Kompartmentsyndrom

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Tidlig diagnose kan være vanskelig, idet man skal skelne mellem smerter udløst af den tilgrundliggende skade (f.eks. fraktur) og symptomer udløst som følge af akut muskellogesyndrom
• Diagnosen skal mistænkes ved underbensskader/underarmsskader, vedvarende smerter og smerter som synes klart kraftigere, end hvad man skulle have forventet
• Det eneste objektive kriterium som kan benyttes, er måling af det intrakompartmentelle tryk. Men spændt muskulatur sammen med stærke smerter bør medføre akut trykmåling 

Sygehistorie

Akut kompartmentsyndrom

• Symptomerne ved akut muskellogesyndrom er i reglen uspecifikke og varierer fra patient til patient
• Det tidligste tegn på akut muskellogesyndrom er iskæmismerter, men dette symptom kan være fraværende i den tidlige fase
• En smerte der ikke står i forhold til fund af ømhed ved undersøgelsen er typisk
• Følelse af anspændthed og hævelse, efter nogen tid også smerter
• Obs ved underbensskader og underarmsskader
  • Vedvarende smerter og smerter som synes klart kraftigere, end hvad man skulle have forventet

Kronisk kompartment syndrom

• En krampelignende smerte som er gradvist indsættende ved belastning
• Smerten er forbundet med langvarige og repeterede aktiviteter, den lindres i hvile
• Som regel lokaliseret til forreste prætibiale muskelloge
• Kan også forekomme i underarmene hos f.eks. motorcykelførere, som kører roadracing eller motorcross
• Generne kan blive så udtalte, at en idrætsudøver får problemer med at dorsalflektere i anklen, og der kan opstå paræstesier specielt i peroneusinnerveret område

Kliniske fund

Akut kompartment syndrom 

• Der er få objektive kriterier, som kan benyttes til at verificere diagnosen
• Øgede smerter ved passiv stræk af involverede sener og muskler samt nedsat funktion er fund, som giver stærk mistanke om øget logetryk
• Hævelse og ømhed over en muskelloge. Muskulaturen vil føles hård og vil være øm
• Pareser og smerter ved udstrækning af involverede muskler er almindelige fund, men er upålidelige, fordi patienten kan være påvirket af analgetika eller have reduceret vågenhed på grund af skaden
• Sensorisk udfald er et mere pålideligt fund og kan forekomme tidligt i udviklingen af et muskellogesyndrom
• Palpabel perifer puls udelukker ikke en ødelæggende trykstigning i en muskelloge
  • Trykket kan være forhøjet, men ikke højt nok til at okkludere hovedarterien
  • Tab af puls er et sent fund
• Akut logesyndrom i underarmen
  • Den iskæmiske underarm holdes i supination med håndled og interfalangealled i flektion og metakarpofalangealleddene i ekstension
  • Arterietrykket er ofte højere end kompartmenttrykket

Kronisk kompartmentsyndrom 

• Øm, spændt muskulatur, specielt efter provokation (løb)
• Diagnosen kan optimeres ved trykmåling i aktuelle loge umiddelbart efter belastning 

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

Trykmåling ved akut kompartment syndrom

• Kan gøres som enkelt eller kontinuerlig monitorering. Et tryk over 50 mmHg ved enkelt måling er tegn til kompartmentsyndrom
• Der kan indlægges et fiberoptisk kateter for kontinuerlig trykmåling i forreste muskelloge hos patienter, hvor der foreligger mistanke om risiko for udvikling af akut muskellogesyndrom i læggen eller underarmen. Ved kontinuerlig måling er det diagnostiske kriterie et intramuskulært tryk over 35 mmHg i mere end 10 min.

Trykmåling ved kronisk kompartmentsyndrom

• Måles efter belastning
• Normalt er trykket 10-15 mmHg både i hvile og under træning
• Ved kronisk logesyndrom kan trykket blive over 50 mmHg ved belastning

Differentialdiagnoser

• Primærskaden, f.eks. underbensfraktur
• Stressfraktur
• Ved anstrengelsesudløste gener
  • Periostit
  • Tibialis anterior tendinit
  • Neuropatier

Behandling

Behandlingsmål

• Akut
  • Symptomlindring
  • Forhindre udvikling af varige komplikationer
• Kronisk
  • Symptomlindring
  • Genoptagelse af idrætsaktiviteten

Generelt om behandlingen

• Ubehandlet vil et akut muskellogesyndrom føre til progressiv muskeliskæmi. Omtrentlig øvre grænse for muskeloverlevelse er 6 timer efter en iskæmisk hændelse
• En Volkmanns iskæmisk kontraktur kan blive slutresultatet, hvis tilstanden ikke diagnosticeres eller behandles
  • Lokaliseret til armen fører det til, at fingrene bliver stående i fleksion og håndleddet i fleksion og pronation
• Behandlingsalternativerne
  • Kirurgi ved traumatisk muskellogesyndrom
  • Konservativ behandling initialt ved anstrengelsesudløste gener

Håndtering i almen praksis

• Ved anamnestisk mistanke om kompartmentsyndrom bør der henvises til ortopædkirurgisk vurdering

Medicinsk behandling

• Ingen

Andre medicinske behandlinger

• Ingen

Anden behandling

• Ingen

Kirurgi

Akut kompartmentsyndrom

• Ved akut muskellogesyndrom forårsaget af traume

Fasciotomi

• Kirurgisk dekompression af alle cirkulære strukturer, som virker volumenbegrænsende for vævsudvidelsen i muskellogen
• Sårene holdes åbne og dækkes med sterile kompresser
• Det gøres forsinket primærlukning eller hudtransplantation fem dage senere
• Huden bør ikke lukkes, hvis der er tvivl om muskulaturens levedygtighed
• I hånden er der totalt 10 loger, og alle kan behøve at blive åbnet og dekomprimeret
• Der opstår som regel betydeligt arvæv efter et sådant indgreb, og der kan være behov for arrevision senere

Postoperativ behandling

Afhænger af andre ledsagende skader, men principielt foreslås følgende:

• Umiddelbart efter operationen begrænses vægtbelastningen, krykker bør bruges ved underbensskader
• Efter nogle dage kan man stoppe brugen af krykker, såfremt smerterne ikke tiltager
• Nu startes bevægetræningen og fleksionsøvelser, som involverer den aktuelle muskelgruppe og tilgrænsende led
• Efter nogen tid øges belastningerne
• Aktiviteter som svømning, pedaløvelser og vandjogging bidrager til at genvinde styrke uden at belaste muskellogen

Kronisk kompartmentsyndrom

Anstrengelsesudløste gener - tidlig fase

• Evt. NSAID
• Patienten instrueres i at begrænse den fysiske aktivitet og at dyrke udstrækninger af underbenets muskulatur for en periode, evt. begrænse belastningen på den aktuelle muskelloge (alternativ træning)
• En idrætsudøver skal undgå løb på hårdt underlag. Fodtøjet skal være godt tilpasset og have god støddæmpning
• Samlet bør udøveren undgå provokerende belastninger i indtil tre måneder, for derefter gradvist at genoptage løbetræningen
• Så gradvis øget belastning med udspænding af muskulaturen (egentræning) og muskelfascier
• Evt. kan fysioterapeut foretage udstrækninger af fascierne og tværfriktion af muskulaturen

Behandlingsresistente gener¹

• Spaltning af fascien i den aktuelle muskelloge kan blive nødvendig
• Postoperativt skal patienten starte bevægetræning og let styrketræning af underbensmusklerne så snart som muligt for at undgå ardannelse og adhærencer i operationsområdet

Forebyggende behandling

• Kronisk kompartment kan måske forebygges ved ikke at foretage for store ændringer i træningsbelastning

Henvisning

• Ved mistanke om tilstanden 

Opfølgning

• Kun opfølgning i specialist regi

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Akut
  • Kan udvikle sig snigende uden klare tegn

Komplikationer

• Akut
  • For sen eller manglende diagnose og behandling kan medføre kontrakturer (Volkmann's kontraktur - klofod, spidsfod) og i værste fald amputation som følge af irreversibel myoneural skade 
  • Eksempler på motoriske sequelae: Amputation, muskelekstirpation, spidsfod, klotæer, ophævet dorsalfleksionsevne, immobil storetå, tab af evne til at gå på tæerne, halten, atrofi

Prognose

• Akut
  • Tidlig diagnose og tidlig behandling er vigtig for at undgå varige mén. Behandling senere end 6-8 timer giver irreversible skader
  • Tiden mellem diagnose og operation kan have afgørende indvirkning på, hvorvidt der opstår sequelae 
• Kronisk
  • Prognosen er god over tid. Men det er vigtigt at undgå udvikling til en kronisk tilstand, for her vil konservativ behandling have ringe effekt
  • God efter operativ behandling
  • Udøveren er som regel tilbage i fuld træningsaktivitet 6-8 uger efter spaltning af forreste loge, mens det kan tage lidt længere tid efter operation på den dybe bageste loge

Baggrundsoplysninger

Definition

• Et kompartmentsyndrom (muskellogesyndrom) kan forekomme på ethvert sted på kroppen, hvor der findes et kompartment, en muskelloge. Det inkluderer hånden, underarmen, overarmen, underekstremiteten, abdomen og ballen
• Distale underekstremitet er den hyppigste lokalisation
• Akut muskellogesyndrom forstås som en tilstand der opstår, når øget tryk indenfor en muskelloge kompromitterer cirkulationen og funktionerne til det fascieomsluttede væv
• Kronisk muskellogesyndrom på underbenet ses hos idrætsudøvere, men patogenesen er ukendt

Forekomst

• Ved underbensfrakturer ses syndromet hos 1-9 %
• Tilstanden optræder hyppigere blandt mænd
• Kronisk forhøjet logetryk
  • I underbenet er forreste muskelloge hyppigst udsat
  • Lidelsen forekommer oftest hos udøvere som dyrker meget løb og udholdenhedstræning, f.eks. i håndbold og fodbold, men også indenfor styrkeidræt som vægtløftning²

Ætiologi og patogenese

• Der findes talrige årsager til muskellogesyndrom. De hyppigste er traume med knogle- eller knusningsskade
• Andre årsager til øget mængde væske og tryk i en loge er blødning ved antikoagulationsbehandling, elektrisk skade, infektion, reperfusionsskade, ekstremt intensiv træning eller intravenøs infiltration
• Andre betydende faktorer kan være for stramme bandager/gips, termale skader eller stram lukning af fascie
• At ligge på en ekstremitet i forbindelse med overdosis/forgiftning kan også udløse akut kompartmentsyndrom
• Dyb venetrombose er en forholdsvis sjælden årsag

Akut - efter større traume

• Årsagen er ofte et benbrud eller en større muskelskade med blødning og ødemudvikling i muskellogen
• Kompression af cirkulationen i en muskelloge i underbenet eller armen kan medføre skader på nerver og muskler
• Det tager 4-12 timer, før irreversibelt tab af motorisk funktion finder sted

Kronisk - efter fysiske anstrengelser

• Årsagen er sandsynligvis hurtig øgning i muskelvolumen i forbindelse med intens træning, og at den relativt ringe eftergivelige muskelfascie ikke udspændes tilstrækkeligt i forhold til muskulaturens øgede rumfang³
• Under træning vil volumen af musklen øges på grund af øget blodvolumen og retention af væske, hvilket vil give øget tryk i logen, reduceret kapillærcirkulation og efter nogen tid iskæmiske smerter
• Når belastningen ophører, vil trykket falde, blodforsyningen normaliseres, og smerterne forsvinde
• Syndromet kan give både akutte og kroniske gener
• I underbenet rammer tilstanden hovedsagelig den forreste, sjældnere den dybe bageste muskelloge, og meget sjældent laterale og overfladiske bageste loge
• De diagnostiske kriterier er endnu ikke veldefinerede

Disponerende faktorer

• Akut
  • Fraktur i underbenet er den dominerende årsag
  • Blødning indenfor en loge
  • Ekstern kompression af ekstremitet
• Kronisk
  • Stor fysisk aktivitet

ICPC-2

ICD-10/SKS-kode

Patientinformation

Link til patientinformation?

• Akut kompartmentsyndrom
• Regionalt smertesyndrom
• Kompartmentsyndrom forårsaget af fysiske anstrengelser

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb