Osteochondritis dissecans

Diagnose¹

Diagnostiske kriterier

• Osteochondritis dissecans er en lokal idiopatisk ændring af subkondralt knoglevæv og/eller dets forstadier med risiko for ustabilitet og beskadigelse af tilstødende ledbrusk, hvilket kan resultere i for tidlig slidgigt ²
• Diagnosen stilles hos patienten med belastningsrelaterede smerter, hævelse, »klikken«, fornemmelse af knæsvigt eller eventuelt aflåsningstilfælde samt fund af osteochondritis dissecans (OCD) enten ved røntgen eller MR-skanning
• Behandling er initial konservativ med et aflastningsregime og besluttes ofte med baggrund i fund fra MR-skanning

Sygehistorie

• De tidligste symptomer er belastningsrelaterede ledsmerter, hævelse, »klikken«, fornemmelse af ledsvigt. Dette forværres ved aktivitet, og der kan være aflåsningstilfælde
• Ved knæaffektion er de almindeligste symptomer diffuse ledsmerter, som forværres ved aktivitet, men det kan progrediere fra knæsmerter til aflåsningsfænomener, hævelse og knæsvigtfornemmelse, hvis det bliver til ledmus. Placeringen af OCD i leddet afgør, hvor udtalte smerterne vil være

Kliniske fund

• Der er ofte sparsomme kliniske fund, hvor man kan finde ømhed ved systematisk palpation af leddet og evt. hævelse
• I knæet er der ofte normal bevægelighed (range of motion - ROM), mens der i albuen kan være indskrænket ROM
• Wilson's test i knæet forårsager typisk smerte, når knæet strækkes fra en 90° til 30° vinkel, samtidig med at tibia roteres internt. Dog har smerten en tendens til at aftage, når tibia roteres eksternt
• I ankelleddet kan symptomerne fremkaldes i plantarfleksion (posteromedial lokalisation) eller dorsifleksion (anterolateral lokalisation)
• Lednært muskelsvind kan nogle gange påvises

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Blodprøver har ingen diagnostisk værdi

Andre undersøgelser hos specialist

Røntgen 

• Røntgenundersøgelse bør foruden anterior-posterior og lateral optagelse omfatte museoptagelse/tunnel view og Merchant view
• De radiologiske fund kan være alt fra en affladet ledflade med subkondral sklerosering, som kan udvikle sig til en demarkeret osteokondrit. I slutstadiet ses defekt i ledfladen, og der kan findes en løs led mus

CT skanning

• Computertomografi (CT) er mere sensitiv til at opdage løse legemer i mere fremskredne tilfælde af OCD i albuen

MR-skanning

• MR-skanning tilfører yderligere informationer, idet der kan vurderes, om der er indheling af osteokondritten, eller om der er instabilitet af OCD fragmentet³

Artroskopi

• Artroskopi kan være både diagnostisk til vurdering af stabiliteten, hvor der ved instabilitet kan udføres terapeutiske indgreb

Differentialdiagnoser

Knæ:

• Meniskskade   
• Diskoid menisk
• Medial plica

Albue

• Panners sygdom
• Lateral epikondylit
• Lateral epikondyl fraktur

• Ankel distorsion
• Os trigonum
• Tarsal coalitio

Behandling

Behandlingsmål

• Smertelindring
• Behandling af OCD konservativ og uden kirurgi fokuserer på yngre patienter med åbne vækstzoner og milde symptomer
• Indheling af OCD fragmentet ved konservativ eller kirurgisk behandling
• Fjernelse af knoglefragmenter i leddet ved kirurgisk behandling

Generelt om behandlingen

• Initial behandling er som regel konservativ, og så længe fragmentet sidder på plads i ledbrusken, skal der forsøges konservativ behandling mhp. indheling af osteokondritten               
  • Initial immobilisering med skinner; typisk i en periode på 6-12 uger
  • Moderat restriktive regimer, hvor patienter afstår fra aktiviteter, som kan medføre smerte, i en nærmere defineret periode; typisk i 3-6 måneder. Et foreslået regime er: 
    • Den første fase involverer immobilisering og delvis vægtbæring ved brug af krykker i 4-6 uger
    • Herefter begynder fase to med vægtbæring uden immobilisering efter en radiografisk kontrol, sammen med et rehabiliteringsprogram, der fokuserer på muskelstyrkning og genoprettelse af fuld bevægelighed i yderligere 6-12 uger
    • Hvis der er tegn på heling både radiografisk og klinisk tre til fire måneder efter diagnosen, tillader fase tre en gradvis tilbagevenden til sport med en opfølgende MRI
  • Fysioterapi til at vedligeholde styrke, fleksibilitet og mobilitet efter smertefrihed. Tidligere studier har inkluderet begrænsning af fysisk aktivitet, fysiokinesiterapi med muskelstyrkende øvelser, fysiske instrumentelle terapier (inklusive iontoforese og ESWT), begrænsning af vægtbæring (enten delvis med krykker eller total med kørestol) samt immobilisering (ved brug af gips eller skinne)²

Håndtering i almen praksis

• Ved klinisk mistanke kan de radiologiske undersøgelser udføres, konservativ behandling opstartes, og der henvises til videre vurdering i ortopædkirurgisk regi

Hvad kan patienten selv gøre?

• Selv starte med restriktive regimer, hvor patienten afstår fra aktiviteter, som kan medføre smerte

Medicinsk behandling

• Evt. smertestillende medicin med paracetamol ved behov

Anden behandling

• Ved manglende effekt på kliniske symptomer/indheling af OCD, kan kirurgisk behandling vælges

Kirurgi

• Hvis smerterne fortsætter eller forværres efter seks måneders konservativ behandling, eller hvis der er tegn på læsionsustabilitet på en MRI eller manglende radiografisk heling, anbefales kirurgisk indgreb
• Hvis osteokondrit-legemet er stort og fortsat er placeret ' in situ', vil man oftest (hos patienter < 40-50 år) forsøge at re-fiksere legemet
• Hvis man har en symptomgivende ledmus, kan denne fjernes artroskopisk. Der udføres retrograd/transkondral opboring af defekten for at fremskynde indheling af OCD

Forebyggende behandling

• Ingen

Henvisning

• Ved mistanke om symptomgivende osteochondritis dissecans henvises til ortopædkirurgisk vurdering

Opfølgning

Plan

• Initialt aflastende regimer og immobiliserende bandager følges op efter 3-6 måneder, hvorefter tilstanden revurderes klinisk og/eller radiologisk

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Ved indheling bedres symptomerne, og hvis der er en defekt i ledfladen, erstattes den med fibrøs brusk

Komplikationer

• Hvis OCD fragmentet går af, bliver det en løs ledmus, som kan give aflåsningstilfælde

Prognose

• Prognosen er oftest god ved osteochondritis dissecans
• Ved konservativ behandling hos børn går det bedre end hos voksne. Ved større læsioner vil der dog kunne udvikles sekundær artrose

Baggrundsoplysninger

Definition

• Lokal idiopatisk ændring i den subkondrale knogle med risiko for instabilitet og ødelæggelse af ledbrusken⁴

Forekomst

• Den laterale side af mediale femurkondyl afficeres i 75 % af tilfældene, men også anterolateral i albuen og i ankelleddet⁵
• Forekommer hyppigst i 10-20-årsalderen og hos mænd (ratio 4:1) 

Ætiologi og patogenese

• Årsagen er ukendt, men tilskrives repetetive mikrotraumer. Andre årsager som traumer, inflammation, vaskulære/iskæmiske og genetiske/arvelige dispositioner har været diskuteret
• Der er vist en sammenhæng mellem deltagelse i sportsaktiviteter og udviklingen af OCD

Disponerende faktorer

• Gentagne (mikro-) traumer mod bruskfladerne
• Genetisk/familiær disposition

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Tilstanden har oftest en god prognose

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• Information om osteochondritis dissecans

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Osteochondrit, tegning