med lokal synovektomi kan være en løsning
• Instabilitetsgener af kronisk karakter forekommer hos ca. 10 %
  • Mekanisk instabilitet kan påvises med stresstests - der kan evt. foretages operativ rekonstruktion
  • Funktionel instabilitet kan skyldes bl.a. peroneussvigt - i form af reduceret styrke og/eller proprioceptiv funktion

Prognose

• Mange får kronisk instabilt ankelled, men ikke alle har gener, der kræver behandling

Baggrundsoplysninger

Definition^10,11

• Akut opstået skade af ledbånd og knoglestrukturer i ankelleddet. Den hyppigste skade er overstrækning af laterale ledbånd
• Kan inddeles i:
  • Grad 1 - mild overstrækning af ledbånd uden instabilitet i leddet
  • Grad 2 - delvis ruptur af ligamentkomplekset med mild instabilitet i leddet
  • Grad 3 - komplet ruptur af ligamentkomplekset med instabilitet i leddet
• Inadækvat behandling kan føre til kroniske problemer som nedsat bevægelighed, smerte og ledinstabilitet

Forekomst

• Incidens
  • I USA 2.15 per 1000 per år, formodentlig tilsvarende i DK
• Omfang
  • Ankelskader udgør ca. 25 % af muskel-skelet skader i befolkningen, og op mod 10 % af alle akutte skader behandlet på skadestuer
  • Knoglebrud udgør ca. 15 %
• Ligamentskader i anklen
  • Er den hyppigst forekommende skade indenfor idræt og udgør 20 % af alle idrætsskader
• Lokalisation
  • 90 % af alle ankelskader er laterale

Funktionel anatomi

• Ankelleddet består af to led
  • Talocruralleddet (mellem tibia-fibula og talus)
  • Subtalarleddet (mellem talus og calcaneus)
• Bevægelser
  • Næsten al fleksion sker i talocruralleddet, mens pro-/supination og inad-/udadrotation hovedsageligt sker i subtalarleddet
• Passiv stabilitet i ankelleddet sikres af de laterale og mediale ligamenter
  • På lateralsiden findes tre selvstændige ligamenter - lig. talofibulare ant., lig. calcaneofibulare og lig. talofibulare post.
  • På medialsiden udgør de fire ligamenter en enhed som ofte benævnes lig. deltoideum - disse ligamenter er meget stærkere end ligamenterne på lateralsiden
• Aktiv stabilitet i anklen sikres af
  • Peroneusmuskulaturen på lateralsiden
  • M. tibialis ant. og post. på for- og medialsiden

Ætiologi og patogenese

Skademekanismer

• Den hyppigste skademekanisme, der forårsager omkring 85 % af alle ankelskader, er inversion, dvs. en kombineret bevægelse, hvor man lander efter løb eller spring i plantarflektion, og hvor foden supineres og indadroteres
• Den modsatte bevægelse, eversion, består i samtidig pronation, udadrotation og dorsalflektion
• Lig. talofibulare ant. er mest udsat for skade
  • Ligamentet belastes mest i plantarflektion
  • Det har også en lavere brudstyrke end de øvrige laterale ligamenter

Generelt om skaderne

• Mekaniske skader på ledbånd
• Evt. frakturer
• Skade på den proprioceptive nerveforsyning, hvilket bidrager til dårligere funktion

Disponerende faktorer

• Forskellige idrætsaktiviteter
• Tidligere ankelskader

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad man bør informere patienten om

• Nøje instruktion i selvtræning

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• Information om akut ankelskade
• Optræningsøvelser efter ankelskade

Træningsfilm for underben og fod

• Øvelsesprogram, 3 øvelser
  
  

  

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Illustrationer

Billeder

• Ankel, sidebillede, rtg. normale fund
• Ankel skråbillede, rtg. normale fund
• Ankelfraktur, ustabil

Plancher eller tegninger

• Ruptur af laterale ankelligamenter
• Laterale ankelligamenter, tegning
• Mediale ankelligamenter, tegning
• Ankelskelet lateralt, tegning
• Ankelskelet bagfra, tegning
• Ankelligament bagfra, tegning