Lægehåndbogen

Köhlers sygdom

Christian Wong

speciallæge

Resumé

Diagnose

  • Ved klinisk undersøgelse findes der ømhed på dorsomedialsiden af foden (Navikulare ved Mb Køhler I) oftest hos drenge fra 4-7 år. Bilateral i 50% af tilfældene
  • Ved Mb Køhler II findes der ømhed i de distale metatarsalhoveder hos teenagepiger. Bilateral i op til 10 % af tilfældene
  • Radiologisk undersøgelse viser fragmentering, sklerosering og kollaps af knoglen 

Behandling

  • Aflastning og indlæg
  • Smertebehandling med NSAID ved behov
  • Der skal ske spontan forbedring indenfor 6-9 måneder 
  • Der er ingen senfølger efter Mb Køhler I og II

Henvisning

  • Ved behov for gipsbehandling mhp. symptomlindring, hvis ovenstående ikke giver passende bedring efter 3-6 måneder

Seneste væsentlige ændringer

  • Ingen væsentlige

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Diagnosen baseres på sygehistorie, kliniske fund og billeddiagnostiske fund

Sygehistorie

  • Halten og ømhed/smerter i mellemfoden eller forfoden
  • Köhler I
    • Børn mellem 4-7 år, oftere drenge
    • Smerter på dorsomedialsiden af midt i foden samt evt. hævelse og rødme i området
    • Symptomer forværres ved aktivitet som sport og løb1  
  • Köhler II
    • Teenagepiger
    • Aktivitetsrelaterede forfodssmerter
    • Smerte og ømhed, og i visse tilfælde hævelse og nedsat bevægelighed i det afficerede metatarsofalangealled2

Kliniske fund

  • Köhler I
    • Smerter, ømhed og hævelse udvikles i området omkring os naviculare i mellemfoden
  • Köhler II
    • Smerter lokaliseret til 2. eller 3. metatarsalhoved, ømt ved palpation
    • Smerte udløses ved passiv bevægelse i MTP-leddet

Håndtering i almen praksis 

  • Diagnosen og behandling kan udføres i almen praksis med baggrund i klinisk undersøgelse og radiologisk undersøgelse af foden

Andre undersøgelser

Blodprøver

  • Ved mistanke om infektiøs baggrund i form af osteomyelit med kliniske tegn på infektion tages infektionsblodprøver3

Røntgen

  • Köhler I
    • Naviculare viser fragmentering og sclerosering med reduceret knogletæthed og tab af normalt trabekulært mønster
    • Naviculare kan i nogle tilfælde være sammenfaldet og affladet
    • Ledfladerne mod talus og cuneiforme er bevarede
    • Der er ikke sammenhæng mellem varighed af sygdommen og røngtenfund1
  • Köhler II
    • Kan vise lignende forandringer som ovenstående dog lokaliseret i de distal metatarsalhoveder
    • Øget tæthed i metatarshovedet og affladning, kollaps, cystiske forandringer og udvidelse af metatarsofalangealleddet

Andre billedundersøgelser4

Dette er sjældent/ikke nødvendigt, men følgende undersøgelser kan sættes i værk:

  • Skintigrafi
    • Kan vise osteopeni, nedsat optagelse i tidlige stadier og øget optagelse når metatarsalhovedet genopbygges
  • MR
    • Kan vise den fulde udbredelse af læsionen

Differentialdiagnoser

Behandling

Behandlingsmål

  • Symptomlindring
  • Afvente spontan opheling

Generelt om behandlingen

  • Evt. smertelindring
  • Köhler I
    • Aflastning (aktivitetsmodifikation af sport)
    • Behandling kan nedsætte varigheden af generne4
    • Gips i 4-6 uger med enten fuld aflastning eller hvor man tillader belastning
    • Der kan gives aflastende indlæg for at forkorte varigheden af generne    
  • Köhler II
    • Aflastning (aktivitetsmodifikation af sport)
    • Indlæg eller sko med støtte under metatarsal hovederne
    • Findes begrænset systematisk indhentet kendskab om tilstanden5

Håndtering i almen praksis

  • Diagnosticering og behandling med indlæg kan udføres hos speciallæge i almen medicin

Råd til patienten

  • Köhler I
    • Skoindlæg med støtte af mellemfoden
    • Begrænse større belastninger af fødderne

Medicinsk behandling

  • Symptomlindring med paracetamol og NSAID kan gives ved behov, hvis det vurderes nødvendigt

Anden behandling

  • Behandling med underbensgips i 4-6 uger til aflastning ved svære symptomer. Der kan tillades belastning efter evne

Kirurgi

  • Der er ikke indikationer for kirurgi ved Mb Køhler

Forebyggende behandling

  • Ingen

Henvisning

  • Symptomgivende tilstand ved behov for gipsning bør vurderes af børneortopædkirurg

Opfølgning

  • Der bør følges op efter 6 måneder for at se, om der sker den forventede bedring af symptomerne

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

  • Symptomer varer mellem 6-9 måneder og radiologisk bedring ses 6-48 måneder efter symptomdebut

Komplikationer

  • Ingen 

Prognose

  • Köhler I
    • Tilstanden er selvbegrænsende og prognosen god
    • Naviculare genvinder sin normale form, før foden er udvokset, og normal forbening sker almindeligvis i løbet af 1-3 år
    • Ved vedvarende smerter skal man lede efter anden årsag
  • Köhler II
    • Vil også i de fleste tilfælde ophele spontant

Baggrundsoplysninger

Definition

  • Er en selvbegrænsende aseptisk nekrose (osteochondrose) i mellemfoden6
  • Köhler I  
    • Affektion af os naviculare
  • Köhler II  
    • Affektion af 2. eller 3. metatarsalhoveder
    • Betegnes også Freibergs sygdom

Forekomst

  • Köhler I
    • Forholdsvis sjælden tilstand
    • Rammer drenge oftere end piger i alderen 4-7 år
    • Bilateral i op til 50 %7
  • Köhler II
    • Sjælden tilstand
    • Er hyppigst blandt teenagepiger (4:1)
    • Ses oftere hos unge, som danser
    • Bilateral i op til 10 %7,8

Ætiologi og patogenese

  • Köhler I
    • Ukendt, men det formodes at Naviculare udsættes for stadige kompressionskræfter under vægtbæring, hvilket kan føre til udvikling af avaskulær nekrose7
    • Naviculare er den sidste knogle i foden som ossificeres. Forsinket ossificering synes at gøre naviculare ekstra sårbar for kompressionsskader
  • Köhler II
    • 2. eller 3. metatarsalhoved er afficeret i 95 % af tilfældene
    • Årsagen er uafklaret og skyldes muligvis en traumatisk skade som følge af akutte eller gentagne bevægelser. Vaskulær kompression er en af de mest gængse teorier7

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

    Link til vejledninger

    • Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

    Kilder

    Referencer

    1. Santos L, Estanqueiro P, Matos G, Salgado M. Köhler disease: an infrequent or underdiagnosed cause of child's limping?. Acta Reumatol Port. 2015; 40.; 304-5. Vis kilde
    2. Gauthier G, Elbaz R. Freiberg's infraction: a subchondral bone fatigue fracture. A new surgical treatment. Clin Orthop Relat Res. 1979.; 93-5. Vis kilde
    3. Trammell AP, Scott AT. Kohler Disease. 2019.. Vis kilde
    4. Joong MA, El-Khoury GY. Radiologic evaluation of chronic foot pain. Am Fam Physician. 2007; 76.; 975-83. Vis kilde
    5. Boyer M, DeOrio JK. Freiberg infraction. eMedicine, May 21, 2002; www.emedicine.com. Vis kilde
    6. Atanda A Jr, Shah SA, O'Brien K.. Osteochondrosis: common causes of pain in growing bones. Am Fam Physician. 2011; 83(3).; 285-91.. Vis kilde
    7. Gillespie H. Osteochondroses and apophyseal injuries of the foot in the young athlete. Curr Sports Med Rep. 2010; 9.; 265-8. Vis kilde
    8. Santos L, Estanqueiro P, Matos G, Salgado M. Köhler disease: an infrequent or underdiagnosed cause of child's limping?. Acta Reumatol Port. 2015; 40(3).; 304-5.. Vis kilde

    Fagmedarbejdere

    Christian Wong

    overlæge, ph.d., Ortopædkirurgisk afdeling, Hvidovre Hospital

    Erling Peter Larsen

    speciallæge i almen medicin, Silkeborg

    Har du en kommentar til artiklen?

    Bemærk venligst, at du IKKE vil modtage svar på henvendelser, der omhandler din egen sygdom, pårørendes sygdom, blodprøvesvar, hjælp til at udarbejde skoleopgaver og litteratursøgning.

    Indhold leveret af

    Lægehåndbogen

    Lægehåndbogen

    Kristianiagade 12

    2100 København Ø

    Disclaimer: Lægehåndbogen