Cookies

Sundhed.dk bruger cookies for at indsamle statistik og forbedre brugerens oplevelse - også ved Nemlogin. Du accepterer brugen af cookies, hvis du klikker ’OK’ eller hvis du klikker videre rundt på sundhed.dk.
Læs mere om cookies

Tuberkuløs spondylit

Tip en ven

Sidst fagligt opdateret: 02.01.2014

Basisoplysninger

Definition

  • Kaldes også Potts sygdom
  • Tuberkuløs spondylitis skyldes hæmatogen spredning af Mycobacterium tuberculosis fra et infektionsfokus udenfor ryggen
  • Der foreligger her en kombination af en osteomyelit og artrit i en eller oftest flere vertebrae 1
  • Tiltagende knogledestruktion fører til vertebral kollaps og kyfose, evt. medullapåvirkning
  • En kold absces kan opstå, hvis infektionen spreder sig til omliggende ligamenter eller bløddele. Abscesser i lumbalregionen kan som sænkningsabsces vandre ned langs forsiden ad psoasmuskulaturen til lysken og kan til slut erodere og bryde igennem til huden fortil i lyskeregionen

Forekomst

  • Tuberkulose er på grund af den store udbredelse verdens mest dødelige infektion. Den afficerer ca. 2 milliarder mennesker og forårsager nær ved 3 millioner dødsfald per år
  • Selv om tuberkuløs spondylitis nu er sjælden i industrialiserede lande, forekommer sygdommen fortsat i udviklingslandene
  • Internationalt udgør tuberkuløs spondylitis 1-2 % af det totale antal tilfælde af tuberkulose
  • Tuberkuløs spondylitis ses hos 8-9 % af tilfældene med ekstrapulmonal tuberkulose, oftest blandt voksne. Det er den hyppigste manifestation af tuberkulose i bevægeapparatet (40-50 % af tilfældene)

Ætiologi og patogenese

  • Vertebrale corporae er modtagelige for tuberkelbaciller på grund af rigelig blodgennemstrømning hos voksne personer
  • Fordelingen af blod mellem vertebrae gør, at flere tilliggende vertebrae kan blive afficerede af tuberkulose
  • Tuberkuløs spondylitis er oftere associeret med sen reaktivering af tuberkulose end med primærinfektion. Tilstanden forekommer først og fremmest blandt voksne, og den rammer oftest de nedre thorakale og lumbale regioner.
  • I 10% af tilfældene rammes cervikalkolumna. Affektion af cervikalkolumna og øvre thorakale område er potentielt mere skadelig 2 og kan præsentere sig med synkebesvær, stridor, tortikollis, hæshed og andre neurologiske udfald

Patofysiologi

  • Ved tuberkuløs spondylitis medfører infektion inflammatorisk knogledestruktion og kavernøs nekrose i corpus vertebrae 3
  • Infektionen spreder sig via de forreste/bageste longitudinelle ligamenter til de nærliggende vertebrale corporae; typisk er to eller flere tilliggende vertebrae involveret - til forskel fra ossøse metastaser
  • Denne destruktion kan føre til kollaps af vertebrale corporae, medføre spinal instabilitet og kompression af rygmarven og herniering af diskus
  • Involvering af de forreste og laterale dele af hvirvellegemerne vil typisk forårsage kollaps af vertebrae med kyfose og gibbus-deformitet. Kavernedannelse og ekstradurale kasseøse masser opstår oftere, når den posteriore del af vertebra er afficeret
  • En tuberkuløs absces i epiduralområdet kan også komprimere rygmarvskanalen og kan give bilaterale symptomer. Abscesdannelse og/eller ossøs destruktion indebærer risiko for alvorlige skader og varige neurologiske sequelae
  • I sjældne tilfælde kan cervikal involvering føre til spredning af sygdommen til halsen eller retrofarynx.
  • Lumbal sygdom kan på samme måde følge fascier og danne forkalkninger inde i psoasabscesser eller ekstradurale abscesser 4 - et sådant fund er nærmest patognomonisk for tuberkuløs infektion

Disponerende faktorer

  • Tidligere tuberkulose

ICPC-2

ICD-10

  • A18 Tuberkulose i andre organer
  • A180 Tuberkulose i knogler og led

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Diagnosen kan være vanskelig at stille på grund af sygdommens indolente natur og et betydeligt antal differentialdiagnoser
  • Billeddiagnostik viser typiske forandringer i kolumna og giver stærke indikationer for diagnosen
  • Påvisning af tuberkelbacillen ved direkte mikroskopi eller dyrkning bekræfter diagnosen. Men ofte er denne diagnostik negativ

Differentialdiagnoser

Sygehistorie

  • Tuberkuløs spondylitis er hyppigere i udviklingslande
  • Tilstanden præsenterer sig ofte som en 3-4 måneders historie med rygsmerter som tiltager i intensitet og som nogen gange er associeret med muskelspasmer eller radikulære smerter
  • Feber og vægttab forekommer hos under halvdelen 5
  • I udredningen er det vigtigt at have kendskab til, om patienten tidligere har haft tuberkulose, da denne form ofte er en reaktivering af en tidligere infektion, og ligeledes om der har været andre tilfælde af tuberkulose i familien

Kliniske fund

  • Der bør foretages en fuldstændig klinisk og neurologisk undersøgelse
  • Klinisk
    • Vær systematisk med vurderingen af ryggen, huden, abdomen (flankeudfyldninger) og lunger
    • Thorakalkolumna rapporteres oftest at være sæde for infektionerne
  • Neurologisk
    • Læg vægt på vurderingen af styrke, sensibilitet og reflekser i underekstremiteter samt rektaltonus og perineal sensibilitet
    Neurologiske udfald findes hos halvdelen og kan være nerverodsmerter, cauda equina syndrom, sensorisk tab eller parese
  • Den alvorligste komplikation til tuberkuløs spondylitis er rygmarvskompression som fører til paraplegi (Potts paraplegi)

Supplerende undersøgelser

  • SR er ofte svært forhøjet (> 100)
  • Leukocytose forekommer hos mindre end 40 %5
  • Tuberkulinprøve
    • Er positiv i 90 % af tilfældene hos immunkompetente med knogletuberkulose
    • Dog udelukker en negativ test ikke tuberkulose, især gælder dette immunsvækkede individer

Andre undersøgelser

  • Rtg. af thorax
    • Kan fremvise ældre tbc-forandringer
    • Et negativt rtg. af thorax udelukker ikke tuberkuløs spondylitis, særlig hvis den kliniske mistanke er stor
  • Rtg. af kolumna
    • Kan vise tegn til tuberkuløs spondylitis, inklusive osteolytisk destruktion af vertebrale corporae, kollaps af vertebrae, øget kantdannelse fortil og reaktiv sklerosering
  • Biopsi
    • Taget fra det afficerede område kan bruges til at påvise syrefaste stave/baciller i mikroskop eller ved dyrkning og bekræfter diagnosen
    • Tuberkelbacillen er vanskelig at isolere, så det er kun 50 % af biopsierne, der fremviser positive kulturer
  • MR eller CT
    • Er foretrukne billedundersøgelser til at visualisere de typiske fund ved tuberkuløs spondylitis
    • CT kan demonstrere de ossøse detaljer af de uregelmæssige osteolytiske læsioner, sammenfald af disci, sklerose eller uregelmæssigheder i overfladen af knoglen
    • MR kan vise evt. neural kompression, tilstedeværelse af epidurale abscesser og kan bidrage til at differentiere mellem tuberkuløs spondylitis fra pyogen spondylitis1, 6

Hvornår skal patienten henvises?

  • Ved mistanke om tilstanden

Behandling

Behandlingsmål

  • Helbredelse eller begrænsning af skaderne

Generelt om behandlingen

  • Behandling af tuberkuløs spondylitis indebærer kombinationsbehandling med mindst tre samtidige antituberkuløse medikamenter
  • Der anbefales 6-9 måneders kur 7
  • Kirurgi kan i nogle tilfælde være aktuelt, men ikke rutinemæssigt 8, og bidrager til tidlig mobilisering og reducerer mortalitet 9

Medicinsk behandling

  • Antituberkuløse medikamenter
    • Isoniazid, rifampin, pyrazinamid, ethambutol, streptomycin
    • Behandlingen justeres evt., når dyrkningsresultaterne foreligger

Kirurgi

  • Er særlig aktuelt til dekompression af rygmarven, hvis patienten har udtalte neurologiske udfald, evt. udfald som progredierer eller vedvarer trods medicinsk behandling, ved bekymring for ryggens stabilitet (kyfose > 40º), eller hvis der er behov for at drænere en epidural absces

Forebyggende behandling

  • BCG vaccine, men der er usikkerhed om vaccinens effekt. En mere effektiv vaccination forventes i nær fremtid.

Danske anbefalinger

  • I det danske børnevaccinationsprogram gældende fra 1. juli 2008 indgår BCG vaccination ikke obligatorisk
    • Aktiv immunisering anbefales ved øget risiko for smitte hos personer, der befinder sig i et miljø med tuberkulose (specielt børn og unge). I tilfælde af konkret eksposition bør vaccination overvejes 3 måneder efter smitteudsættelse, hvis Mantoux-test er negativ. Sættes på v. overarm. Efter 10-14 dage kommer der en hudreaktion, som efterhånden udvikles til et sår som væsker lidt. Derefter dannes der en skorpe, og såret tørrer ind i løbet af 4-8 uger. Der vil komme et ar som skrumper og blegner efterhånden. Tuberkulin-positive screenes med lungerøntgen
  • Ved længerevarende (over 6 måneder) udlandsophold i risikoområde bør vaccination overvejes til:
    • Spædbørn og småbørn, der passes af lokale
    • Skolebørn, der går i skole med lokale
    • Voksne, der omgås lokale i deres daglige arbejde, og som ikke tidligere er vaccineret
    • Sundhedspersonale, som ikke tidligere er vaccineret

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Ubehandlet er tilstanden langsomt progredierende

Komplikationer

  • Absces
  • Rygdeformiteter
  • Neurologiske udfald og paraplegi

Prognose

  • Tidlig og optimal behandling giver gode behandlingsresultater
  • Resistensproblemer og dårlig efterleven af behandlingsinstrukserne kan forværre prognosen
  • Tuberkuløs spondylitis er den alvorligste form for muskuloskeletal-tuberkulose, fordi tilstanden kan medføre knogledestruktion, deformitet og paraplegi

Opfølgning

Plan

  • Patienten bør følges nøje med henblik på terapirespons og opfølgning af terapiinstrukser, da disse forhold i høj grad er bestemmende for udfaldet

Patientinformation

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

Kilder

Referencer

  1. Hidalgo JA, Alangaden G. Pott Disease (Tuberculous Spondylitis). eMedicine, last updated August 2006.PubMed
  2. Lifeso RM, Weaver P, Harder EH. Tuberculous spondylitis in adults. J Bone Joint Surg Am 1985;67:1405-13.PubMed
  3. McDonald M, Sexton DJ. Skeletal tuberculosis. UpToDate, last updated May 2006.UpToDate
  4. Nussbaum ES, Rockswold GL, Bergman TA, et al. Spinal tuberculosis: A diagnostic and management challenge. J Neurosurg 1995; 83: 243-7.PubMed
  5. Gorse GJ, Pais JM, et al. Tuberculous spondylitis: a report of six cases and review of the literature. Medicine 1983; 62: 178-93.PubMed
  6. Jung NY, Jee WH, Ha KY, et al. Discrimination of tuberculous spondylitis from pyogenic spondylitis on MRI. AJR Am J Roentgenol 2004; 182: 1405-10.PubMed
  7. Blumberg HM, Burman WJ, Chiasson RE, et al. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 603-62.PubMed
  8. Jutte PC, Van Loenhout-Rooyackers JH. Routine surgery in addition to chemotherapy for treating spinal tuberculosis. Cochrane Database Syst Rev, issue 1, 2006.Cochrane
  9. Upadhyay SS, Sell P, Saji MJ, et al. Surgical management of spinal tuberculosis in adults. Hong Kong operation compared with debridement surgery for short and long term outcome deformity. Clin Orthop Relat Res 1994; 302: 173-182.PubMed

Fagmedarbejdere

  • Jes Bruun Lauritzen, professor, overlæge, dr. med., Ortopædkirurgisk afdeling, Bispebjerg Hospital, Københavns Universitet
  • Finn Klamer, speciallæge i almen medicin, tidl. prakt. læge, lægefaglig rådgiver i Den fælles offentlige sundhedsportal - sundhed.dk,
Link til Patienthåndbogen

Kontakt redaktionen

Har du en kommentar til denne artikel?

Lægehåndbogen findes også som app, hent den gratis til iOS eller Android.

Hver uge fremhæver vi en nyredigeret artikel. Bliv fagligt opdateret på Facebook.