Tuberkuløs spondylit

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen kan være vanskelig at stille på grund af sygdommens indolente natur og et betydeligt antal differentialdiagnoser

• Billeddiagnostik viser typiske forandringer i columna og giver stærke indikationer for diagnosen

• Latent infektion påvises ved QuantiFERON-test (negativ test udelukker ikke diagnosen)

• Aktiv infektion påvises mikrobiologisk fra udtaget væv ved direkte mikroskopi, dyrkning eller PCR-teknik

• Den definitive diagnose stilles ved påvisning af Mycobacterium tuberculosis ved dyrkning eller molekylær diagnostik (PCR/NAAT) i biopsi- eller operationsmateriale

• Mikrobiologisk verifikation mangler ikke sjældent. Diagnosen må derfor ofte baseres på en kombination af klinik, billeddiagnostik og histopatologi

Sygehistorie¹

• Tuberkulose er hyppigere i udviklingslande, og som følge deraf ses tuberkuløs spondylitis hyppigere hos patienter fra områder med høj forekomst af tuberkulose

• Tilstanden præsenterer sig ofte som en 3-4 måneders historie med rygsmerter, som tiltager i intensitet, og som nogle gange er associeret med muskelspasmer eller radikulære smerter

• Feber og vægttab forekommer hos under halvdelen

• I udredningen er det vigtigt at have kendskab til, om patienten tidligere har haft tuberkulose, da denne form ofte er en reaktivering af en tidligere infektion, og ligeledes om der har været andre tilfælde af tuberkulose i familien

• Rygsmerter er det hyppigste symptom og kan være eneste manifestation af sygdommen

• Symptomerne udvikler sig ofte over måneder til år, hvilket bidrager til forsinket diagnostik

• Anamnesen bør omfatte oplysninger om oprindelsesland, rejseanamnese og mulig eksposition for tuberkulose

• Konstitutionelle symptomer som feber, utilpashed, nedsat appetit og vægttab forekommer kun hos cirka 20-30 % af patienterne

Kliniske fund¹

• Der bør foretages en fuldstændig klinisk og neurologisk undersøgelse

• Klinisk

  • Vær systematisk med vurderingen af ryggen, huden, abdomen (flankeudfyldninger) og lunger

  • Undersøg for psoasabsces

  • Thorakalcolumna rapporteres oftest at være sæde for infektionerne

  • Rygstivhed og spasmer i de paraspinale muskler er almindelige fund

  • Gibbusdeformitet og kyfose er sene manifestationer af sygdommen

• Neurologisk

  • Læg vægt på vurderingen af styrke, sensibilitet og reflekser i underekstremiteter samt rektaltonus og perineal sensibilitet

  • Neurologiske udfald findes hos halvdelen og kan være nerverodsmerter, cauda equina syndrom, sensorisk tab eller parese

  • Neurologiske komplikationer kan skyldes epidural absces, granulationsvæv, kyfotisk deformitet eller retropulserede knoglefragmenter

  • Ved lumbosakral affektion kan der forekomme cauda equina-syndrom med ridebukseanæstesi samt blære- og tarmdysfunktion

• Den alvorligste komplikation til tuberkuløs spondylitis er rygmarvskompression, som fører til paraplegi (Potts paraplegi)

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• SR er ofte svært forhøjet (> 70)

• Latent infektion påvises ved QuantiFERON test (negativ test udelukker ikke diagnosen)

Andre undersøgelser hos specialist¹

• Rtg. af thorax

  • Kan fremvise ældre tbc-forandringer

  • Et negativt rtg. af thorax udelukker ikke tuberkuløs spondylitis, særlig hvis den kliniske mistanke er stor

  • Omkring 60-70 % af patienterne har samtidig aktiv lungetuberkulose

• Rtg. af columna

  • Kan vise tegn til tuberkuløs spondylitis, inklusive osteolytisk destruktion af vertebrale corporae, kollaps af vertebrae, øget kantdannelse fortil og reaktiv sklerosering

  • Tidlige røntgenbilleder kan være normale

• CT af thorax og abdomen

  • Kan påvise forandringer tidligere end konventionel røntgen

  • Er velegnet til påvisning af paravertebrale abscesser, epidurale læsioner og rygmarvskompression

  • CT-vejledt biopsi er en værdifuld diagnostisk metode

• MR

  • Er foretrukne billedundersøgelse til at visualisere de typiske fund ved tuberkuløs spondylitis

  • MR kan vise evt. neural kompression, tilstedeværelse af epidurale abscesser og kan bidrage til at differentiere mellem tuberkuløs spondylitis og pyogen spondylitis

  • MR er den mest følsomme billeddiagnostiske metode og kan påvise sygdom tidligt i forløbet

  • Karakteristiske fund omfatter affektion af flere hvirvellegemer, epidural udbredelse, paravertebrale væskeansamlinger, subligamentær spredning og tyndvæggede abscesser

• Biopsi

  • Taget fra det afficerede område kan bruges til at påvise syrefaste stave/baciller i mikroskop eller ved dyrkning og bekræfter diagnosen

  • Aktiv infektion påvises mikrobiologisk fra udtaget væv ved direkte mikroskopi, dyrkning eller PCR-teknik

  • Histologisk ses typisk epiteloide granulomer, lymfocytær infiltration og flerkernede kæmpeceller

Differentialdiagnoser¹

• Pyogen spondylitis

• Lymfom

• Sarkoidose

• Osteoporotiske sammenfald af columna

• Spinaltumor

• Aktinomykose

• Brucellose

• Kryptokokkose

• Histoplasmose

• Knoglemetastaser

• Myelomatose

• Septisk artrit

Behandling

Behandlingsmål

• Helbredelse eller begrænsning af skaderne

• Forebyggelse af neurologiske komplikationer, spinal instabilitet og deformitet

Generelt om behandlingen

• Behandling bør foretages af infektionsmediciner i samråd med ortopædkirurg

• Kirurgi kan i nogle tilfælde være aktuelt og bidrager til tidlig mobilisering

• Optimal behandling kræver tværfagligt samarbejde mellem infektionsmedicinere, rygkirurger, radiologer, mikrobiologer, patologer og øvrige sundhedsprofessionelle

Håndtering i almen praksis

• Visitation til infektionsmedicinsk eller rygkirurgisk afdeling

Råd til patienten

• Patienten bør følge den langvarige behandling

• Grundig patientundervisning og høj behandlingsadhærens er afgørende for et godt behandlingsresultat

Medicinsk behandling¹

• Antituberkuløse medikamenter

  • Isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, ethambutol

  • Behandlingen justeres evt., når dyrkningsresultaterne foreligger

  • Standardbehandlingen består af 2 måneders intensiv fase med fire lægemidler efterfulgt af en fortsættelsesfase med isoniazid og rifampicin

  • Den samlede behandlingsvarighed er mindst 6 måneder, men tilpasses individuelt afhængigt af klinisk forløb, radiologiske fund og eventuel kirurgisk behandling

Kirurgi

• Er særlig aktuelt til dekompression af rygmarven, hvis patienten har udtalte neurologiske udfald, evt. udfald som progredierer eller vedvarer trods medicinsk behandling, ved bekymring for ryggens stabilitet, eller hvis der er behov for at drænere en epidural absces

• Andre indikationer omfatter behandlingsrefraktære smerter, betydende kyfose, større abscesser og manglende effekt af medicinsk behandling

Forebyggende behandling

• BCG vaccine, men der er usikkerhed om vaccinens effekt. En mere effektiv vaccine forventes i nær fremtid

Danske anbefalinger

• I det danske børnevaccinationsprogram gældende fra 1. juli 2008 indgår BCG vaccination ikke obligatorisk

  • Aktiv immunisering anbefales ved øget risiko for smitte hos personer, der befinder sig i et miljø med tuberkulose (specielt børn og unge)

  • I tilfælde af konkret eksposition bør vaccination overvejes 3 måneder efter smitteudsættelse, hvis Mantoux-test er negativ

Henvisning

• Ved mistanke om tilstanden

Opfølgning

Plan

• Patienten bør følges nøje med henblik på behandlingsrespons og kompliance, da disse forhold i høj grad er bestemmende for udfaldet

• Monitorering bør omfatte klinisk udvikling, neurologisk status, billeddiagnostiske fund og eventuelle bivirkninger til den antituberkuløse behandling

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Ubehandlet er tilstanden langsomt progredierende

• Forsinket diagnose kan føre til progressiv knogledestruktion, spinal instabilitet og kyfotisk deformitet¹

Komplikationer

• Absces

• Rygdeformiteter

• Neurologiske udfald og paraplegi

• Rygmarvskompression

• Vedvarende rygsmerter

• Bivirkninger til antituberkuløs behandling

• Postoperative infektioner

Prognose

• Prognosen er generelt god ved tidlig behandling, før der udvikles betydelig knogledestruktion eller alvorlige neurologiske udfald

• Resistensproblemer og dårlig kompliance kan forværre prognosen

• Tuberkuløs spondylitis er den alvorligste form for muskuloskeletal-tuberkulose, fordi tilstanden kan medføre knogledestruktion, deformitet og paraplegi

• Selv patienter med længerevarende parese eller betydelig kyfose kan opnå væsentlig funktionel bedring efter medicinsk og eventuelt kirurgisk behandling

• Børn har generelt bedre neurologisk prognose end voksne

Baggrundsoplysninger

Definition

• Kaldes også Potts sygdom

• Tuberkuløs spondylitis skyldes hæmatogen spredning af Mycobacterium tuberculosis fra et infektionsfokus udenfor ryggen

• Der foreligger her en kombination af en osteomyelit og artrit i en eller oftest flere vertebrae

• Tiltagende knogledestruktion fører til vertebral kollaps og kyfose, evt. medullapåvirkning

• Den thorakolumbale overgang er det hyppigst afficerede område

Forekomst

• Selv om tuberkuløs spondylitis nu er sjælden i industrialiserede lande, forekommer sygdommen fortsat i udviklingslandene

• Tuberkuløs spondylitis udgør 50-70 % af de osteoartikulære tuberkuloseinfektioner og er den hyppigste form for osteoartikulær tuberkulose

• I udviklede lande forekommer en betydelig andel af tilfældene blandt immigranter fra højendemiske områder

Ætiologi og patogenese

• Vertebrale corporae er modtagelige for tuberkelbakterier på grund af rigelig blodgennemstrømning hos voksne personer

• Fordelingen af blod mellem vertebrae gør, at flere tilliggende vertebrae kan blive afficerede af tuberkulose

• Tuberkuløs spondylitis er oftere associeret med sen reaktivering af tuberkulose end med primærinfektion. Tilstanden forekommer først og fremmest blandt voksne, og den rammer oftest de nedre thorakale og lumbale regioner

• I 10 % af tilfældene rammes cervikalkolumna. Affektion af cervikalkolumna og øvre thorakale område er potentielt mere skadelig og kan præsentere sig med synkebesvær, stridor, tortikollis, hæshed og andre neurologiske udfald

Patofysiologi

• Ved tuberkuløs spondylitis medfører infektionen inflammatorisk knogledestruktion og kavernøs nekrose i corpus vertebrae

• Spredning sker primært hæmatogent fra et primært fokus i lungerne, men kan også ske via lymfebaner eller det paravertebrale venøse plexus

• Sygdommen rammer typisk den paradiskale knogle og involverer ofte flere sammenhængende hvirvellegemer

• Infektionen spreder sig via de forreste/bageste longitudinelle ligamenter til de nærliggende vertebrale corporae; typisk er to eller flere tilliggende vertebrae involveret - til forskel fra ossøse metastaser

• Denne destruktion kan føre til kollaps af vertebrale corporae, medføre spinal instabilitet og kompression af rygmarven og herniering af diskus

• Involvering af de forreste og laterale dele af hvirvellegemerne vil typisk forårsage kollaps af vertebrae med kyfose og gibbus-deformitet. Kavernedannelse og ekstradurale kasseøse masser opstår oftere, når den posteriore del af vertebra er afficeret

• En tuberkuløs absces i epiduralområdet kan også komprimere rygmarvskanalen og kan give bilaterale symptomer. Abscesdannelse og/eller ossøs destruktion indebærer risiko for alvorlige skader og varige neurologiske sequelae

• I sjældne tilfælde kan cervikal involvering føre til spredning af sygdommen til halsen eller retrofarynx

• Lumbal sygdom kan på samme måde følge fascier og danne forkalkninger inde i psoasabscesser eller ekstradurale abscesser  - et sådant fund er nærmest patognomonisk for tuberkuløs infektion

Disponerende faktorer

• Tidligere tuberkulose

Anmeldelsespligt^2,3

• Tuberkulose er en individuelt anmeldelsespligtig sygdom

• Den læge, der stiller diagnosen eller iværksætter behandling, skal anmelde sygdommen skriftligt via Sundhedsdatastyrelsens Elektroniske Indberetningssystem (SEI2)

• Anmeldelsen sendes til Statens Serum Institut (SSI), og for relevante sygdomme videresendes oplysninger automatisk til Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS)

• Anmeldelsespligten omfatter både mikrobiologisk verificerede tilfælde og tilfælde, hvor der på baggrund af kliniske, radiologiske eller histologiske fund træffes beslutning om fuld antituberkuløs behandling

• Behandlingsudfald skal registreres og indberettes efter afsluttet behandling

• Hvis patienten er et barn i dagtilbud eller en ansat i dagtilbud med tæt kontakt til børn, skal tilfælde desuden anmeldes telefonisk til Styrelsen for Patientsikkerhed førstkommende hverdag

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• Tuberkulose i ryggen

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

• Anmeldelsespligtige smitsomme sygdomme | Fagperson | Sundhedsstyrelsen

• Bekendtgørelse om anmeldelse af smitsomme sygdomme (retsinformation.dk)