Cookies

Sundhed.dk bruger cookies for at indsamle statistik og forbedre brugerens oplevelse - også ved Nemlogin. Du accepterer brugen af cookies, hvis du klikker ’OK’ eller hvis du klikker videre rundt på sundhed.dk.
Læs mere om cookies

Knoglemetastaser

Tip en ven

Oprettet: 03.03.2010

Basisoplysninger

Resumé

  • Knoglemetastaser er en alvorlig komplikation til kræftsygdom. Sygdommen er dissemineret og i de fleste tilfælde uhelbredelig 1, 2, 3
  • Metastaser kan opstå som følge af direkte indvækst, retrograd venøs blodstrømning eller hæmatogen spredning af tumor-emboli
  • Ved fraktur eller truende fraktur kan der være indikation for operativ stabilisering eller rekonstruktion i palliativt øjemed
  • Operativ behandling synes ikke at øge overlevelsen

Definition

  • De fleste metastaser findes i centrale knogler som kolumna og pelvis
  • Proksimale femur og proksimale humerus kan også involveres på grund af det aktive marvindhold på disse steder som tillader hæmatogen udsæd af metastaser. Metastaser distalt for knæet og albuen er forholdsvis sjældent

Forekomst

  • Metastatisk knoglesygdom er den mest almindelige maligne tumor som involverer skelettet
  • Prævalens
    • Øges en del på grund af forbedret kræftbehandling og øget overlevelse 4
    • Eksempelvis blev der i Danmark i år 2000 registreret 32.000 nyopdagede kræfttilfælde, og det antages at 50% af disse vil få metastatisk knoglesygdom
    • Mere end 50% af patienter med nyopdaget kræft vil have sygdom med mulig knogleaffinitet, og af disse vil mere end halvdelen udvikle knoglemetastaser3
  • Alder og køn
    • Knoglemetastaser findes almindeligvis hos voksne, særligt blandt ældre personer
    • Det er mindre sandsynligt, at børn får knoglemetastaser, men når det sker, er metastaserne ofte udbredte i skelettet. Primære tumores hos børn er typisk neuroblastomer og leukæmier
    • Knoglemetastaser er hyppigst hos mænd
  • Relation til kræfttype
    • Hos mænd opstår knoglemetastaser med aftagende forekomst i prostata, lunger, blære, ventrikel, rektum og kolon - prostatakræft og lungekræft udgør 80%1, 5
    • Hos kvinder er de hyppigste primære tumorer bryst, lunger, uterus, kolon, ventrikel, rektum og blære - brystkræft og lungekræft udgør 80%1,5
  • Konsekvenser
    • På grund af den øgede prævalens er behovet for operativ behandling af metastatiske frakturer og truende frakturer også stigende

Ætiologi og patogenese

  • Det aksiale skelet, femur og humerus er de hyppigste steder for metastaser, hvilket skyldes at der fra albue og knæ perifert er en relativ avaskulær knoglemarv
  • De fleste knoglemetastaser er osteolytiske og kan kompliceres med patologiske frakturer
  • Cortex eroderes efter nogen tid, og læsionen bryder igennem til bløddelene
  • Grad og tidspunkt for knogleresorption og aflejring fra metastaser varierer og afhænger af den primære sygdom
    • F.eks. kan metastaser fra prostata og brystkræft være osteosklerotiske eller en blanding af lytiske og sklerotiske læsioner
  • Primærtumor
    • De almindeligste kræftformer som giver knoglemetastaser har sin oprindelse i bryst, prostata, lunger, kolon, ventrikel, urinblære, uterus, rektum, tyreoidea og nyrerne
    • Mindre almindelige kræftformer er binyrekarcinom, neuroblastom og melanom

Patofysiologi

  • Knoglemetastaser optræder med en rimelig forudsigelig spredning
  • I prioriteret rækkefølge er de hyppigste lokalisationer rygsøjlen, bækkenet, ribbenene og de proksimale ekstremitetsknogler
  • Metastaser optræder med denne fordeling i følge "knoglemarvsteorien"
  • Celler fra primærstedet skal enten via en proces med neovaskularisering eller migrering til nærmeste blodkar, fæste sig til basalmembranen i karvæggen og producere proteolytiske enzymer som ødelægger basalmebranen
  • Cellerne migrerer så gennem basalmembranen og flyder med blodstrømmen til et andet sted
  • Hvis cellerne overlever transporten til det nye sted, vil tumorcellerne fæste sig til basalmebranen i karvæggen også her og bruge proteolytiske enzymer til at trænge ind i det lokale værtsvæv
  • Cellerne stimulerer til osteoklast-aktivitet, så der opstår knogleresorption. Et feedbacksystem dannes som fører til fortsat osteoklast-stimulering og tumorcellevækst, som sikrer fortsat vækst og overlevelse af metastatiske celler
  • Dette vil så efter nogen tid ødelægge både trabekulært og kortikalt knoglevæv langt væk fra den primære tumor

ICPC-2

  • L71 Kræft i muskel/skeletsystem

ICD-10

  • C79 Metastaser i andre specificerede lokalisationer
  • C795 Metastase i knogle el knoglemarven

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Kendt eller ukendt primær kræftsygdom
  • Radiologisk påvist osteolytisk læsion
  • Evt. histologisk bekræftet malign læsion

Differentialdiagnoser

Osteolytiske læsioner

  • Osteoartrose
    • Kan give subkondrale cyster, Schmorlske impressioner
  • Metabolsk knoglesygdom
  • Cystisk angiomatose
  • Infiltrative knoglemarvslæsioner
  • Osteomyelit
  • Sarkom
    • Er hyppigere blandt patienter under 30 år

Sklerotiske metastaser

  • Osteoide osteomer
  • Tuberøs sklerose
  • Mastocytose
  • Osteopoikilose

Sygehistorie

  • Almindeligvis kendt kræftsygdom
  • Knoglemetastaser præsenterer sig i ofte i form af lokaliserede knoglesmerter, bløddelshævelse eller knoglebrud forårsaget af minimalt traume
  • Smerterne er i starten dumpe og intermitterende, men forværres. Natlige smerter og hvilesmerter er almindeligt
  • Smerter som forværres i forbindelse med vægtbelastende aktiviteter kan være et forvarsel om mulig patologisk fraktur
  • Kroniske og stærke smerter, rygmarvskompression, knoglemarvssvigt er komplikationer til knoglemetastaser som drastisk kan reducere en patients livskvalitet og levetid

Kliniske fund

  • Afhænger af grundsygdommen

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Ioniseret kalcium
    • Der kan evt. foreligge hyperkalcæmi
  • Alkalisk fosfataser
    • Værdien kan indirekte reflektere knogledestruktionen, fordi den afspejler osteoblastaktiviteten
    • Behøver ikke være forhøjet ved rene lytiske læsioner som plasmacelle myelomer
    • Er uspecifik fordi den kan være forhøjet også ved Pagets sygdom, benigne frakturer, endokrin sygdom
  • Elektroforese
    • Myelomatose?

Andre undersøgelser

  • Knoglescintigrafi
    • Er den mest omkostningseffektive metode til kortlægning af hele skelettet 6
    • Ved fund af læsioner er konventionel røntgen den bedste metode til videre karakterisering af læsionerne
  • Røntgen 7
    • I to plan af knoglelæsionen
    • Påviser kun læsioner som er 2 cm eller større og først efter at 50% af knoglecortex er ødelagt
    • Rtg. af thorax for at afdække om tumor er multifokal, hvor stor bløddelskomponent der findes, hvorvidt tilførende kar skal emboliseres og til vurdering af lungefunktionen
  • CT
    • Er en mere sensitiv metode end konventionel røntgen til at påvise knoglemetastaser og kan give bedre billeder af læsionerne
    • F.eks. differentiere mellem osteosklerotiske og osteolytiske læsioner, definere udbredelse af trabekulær og kortikal destruktion og udvækst i bløddelene, evt. afdække neurovaskulær involvering
    • CT er også udmærket til billed-vejledt knoglebiopsi
  • MR
    • Kan bruges til at vurdere suspekte scintigrafiske læsioner, som er vanskelige at tolke med andre billedmodaliteter
    • Kan være en mere sensitiv metode end scintigrafi til at påvise metastaser 8, 9
  • PET
    • Er nyligt vist at være en udmærket undersøgelse til at påvise knoglemetastaser ved visse kræftformer, men også generelt effektiv til at påvise de fleste typer af ekstraskeletale metastaser 10

Hvornår skal patienten henvises?

  • Ved behov for palliativ intervention

Behandling

Behandlingsmål

  • At bedre livskvaliteten ved at fjerne eller reducere smerter samt at bevare eller forbedre funktion

Generelt om behandlingen

  • Smertestillende og palliativ behandling er standard. Ved fraktur kan operation være aktuelt
  • Vurdering af patientens prognose er vigtig for valget af operativ procedure
  • Der vælges operative procedurer og rekonstruktioner som minimerer risikoen for langtidskomplikationer hos patienter med god prognose, og der vælges så enkle procedurer som muligt hos patienter med en dårlig prognose1, 11
  • Dokumentation af effekt baserer sig stort set på retrospektive studier (III) 12, 13, 14
  • Indgreb kan være aktuelle i ekstremiteter, kolumna og bækken

Medicinsk behandling

  • Palliativt behandles smertefulde knoglemetastaser med morfin og/eller højvolts strålebehandling 15
  • I nogle tilfælde kan også hormonbehandling, kemoterapi og bisfosfonater have effekt
  • Kortikosteroider i høje doser kan have lindrende effekt og bruges også ved risiko for specielt alvorlige patologiske frakturer, f.eks tværsnitslæsioner i columna (i afventen på kirurgi)

Bisfosfonater

  • Mindsker knoglenedbrydningen, evt. bidrager til genopbygningen af knoglerne
  • Bisfosfonaternes høje affinitet for kalciumfosfat og hydroxyapatit medfører, at de indbygges i knoglerne og beskytter mod fremtidigt knogletab
  • Studier på brystkræftpatienter har vist, at behandling med bisfosfonat hos patienter med erkendte knoglemetastaser udsætter tiden til nye knoglerelaterede komplikationer, muligvis reducerer bisfosfonaterne smerterne fra knoglemetastaser (Ia) 16
  • Behandling med bisfosfonater er relativt kontraindiceret hos patienter med dårlig tandstatus eller som skal gennemgå invasive procedurer i mundhulen

Strålebehandling

  • Målrettet stråling mod knoglemetastaser kan have god palliativ effekt og er ofte en foretrukket behandling
  • Lindrende strålebehandling gives som lokal- eller halvkropsbestråling eller med radioaktive isotoper2
  • Det er to hovedindikationer:
    • Lokal tumorreduktion med henblik på at forebygge truende patologisk fraktur og sikring af et rimeligt funktionsniveau
    • Smertelindring ved ukomplicerede knoglemetastaser

Knoglemetastaser med komplikationer2

  • Patologisk fraktur, tryk på medulla spinalis og nerverødder og hyperkalcæmi
  • Effekten af palliativ strålebehandling er afhængig af, at der gives en tumoricid stråledosis
  • Mest anvendt er behandling på afgrænsede strålefelter
  • Det behandles med få store fraktioner, f.eks. 30 Gy på ti fraktioner eller 25-28 Gy på 5-7 fraktioner

Ukomplicerede knoglemetastaser2

  • Fokal bestråling
    • En enkelt strålebehandling med 8 Gy har lige så stor effekt som ti fraktioner med 3 Gy og gives mod et afgrænset område, hvor smerterne er mest udtalte, og billeddiagnostik har vist metastaser
    • Ca. 80% oplever smertelindring, og mere end halvdelen bliver smertefrie
    • Virkningen indtræder i løbet af nogle dage og er maksimal efter et par uger
    • Ved fornyede smerter kan behandlingen gentages 2-3 gange afhængig af lokalisation og stråledosis
  • Halvkropsbestråling
    • Ved smerter fra mange områder kan behandlingen gives som halvkropsbestråling. Der gives gerne en fraktion på 6-7 Gy mod overkroppen eller 7-8 Gy mod underkroppen
    • Næsten alle opnår smertelindring, og komplet lindring opnås hos ca. halvdelen
    • Virkningen indtræder i løbet af de første døgn, og hos mere end halvdelen varer lindringen livet ud
    • Halvkropsbehandling er forbundet med betydelige bivirkninger, specielt gastrointestinale, hæmatologiske og pulmonale, men disse kan reduceres noget med præmedicin (væske, antiemetika, prednisolon)
  • Radioaktive lægemidler
    • Synes at være ligeværdige med ekstern strålebehandling og de to behandlingsformer kan kombineres
    • Sådan en behandling synes også at give færre nytilkomne smertegivende knoglefoci
    • Det er muligt at radioaktive lægemidler, der gives intravenøst kan reducere behovet for gentagen ekstern bestråling
    • Man har ikke kunnet påvise betydelige forskelle mellem de forskellige typer af radioaktive lægemidler

Kirurgi

  • Formålet er at bedre livskvaliteten ved at fjerne eller reducere smerter og fastholde eller bedre det funktionelle niveau
  • Udviklingen af bedre teknikker indenfor ekstremitetsbevarende tumorkirurgi, protesekirurgi, traumekirurgi og degenerative ryglidelser har kunnet overføres til metastasekirurgi 17
  • Komplikationsfrekvensen i forbindelse med operation angives at være 10-15%, hovedsagelig i form af proteseluksationer, kollaps af implantat og infektioner 18
  • Ortopædkirurger involveres dels ved behov for biopsi og dels, når det er nødvendigt at stabilisere en fraktur

Frakturbehandling

  • Almindelig frakturbehandling
    • Skruer, skinner og marvsøm leder ofte til smertefulde pseudartroser og er en mindre god behandling
  • Segmental resektion af knoglen
    • Inklusive marginal fjerning af metastasen efterfulgt af erstatning med protese vil altid medføre, at umiddelbar mobilisering kan ske med fuld belastning
    • En sådan behandling indebærer desuden meget lav risiko for lokalrecidiv
  • Efter som sygdommen ofte medfører dårlig langtidsoverlevelse, stilles der ikke specielle krav til protesernes langtidsholdbarhed
  • Kolumnametastaser
    • Operativ behandling kan indebære enkel dekomprimering, men behandlingen kan også bestå i at reetablere knoglevolumet med cementinjektion, dekomprimering kombineret med forreste eller bageste stabilisering eller resektion af korpus inklusive metastasen med efterfølgende knoglegraft eller metalimplantat
    • Sådanne indgreb medfører ofte, at man undgår paraplegier eller reducerer neurologisk skade
  • Metastatisk medullært tværsnitssyndrom (MMTS) 19
    • Primærdiagnosen, alvorlighedsgraden af symptomer og tiden fra primærdiagnosen til udvikling af denne komplikation er vigtige prognostiske faktorer
    • Med en aktiv holdning kan man hos mange patienter med MMTS sikre en gangfunktion i den resterende, ofte korte levetid
    • Hvor almentilstanden tillader det, bør patienten opereres akut og derefter gives strålebehandling

Forløb, komplikationer og prognose

Komplikationer

  • Smerter, frakturer, medullært tværsnitssyndrom, hyperkalcæmi

Prognose

  • Overlevelse hos patienter med metastatisk knoglesygdom afhænger i stor grad af primær kræfttype
  • Overlevelse er også relateret til køn, lokalisering af metastasen, antal skeletmetastaser, tilstedeværelse af viscerale metastaser, såkaldt Karnofsky-performance-score, tilstedeværelse af patologisk fraktur og præoperativ hæmoglobinværdi
  • Patienter med solitære skeletmetastaser har høj overlevelsesrate, mens patienter med viscerale metastaser har lavest overlevelse
  • International litteratur tyder på bedre prognose hos patienter med myelom, lymfom, nyrekræft og brystkræft12,13, 20, 21, 22, mens lungekræft har dårlig prognose
  • En patologisk fraktur er en negativ prædiktor, det samme gælder lav præoperativ hæmoglobin (Hb <7,0 mmol/l)

Patientinformation

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

Kilder

Referencer

  1. Hansen BH, Keller JØ. Operativ behandling af knoglemetastaser i bækken og ekstremiteter. Ugeskrift for Læger 2005; 167: 4559-62. Hansen BH, Keller JØ. Operativ behandling af knoglemetastaser i bækken og ekstremiteter. Ugeskrift for Læger 2005; 167: 4559-62.
  2. Jensen AB, Kamby C, Hansen B, Keller J. Knoglemetastaser. Ugeskr Læger 2007; 169: 3753-5. Jensen AB, Kamby C, Hansen B, Keller J. Knoglemetastaser. Ugeskr Læger 2007; 169: 3753-5.
  3. Riccio AI, Wodajo FM, Malawer M. Metastatic carcinoma of the long bones. Am Fam Physician 2007; 76: 1489-94. Riccio AI, Wodajo FM, Malawer M. Metastatic carcinoma of the long bones. Am Fam Physician 2007; 76: 1489-94.
  4. Manabe J. Treatment modalities for metastatic bone tumors and associated issues: focusing on surgical indications and techniques for metastatic lesions in limb bones. J Orthop Sci 2000; 5: 524-31.Manabe J. Treatment modalities for metastatic bone tumors and associated issues: focusing on surgical indications and techniques for metastatic lesions in limb bones. J Orthop Sci 2000; 5: 524-31.
  5. Aaron AD. Treatment of metastatic adenocarcinoma of the pelvis and the extremities. J Bone Joint Surg Am 1998; 80: 763-4.Aaron AD. Treatment of metastatic adenocarcinoma of the pelvis and the extremities. J Bone Joint Surg Am 1998; 80: 763-4.
  6. Peh WC. Screening for bone metastases. Am J Orthop 2000; 29: 405.Peh WC. Screening for bone metastases. Am J Orthop 2000; 29: 405.
  7. Kagan AR, Bassett LW, Steckel RJ, Gold RH. Radiologic contributions to cancer management. Bone metastases. AJR Am J Roentgenol 1986; 147: 305-12.Kagan AR, Bassett LW, Steckel RJ, Gold RH. Radiologic contributions to cancer management. Bone metastases. AJR Am J Roentgenol 1986; 147: 305-12.
  8. Daldrup-Link HE, Franzius C, Link TM, et al. Whole-body MR imaging for detection of bone metastases in children and young adults: comparison with skeletal scintigraphy and FDG PET. AJR Am J Roentgenol 2001; 177: 229-36.Daldrup-Link HE, Franzius C, Link TM, et al. Whole-body MR imaging for detection of bone metastases in children and young adults: comparison with skeletal scintigraphy and FDG PET. AJR Am J Roentgenol 2001; 177: 229-36.
  9. Dickinson F, Liddicoat A, Dhingsa R, Finlay D. Magnetic resonance imaging versus radionuclide scintigraphy for screening in bone metastases. Clin Radiol 2000; 55: 653.Dickinson F, Liddicoat A, Dhingsa R, Finlay D. Magnetic resonance imaging versus radionuclide scintigraphy for screening in bone metastases. Clin Radiol 2000; 55: 653.
  10. Cook GJ, Fogelman I. Detection of bone metastases in cancer patients by 18F-fluoride and 18F- fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Q J Nucl Med 2001; 45: 47-52.Cook GJ, Fogelman I. Detection of bone metastases in cancer patients by 18F-fluoride and 18F- fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Q J Nucl Med 2001; 45: 47-52.
  11. British Association of Surgical Oncology Guidelines: The management of metastatic bone disease in the United Kingdom. The Breast Specialty Group of the British Association of Surgical Oncology. Eur J Surg Oncol 1999; 25: 3-23.British Association of Surgical Oncology Guidelines: The management of metastatic bone disease in the United Kingdom. The Breast Specialty Group of the British Association of Surgical Oncology. Eur J Surg Oncol 1999; 25: 3-23.
  12. Durr HR, Refior HJ. Prognosis of skeletal metastases. Orthopade 1998; 27: 294-300.Durr HR, Refior HJ. Prognosis of skeletal metastases. Orthopade 1998; 27: 294-300.
  13. Durr HR, Muller PE, Lenz T et al. Surgical treatment of bone metastases in patients with breast cancer. Clin Orthop 2002; 396: 191-6.Durr HR, Muller PE, Lenz T et al. Surgical treatment of bone metastases in patients with breast cancer. Clin Orthop 2002; 396: 191-6.
  14. Wedin R, Bauer HC, Wersäll P. Failures after operation for skeletal metastatic lesions of long bones. Clin Orthop 1999; 358: 128-39.Wedin R, Bauer HC, Wersäll P. Failures after operation for skeletal metastatic lesions of long bones. Clin Orthop 1999; 358: 128-39.
  15. Nielsen OS, Bentzen SM, Sandberg E et al. Randomized trial of single dose versus fractionated palliative radiotherapy of bone metasatses. Radiother Oncol 1998; 47: 233-40.Nielsen OS, Bentzen SM, Sandberg E et al. Randomized trial of single dose versus fractionated palliative radiotherapy of bone metasatses. Radiother Oncol 1998; 47: 233-40.
  16. Pavlakis N, Schmidt RL, Stockler M. Bisphosphonates for breast cancer (Review) Cochrane Database of Systematic Reviews, issue 3, 2005.Pavlakis N, Schmidt RL, Stockler M. Bisphosphonates for breast cancer (Review) Cochrane Database of Systematic Reviews, issue 3, 2005.
  17. Bauer HC. Controversies in the surgical management of skeletal metastases. J Bone Joint Surg Br 2005; 87: 608-17.Bauer HC. Controversies in the surgical management of skeletal metastases. J Bone Joint Surg Br 2005; 87: 608-17.
  18. Hansen BH, Keller J, Laitinen M et al. The Scandinavian Sarcoma Group Skeletal Metastases Register. Survival after surgery for bone metastases in the pelvis and extremities. Acta Orthop Scand Suppl 2004; 75: 11-5.Hansen BH, Keller J, Laitinen M et al. The Scandinavian Sarcoma Group Skeletal Metastases Register. Survival after surgery for bone metastases in the pelvis and extremities. Acta Orthop Scand Suppl 2004; 75: 11-5.
  19. Andersen Schmidt L, Pfeiffer P. Metastatisk medullært tværsnitssyndrom. Ugeskr Læger 2006; 168: 2810-3. Andersen Schmidt L, Pfeiffer P. Metastatisk medullært tværsnitssyndrom. Ugeskr Læger 2006; 168: 2810-3.
  20. Bauer HFC, Wedin R. Survival after surgery for spinal and extremity metastases. Acta Orthop Scand 1995; 66: 143-6.Bauer HFC, Wedin R. Survival after surgery for spinal and extremity metastases. Acta Orthop Scand 1995; 66: 143-6.
  21. Durr HR, Huhne JH, Hagena FW et al. Surgical treatment for myeloma of the bone. Arch Orthop Trauma Surg 1997; 116: 463-9.Durr HR, Huhne JH, Hagena FW et al. Surgical treatment for myeloma of the bone. Arch Orthop Trauma Surg 1997; 116: 463-9.
  22. Durr HR, Maier M, Pfaler M et al. Surgical treatment of osseous metastases in patients with renal cell carcinoma. Clin Orthop 1999; 367: 283-90.Durr HR, Maier M, Pfaler M et al. Surgical treatment of osseous metastases in patients with renal cell carcinoma. Clin Orthop 1999; 367: 283-90.

Fagmedarbejdere

  • Jes Bruun Lauritzen, professor, overlæge, dr. med., Ortopædkirurgisk afdeling, Bispebjerg Hospital, Københavns Universitet
  • Mikael Rørth, professor, overlæge, dr. med., Onkologisk afdeling, Rigshospitalet
  • Finn Klamer, speciallæge i almen medicin, tidl. prakt. læge, lægefaglig rådgiver i Den fælles offentlige sundhedsportal - sundhed.dk,
  • Bjørnar Grenne, , Sørlandet sykehus HF Arendal
Link til Patienthåndbogen

Kontakt redaktionen

Har du en kommentar til denne artikel?