Pagets sygdom

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Røntgen af afficeret knogle kan vise typisk patologi
• Knogle isotopscintigrafi kan påvise områder i skelettet med høj omsætningshastighed
• Biopsi fra et afficeret område viser talrige, store og multinukleære osteoklaster og tab af normal knoglestruktur

Sygehistorie

• Hos de fleste patienter er Pagets sygdom opdaget tilfældigt, og tilstanden er asymptomatisk
• Der kan være lokale symptomer i form af ubehag og lette smerter, fra skelettet, disse er som regel konstante og værst om natten
• Deformitet af knogler kan give fejlbelastning og sekundær artrose
• Ved affektion af kraniet kan der opstå hovedpine, døvhed på grund af skade på cochlea og kompression af synsnerven kan i sjældne tilfælde give blindhed

Kliniske fund

• Pagets sygdom vil oftest være lokaliseret til en del af 1 enkelt knogle, men kan i sjældne tilfælde være polyostoisk
• Oftest vil sygdommen ikke give anledning til fund ved objektiv undersøgelse. I sjældne tilfælde kan ses deformering af den afficerede knogle, oftest femur eller tibia
• Evt. døvhed (på grund af skade på cochlea) eller blindhed på grund af nervekompression
• Patologiske frakturer

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• ALP (alkalisk fosfatase/basisk fosfatase) er forhøjet og reflekterer både udbredelse og aktivitet i sygdommen
• Måling af s-calcium, -fosfat, -PTH, -kreatinin og -25-hydroxyvitamin D anbefales for at udelukke andre calciummetaboliske tilstande. I sjældne tilfælde ses hyperkalcæmi
• Biokemiske knogleomsætningsmarkører, CTX og P1NP, vil oftest være forhøjede, afhængig af affektions omfang

Supplerende undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

Røntgen

• Pagets sygdom opdages ofte tilfældigt i forbindelse med røntgen- eller CT-scanning af anden årsag
• De afficerede knogler er generelt fortykkede og med grovmasket tegning
• Lange rørknogler kan være bueformet deformerede
• Afficerede hvirvelkorpora kan fremtræde skleroserede

Scintigrafi

• Knogle isotopscintigrafi vil dokumentere områder i skelettet med høj omsætningshastighed og dermed omfanget af sygdommen

Andre undersøgelser

Differentialdiagnoser

• Malign tumor
• Fibrøs dysplasi

Behandling

Behandlingsmål

• Behandling af smerter og komplikationer
• Forebyggelse af progression

Generelt om behandlingen

• Patienterne diagnosticeres og behandles på højstspecialiseret endokrinologisk afdeling
• Der findes ingen kausal behandling
• Ikke alle patienter behøver behandling
• Ved vedvarende smerter eller komplikationer er behandling indiceret
• Den medicinske behandling består af bisfosfonat. Oftest vil en enkelt intravenøs behandling med zoledronat være tilstrækkelig til at kontrollere sygdommen i årevis. Patienten følges med måling af ALK eller knoglespecifik ALK årligt

Håndtering i almen praksis

• Tilfældigt opdaget Pagets sygdom har god prognose. Symptomatisk Pagets sygdom kan hos de fleste behandles effektivt med en enkelt behandling med bisfosfonat (zoledronat).
• Pagets sygdom er meget sjælden i Danmark, og der er ikke dokumentation for ophobning i familier. Det ses derimod i nogle lande, fx Storbritannien, og derfor tilrådes det at være opmærksom på symptomer, dvs. lokaliserede knoglesmerter hos nære familiemedlemmer. 

Medicinsk behandling

• Zoledronat 5 mg intravenøs én gang
• Behandlingseffekten monitoreres med p-alkalisk fosfatase, evt. knoglespecifik alkalisk fosfatase 1-2 gange årligt
• Behandling med zoledronat overvejes, hvis p-alkalisk fosfatase stiger til over normalområdet eller ved betydelige smerter

Andre medicinske behandlinger

Andre bisfosfonater

• Hvis ikke intravenøs behandling tåles eller ønskes, kan behandling med tablet alendronat 70 mg hver anden dag i 6 måneder eller peroral risedronat 35 mg dagligt i 2 måneder forsøges
• Effekten af peroral behandling holder sig erfaringsmæssigt kortere end ved intravenøs behandling med zoledronat 

Anden behandling

• Problemer som skyldes deformitet af underekstremiteter, gangvanskeligheder eller spinal stenose kan afhjælpes efter vanlige principper med kirurgi, fysioterapi, ortoser og ganghjælpemidler
• Forebyggelse af fald
• Undgå tunge løft hvis ryggen er involveret

Kirurgi

• ikke relevant

Forebyggende behandling

• Da årsagen er ukendt findes ikke forebyggende tiltag

Henvisning

• Ved klinisk eller billeddiagnostisk mistanke om Pagets sygdom eller ved uforklaret forhøjet p-alkalisk fosfatase ved gentagne målinger

Opfølgning

• Patienterne følges i højtspecialiseret endokrinologisk afdeling

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Kronisk sygdom, der ofte er asymptomatisk, kan i meget sjældne tilfælde progrediere

Komplikationer

• Tilstande med nervekompression på grund af nydannet knogle, som trykker på nerver
• Frakturer i de afficerede knogler ses, men disse heler almindeligvis uden komplikationer
• Kun en meget lille del af patienterne udvikler Pagets sarkom

Prognose

• Prognosen er god, og tilstanden påvirker ikke livslængden
• De fleste patienter er asymptomatiske og behøver ikke behandling 

Baggrundsoplysninger¹,²

Definition

• Betegnes også osteitis deformans og er en knogledysplasi af ukendt årsag. Blev beskrevet første gang i 1877 af Sir James Paget
• Pagets sygdom er en fokal eller multifokal knoglesygdom med øget osteoklastisk knogleresorption og sekundært øget knogleformation, som medfører abnormt knoglevæv med nedsat styrke
• Sygdommen kan være årsag til smerter og deformitet, men er hos de fleste patienter asymptomatisk
• Pagets sygdom kan i sjældne tilfælde kompliceres af frakturer, artrose, høretab, spinalstenose, kompression af perifere nerver, vaskulære "steal-fænomener", hjertesvigt, hyperkalkæmi, nyresten og hyperurikæmi
• I meget sjældne tilfælde ses malign degeneration til osteosarkom

Forekomst

• Manifesterer sig almindeligvis efter 50-årsalderen
• Rammer oftere mænd end kvinder
• Geografisk variation i forekomst
• I Skandinavien er Pagets sygdom meget sjælden
• I Storbritannien og Tyskland findes Pagets sygdom hos 2-4 % af alle over 50 år, men forekomsten er hastigt faldende

Ætiologi og patogenese

• Ukendt ætiologi, både genetiske og miljømæssige faktorer synes at være af betydning
• Mutation i genet for sequestosome-1 ses hos ca. halvdelen af de familiære tilfælde og hos ca. 15 % af sporadiske tilfælde. Der er også fundet andre genetiske varianter, der disponerer til Pagets sygdom. Fælles for de genetiske varianter er, at penetrans er meget variabel
• Det er fortsat uafklaret, hvorledes en genetisk variant kan føre til en lokaliseret sygdom. Det antages, at den genetiske disposition skal kombineres med en ydre påvirkning for at starte udvikling af Pagets sygdom. Der ses også tilfælde af Pagets sygdom hos patienter uden de ovenfor anførte genetiske varianter
• Hos langt de fleste patienter er affektionen monoostoisk, men i sjældne tilfælde kan den være polyostoisk
• Hyppigst angribes tibia, femur, pelvis, columna og kraniet

Patofysiologi

• Pagets sygdom er karakteriseret af osteoklaster, hvis knogleresorberende funktion er betydelig forstærket som følge af øget antal, størrelse og aktivitet
• Knogle-resorption og –formation foregår ukoordineret
• Der indtræder en progredierende desorganisering af knoglestrukturen
• Den normale kortex erstattes af groft uregelmæssigt trabekulært knoglevæv, og der bliver efterhånden kun en lille forskel på kortikal og trabekulær knogle
• Knoglen kan deformeres, fordi der sker en livlig knogleformation på både dens ydre og indre overflade
• Knoglestyrken svækkes betydeligt, og særlig i de lange rørknogler fører det til deformering og evt. patologisk fraktur

Disponerende faktorer

• Forekomst af Pagets sygdom i familien, dog ses Pagets sygdom primært sporadisk i Danmark

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Pagets syndrom er en lokaliseretknoglesygdom, hvor nydannelse og nedbrydning af knogle foregår på ukoordineret vis
• Behandlingen er medicinsk i form af bisfosfonat og smertestillende medicin

Link til patientinformation

• Pagets sygdom

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb