Tibialis posterior dysfunktion

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typisk sygehistorie og kliniske fund

Sygehistorie

• Ofte langvarige gener
• Stadium I
  • Patienten præsenterer sig med tiltagende, vage smerter medialt i foden og hævelse bag mediale malleol langs forløbet af senen
  • Der foreligger ikke noget kendt traume
• Stadium II
  • Efterhånden som tilstanden progredierer til stadium II, vil patienten opleve tiltagende gener som følge af svækket funktion og ændringer i fodens form
  • Patienten kan fortælle om ensidig forværring af eksisterende bilateral platfod eller nyopstået platfods-deformitet
  • Patienten oplever instabilitet, halten, begrænset gangdistance og problemer med at gå på ujævnt terræn
  • Dette kan øge patientens opmærksomhed overfor andre fodlidelser som hammertæer, hallux valgus og metatarsalgi - som kan være det, der fører patienten til læge
• Senere stadier
  • Platfods-deformiteten tiltager, patienten har færre mediale smerter og mindre hævelse, men kan få laterale bagfodssmerter sekundært til indeklemning af fibula i sinus tarsi

Kliniske fund

• Stadium I
  • Hævelse og ømhed bag og under mediale malleol og nogen ømhed eller smerter ved inversion af foden
  • Patienten kan have problemer med at løfte hælen, når vedkommende står på den syge fod, eller der afsløres svaghed efter flere løft af hælen
• Senere stadier
  • Der foreligger i reglen mindre hævelse og færre smerter, men der er udviklet platfods-deformitet
  • Tilstanden bekræftes bedst ved at inspicere patienten bagfra stående på begge fødder med fødderne parallelle og med en skulderbreddes afstand fra hinanden:
    • Hælen er i valgus-stilling
    • Den mediale længdebue er flad
    • Forfoden er abduceret (for mange tæer er synlige bagfra)
  • Test på at løfte hælen på én side ("single heel rise") er patologisk
  • Ved stadium III og IV er platfods-deformiteten fikseret
    • Grib fat i hælen og prøv at korrigere valgusstillingen i bagfoden
• Se illustrerende billeder

Undersøgelse

1. Begge patientens ben skal være synlige fra knæet og ned
2. Observer hælens stilling, når patienten står med skulderbreddes afstand mellem fødderne og fødderne parallelle
3. Se efter hævelse bag mediale malleol
4. Bed patienten om at stå på tæerne. Normalt vil hælen bøjes indad. En patient med tibialis posterior syndrom vil have besvær med at stå på tæerne, og hælen vil ikke bøjes indad
5. Bed patienten om at udføre 10 hælløft på hvert ben. En patient med tibialis posterior syndrom kan ikke udføre dette
6. Palpér langs tibialis posterior senen, om der foreligger ømhed
7. Test kraften i tibialis posterior med isometrisk test: Patienten prøver at invertere og plantarflektere foden mod modstand
8. Vurder bevægeligheden i bagfoden
9. I stadium I og II er foden bøjelig, og platfods-deformiteten lader sig korrigere ved at rotere hælen indad
10. I stadium III og IV foreligger subtalar artrose, og forsøg på at bevæge subtalar-leddet er reduceret og smertefuldt. I tillæg hertil ved stadium IV foreligger ankelartrose, og anklen er stiv og smertefuld

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen ud over klinisk undersøgelse

Andre undersøgelser hos specialist

• Diagnosen er først og fremmest klinisk
• Røntgen
  • Almindelige røntgenbilleder af fod og ankel anvendes til at bedømme graden af deformitet og for at bekræfte/afkræfte degenerative forandringer subtalært og i ankelleddet
  • Røntgen er også nyttig til at udelukke andre årsager
  • Alle billeder bør tages med patienten stående

Differentialdiagnoser

• Ankeldistorsion
• Ankelartrose

Behandling

Behandlingsmål

• Symptomlindring og funktionsforbedring
• Standse eller hæmme progressionen i tilstanden

Generelt om behandlingen

• Erhvervet platfodethed kan i de fleste tilfælde behandles med velstøttende fodtøj, evt. suppleret med specialsål (ortose)
• Afgørende for valg af behandling er, om der foreligger akut inflammation, og om foddeformiteten er korrigerbar eller ikke
• Konservativ behandling
  • Er indiceret hos alle patienter, før kirurgi vurderes
• Kirurgi
  • Kan være aktuelt ved smertefulde tilstande som responderer dårligt på konservativ behandling

Håndtering i almen praksis

• Forsøg konservativ behandling med aflastning og velstøttende fodtøj

Råd til patienten

• Prognosen er god, hvis man følger lægens råd om aktivitet og valg af fodtøj

Konservativ behandling^1,2

Stadium I og II - fleksibel fod

• Evt. akut inflammation i seneskeden behandles, før man vurderer mere langsigtede tiltag
• Akutbehandling
  • Immobilisering/aflastning i ortose eller stiv støvle
  • RICE - hvile, is, kompression og elevation kan anbefales
  • NSAID kan være nyttig
  • Steroidinjektion er kontraindiceret pga. risiko for seneruptur
• Valg af skotøj er vigtigt. Man anbefaler flade sko med indlæg eller støvletter med indlæg - som virker som tilpassede ortoser
• Vægttab ved overvægt
• Henvisning til bandagist/skomager med henblik på tilpasning af fodtøj kan være nødvendig

Stadium III og IV - rigid platfod

• Inflammation er sjældent noget problem
• Behandlingen indrettes efter at leve med deformiteten snarere end at forsøge at korrigere den ved hjælp af ortopædisk hensigtsmæssigt skotøj

Kirurgi^3,4,5

• Mange patienter er ikke kandidater til kirurgi
• Resultaterne af kirurgi er generelt gode, men den postoperative bandagering og optræning er langvarig
• Stadium I - Patienter som responderer dårligt på konservativ behandling, kan evt. få udført en korrigerende seneoperation alternativt calcaneus osteotomi
• Stadium II - Seneforflytning og korrigerende osteotomi synes at være det aktuelle indgreb
• Stadium III - Formålet med indgrebet er at korrigere deformiteten og lindre smerterne via en trippel artrodese af de subtalare, calcaneocuboide og talonaviculare led
• Stadium IV - Behandlingen er som regel plantar artrodese - af ankel, subtalar, calcaneocuboide og talonaviculare led

Forebyggende behandling

• Brug velstøttende fodtøj med svangstøtte

Henvisning

• Ved mistanke om tilstanden og hvor ortopædkirurgisk vurdering og behandling er påkrævet

Opfølgning

• Ved lettere tilfælde i almen praksis, ellers ved ortopædkirurg

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Tilstanden er progressiv og kronisk

Komplikationer

• Degenerative forandringer og ankelartrose

Prognose

• Tidlig diagnose og behandling kan stoppe eller bremse udviklingen mod artrose og forhindre større grad af deformitet

Baggrundsoplysninger^6,7,8

Definition

• Tendinose som medfører erhvervet platfod
• Opstår enten som følge af et mere generelt medicinsk problem eller som følge af ødelæggelse af strukturer, som støtter den mediale længdebue i foden
• Hos en ellers rask person er den hyppigste årsag til erhvervet platfodsdeformitet en dysfunktion af tibialis posterior senen

Klassificering

• Stadium I
  • Senen er intakt og fungerer til en vis grad, men er med betændelsesforandringer
• Stadium II
  • Senen er med dysfunktion, og foden er blevet flad, men deformiteten lader sig passivt korrigere
• Stadium III
  • Foddeformiteten er blevet fikseret, og der kan påvises degenerative forandringer i det subtalære led
• Stadium IV
  • Degenerative forandringer foreligger også i ankelleddet

Forekomst

• Er hyppigst blandt kvinder over 40 år
• Angives blandt ældre kvinder at have en prævalens på ca. 10 %

Ætiologi og patogenese

• Senen forløber lige bag mediale malleol og fæster i tuberositas på os naviculare (på medialsiden af foden) og midterste dele af de plantare områder af tarsus (fodroden)
• Senen er den vigtigste dynamiske stabilisator af den mediale longitudinelle fodbue. Kontraktion i senen medfører inversion og plantarfleksion af foden og bidrager til at hæve den mediale længdebue, som dermed låser de midttarsale knogler og gør bagfoden og mellemfoden rigid
• Uden tibialis posterior vil øvrige ligamenter og ledkapsel gradvis svækkes, og der opstår platfodethed
• Ligeledes, uden tibialis posterior vil gastrocnemius ikke fungere optimalt, hvilket påvirker gangen og balancen
• Dysfunktionen skyldes en tendinose - en degeneration af senen som bliver fibrotisk 
• Der er nogen usikkerhed mht. den underliggende ætiologi til tendinosen - dårlig blodforsyning, mekaniske faktorer eller traumer spiller muligvis alle en rolle

Disponerende faktorer

• Alder
• Pes planus
• Steroidinjektioner omkring senen

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Platfod som opstår hos voksne

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Illustrationer

Foto

• Se billeder i denne artikel