Cookies

Sundhed.dk bruger cookies for at indsamle statistik og forbedre brugerens oplevelse - også ved Nemlogin. Du accepterer brugen af cookies, hvis du klikker ’OK’ eller hvis du klikker videre rundt på sundhed.dk.
Læs mere om cookies

Rotatorcuff skade

Tip en ven

Sidst fagligt opdateret: 02.08.2012

Basisoplysninger

Definition

  • Rift, ruptur eller svigt i en eller flere af rotatorcuffens sener (komplet/inkomplet) forårsaget af traume eller overbelastning
  • En rift/ruptur/svigt i rotatorcuffen giver smerte og besvær med at elevere eller rotere armen 1
  • Rotatorcuffen består af ledkapslen til skulderleddet + fire muskler med sener 2, 3:
    • Supraspinatus
    • Infraspinatus
    • Teres minor
    • Subscapularis

Forekomst

  • Incidensen af disse skader er ikke kendt 4
  • Traumatiske skader på rotatorcuffen kan forekomme i alle aldre, men er hyppigere efter fald blandt aktive ældre, f.eks. på ski 5
  • Belastningsskader på rotatorcuffen forekommer hos idrætsudøvere og i erhvervslivet, og de stiger i forekomst med alderen 6
  • Svigt af rotatorcuffen på grund af skade eller slitage angives at være det hyppigste skulderproblem 7

Klinisk anatomi

  • Rotatorcuffen består af de fire muskler supraspinatus, infraspinatus, teres minor og subscapularis
  • Rotatorcuffen er en dynamisk stabilisator for skulderleddet og sørger for centrering af humoralhovedet ved at presse det ind i glenoidkaviteten
  • De individuelle muskler i cuffen giver styrke til forskellige armbevægelser:
    • subscapularis ved indadrotation
    • supraspinatus ved elevation
    • infraspinatus og teres minor ved udadrotation

Ætiologi og patogenese

Skadetyper

  • Overrivninger i rotatorcuffen indebærer forskellige typer skader
  • Traume
    • Kraftige skader mod en rask rotatorcuff kan medføre ruptur i hele cuffens tykkelse. Traumets alvorlighed er typisk ganske betydeligt, f.eks. et voldsomt fald, en motorcykelulykke, en skulderluksation etc.
    • Mindre skader kan forårsage delvise rupturer
  • Belastningsskade
    • Kan give mindre rifter i rotatorcuffen
    • Skyldes en degenerativ tilstand udløst af reduceret cirkulation i senen som følge af alder, tendinose og impingement
    • Sandsynligvis er dette den hyppigste årsag til svigt i rotator-cuffen2
    • Et fald hos ældre kan udløse en totalruptur i det svækkede senevæv

Supraspinatussenen ved belastningsskade5

  • En rotatorcuffruptur starter som regel fortil i supraspinatussenen og kan udvides bagud til infraspinatussenen
  • Hvis rupturen går fortil gennem bicepsseneskeden, lig. coracohumerale og ned i subscapularissenen følger ofte en luksation af bicepssenen

Kortikosteroidinjektioner?

  • Disse injektioner er ikke vist at øge risikoen for svigt i rotator-cuffen
  • Der findes imidlertid dokumentation for, at injektioner i og omkring sener og ligamenter kan ændre deres kollagensammensætning, styrke og evne til opheling 8, 9, 10

Disponerende faktorer

  • Idræt
  • Erhverv som medfører stor belastning på skuldrene

ICPC-2

ICD-10

  • M75 Skulderlidelser
  • M751 Rotator cuff-syndrom

Diagnose

Diagnostiske kriterier

Differentialdiagnoser

Detaljer2

  • Akut rift, ikke gennemgående
    • Efter fald eller abrupt forsøg på at løfte armen, efterfulgt af smerter
    • Smerte ved isometrisk elevation af armen
    • Røntgen er normal, MR eller ultralyd kan vise udtyndet sene ved fæstet og med defekt i de dybere dele af senen
  • Akut rift, gennemgående
    • Pludselig tab af skulderstyrke efter et fald eller et abrupt forsøg på at løfte armen
    • Svækket elevation og muligvis ved udadrotation, palpabel defekt ved senefæstet
    • Røntgen normal, MR eller ultralyd viser gennemgående defekt i cuff-sene
  • Akut tuberkulumfraktur
    • Pludselig tab af skulderstyrke efter en skade
    • Svækket elevationsevne og muligvis også ved udadrotation
    • Røntgen viser fraktur og afrivning af tuberculum humeri
  • Degenerativ rotator-cuff svigt
    • Gradvis øget svaghed i skulderen uden større traume
    • Svækket elevationsevne og muligvis ved udadrotation, palpabel defekt ved senefæstet
    • Røntgen viser normal eller tættere afstand mellem humerushovedet og acromion. MR eller ultralyd viser fuld tykkelse defekt i cuff-sene(r), atrofi, fedtdegeneration
  • Anterosuperior escape, pseudoparese eller begge
    • Manglende evne til at løfte armen ud fra siden
    • Betydelig svaghed ved forsøg på at elevere armen
    • Røntgen viser forskydning opad af humerushovedet i forhold til cavitas glenoidale og acromion. MR eller ultralyd kan ikke demonstrere supraspinatussenen og ofte infraspinatussenen
  • Frozen shoulder
    • Skuldersmerter og stivhed, ofte uden tidligere traume
    • Reduceret bevægelighed, særlig ved indadrotation af abduceret arm, udadrotation og indadrotation
    • Røntgen er normal, det samme gælder MR eller ultralyd
  • Glenohumoral artrit
    • Stigende smerte og stivhed i leddet
    • Begrænset bevægelighed, særlig ved udadrotation, indadrotation og elevation. Knogle mod knogle krepitation
    • Røntgen viser reduceret ledspalte, osteofytter, sklerose. MR eller ultralyd viser, at cuff-senerne er intakte
  • Subakromial bursit
    • Smerte uden svaghed
    • Krepitation ved rotation af armen
    • Røntgen, MR eller ultralyd er normale

Sygehistorie

  • Den kliniske manifestation af svigt i rotator-cuffen varierer 12, 13
  • Skade
    • Hvordan skete det?
    • Kan give pludselig svækket elevationsevne, f.eks. efter en skade hvor armen er blevet tvunget ud til siden
  • Overbelastning
    • Hvad er baggrunden? Hvor længe?
    • Patienten har ofte en lang sygehistorie med gentagne skuldergener 14. Smerte og svaghed forværres, når patienten bruger armen over skulderhøjde
    • Mange degenerative rotator-cuff-defekter er asymptomatiske12, 15
  • Smerter i ro
    • Smerter om natten
    • Kan ikke ligge på den afficerede skulder

Kliniske fund

  • Inspektion
    • Ved belastningsrelateret skade foreligger som regel muskelatrofi af den afficerede muskel, almindeligvis m. supra- og/eller infraspinatus
    • Vurder de humeroskapulære bevægeudslag og sammenlign med den raske side. Scapulas rotation ved elevation kan være ændret på grund af smerter eller ophævet pga. manglende kraft
  • Palpation
    • Ømhed over den beskadede sene eller muskel
    • Smerter svarende til den lange bicepssene kan forekomme
  • Bevægelighed
    • Typisk foreligger problemer med aktiv bevægelse i forhold til aktuelle sene, der er beskadet, hyppigst abduktion og/eller lateral rotation
    • Passiv bevægelse er normal
  • Impingement-tegn
    • Er positivt når der foreligger ruptur med inflammation og hævelse, der medfører indeklemning under acromion
    • Positiv smertebue, "painful arch", typisk mellem 70 og 130° abduktion
  • Muskelstyrke
    • Tydelig nedsat kraft uden smerter ved isometrisk test i en eller flere af rotatorcuffens muskler skyldes almindeligvis totalruptur
    • Moderat nedsat kraft med smerter ved isometrisk test tyder på delvis ruptur
    • Kraften kan fejlagtigt tolkes som nedsat, når patienten oplever voldsom smerte ved isometrisk test pga. seneinflammation
  • Isometriske tests af de forskellige muskler i rotatorcuffen:
    • Supraspinatus testes bedst ved isometrisk abduktion med armen ned langs siden
    • Infraspinatus testes bedst ved isometrisk udadrotation med overarmen langs siden, 90 grader i albueleddet
    • Subscapularis testes bedst ved isometrisk indadrotation med armen i samme position som ved test af infraspinatus

Andre undersøgelser

  • Behovet for billeddiagnostik skal vurderes ud fra, om resultatet vil få konsekvens for behandlingen
    • F.eks. hos en person som ikke kan løfte armen efter et fald 16, 17
  • Røntgen
    • Kan påvise evt. degenerativ artrit eller fraktur, evt. reduktion af ledspalten
  • MR
    • Er den foretrukne undersøgelse og kan give diagnosen 18
  • Ultralyd
    • Er en god screeningmetode ved rotator-cuff lidelse, men der kræves speciel kompetence af den som udfører undersøgelsen5
    • Kan påvise både partielle og totale rupturer
  • Ultralyd versus MR
    • Et amerikansk studie viste ingen statistisk signifikant forskel mellem metoderne, når det gjaldt om at påvise og bestemme størrelsen af ruptur i rotatorcuffen 19
    • For påvisning af totale rupturer af rotatorcuffen havde både ultralyd og MR sensitivitet på over 97 %
    • For partielle rupturer var sensitiviteten ca. 65 % for begge metoder
    • Grad af seneretraktion ved total ruptur af rotatorcuffen blev korrekt vurderet hos 73 % med ultralyd mod 63 % med MR
    • Bredden af en totalruptur blev korrekt vurderet i 87 % af tilfældene med ultralyd mod 80 % med MR
    • Ultralyd er mindre tidskrævende end MR og koster omkring en tredjedel af en MR-undersøgelse

Hvornår skal patienten henvises?

  • Belastningsrelateret
    • Ved manglende respons på konservativ behandling
  • Akut traume
    • Umiddelbart ved mistanke om rotatorcuffruptur hos yngre individer

Behandling

Behandlingsmål

  • Symptomlindring og reetablering af skulderfunktion

Generelt om behandlingen

  • I starten er konservativ behandling acceptabelt for rifter i rotatorcuffen, men afgørelsen om patienten bør opereres vil være individuel
  • Unge, aktive patienter med akut totalruptur og med svær funktionel svigt bør henvises hurtigt til ortopædkirurg for mulig operativ behandling6
  • Idrætsudøvere har større gavn af kirurgisk behandling, uanset alder 20
  • En metaanalyse som sammenligner kirurgisk, ikke-kirurgisk, konservativ og farmakologisk (peroralt eller injektion) behandling giver ikke noget klart svar på hvilken behandling, der er bedst 21

Konservativ behandling

  • Starter med aflastning, ro og begrænsede bevægelser
  • Specielt lægges der vægt på at forhindre, at en idrætsudøver (eller andre) gentager den skade som startede det hele - undgår at rive op i skaden
  • Hvileperioden bør være kort (1-2 uger) og bør inkludere nedkøling/isning, NSAIDs og i nogen tilfælde lokal steroidinjektion ved smerter pga. samtidig inflammation, f.eks. ved "painful arch"
  • Forsigtige bevægelsesøvelser - penduløvelser - bør starte i hvileperioden for at modvirke tab af bevægelighed
  • Når smerten letter, bør den skadede starte med træningsterapi
  • Træningsprogrammet bør overvåges af en fysioterapeut eller en idrætstræner med kendskab til skulderrehabilitering
  • Træning har smertelindrende effekt og bedrer skulderfunktionen, og manuel terapi ser ud til at forstærke effekten 22

Kirurgi

  • Er aktuelt ved større skader hos yngre individer og idrætsudøvere
  • Evt. kirurgi skal bestemmes individuelt og i samråd med patienten
  • Operativ behandling er acromionresektion og rotatorcuffsutur
    • Sutur af rotatorcuff kan i de fleste tilfælde udføres ved brug af endoskopisk teknik
  • Mini-åbent indgreb og artroskopisk indgreb synes at give lige gode resultater 23

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Det naturlige forløb har klar sammenhæng med alder14. Billeddiagnostiske studier viser at 30 % af asymptomatiske personer over 60 år 24 og 65 % af asymptomatiske personer over 70 år 25 har rotator-cuff defekter
  • Progressionen sker langsomt 26

Komplikationer

  • Smertefuld og dårligt fungerende skulder

Prognose

  • Succesraten med konservativ behandling er uklar6
  • Hos idrætsudøvere
    • Behøver en rotatorcuffruptur ikke at betyde stop for idrætskarrieren
    • Ved mindre, partielle rupturer er prognosen god både ved konservativ og operativ behandling
    • Totalruptur er sjælden i forbindelse med idrætsaktivitet, og sutur giver som regel tilfredsstillende resultat hos idrætsudøvere. Resultatet afhænger af, hvor stor skaden er, hvor mange sener der er rumperet og graden af degeneration i senen
  • Hos ældre
    • De fleste vil efter nogen tid være uden væsentlige gener i skulderen, men nogle vil have behov for at ændre aktivitet og arbejde
    • Sutur af rotatorcuff i denne patientgruppe giver for de fleste patienter god smertelindring, men resultaterne er mere usikre, når det gælder bedring af styrke og funktion i skulderen

Patientinformation

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

Animationer

Illustrationer

  • Denne artikel har gode illustrationer

Kilder

Referencer

  1. Quillen DM, Wuchner M, Hatch RL. Acute shoulder injuries. Am Fam Physician 2004; 70: 1947-54.AFP
  2. Matsen FA. Rotator-cuff failure. N Engl J Med 2008; 358: 2138-47.NEJM
  3. Clark JM, Harryman DT II. Tendons, ligaments, and capsule of the rotator cuff: gross and microscopic anatomy. J Bone Joint Surg Am 1992; 74: 713-25.PubMed
  4. Brunelli MP, Gill TJ. Fractures and tendon injuries of the athletic shoulder. Orthop Clin North Am 2002; 33: 497-508.PubMed
  5. Aune AK. Akutte skulderskader. I: Idrettsskader. Bahr R, Mæhlum S (red.). Oslo: Gazette bok, 2003.PubMed
  6. Mantone JK, Burkhead WZ Jr, Noonan J Jr. Nonoperative treatment of rotator cuff tears. Orthop Clin North Am 2000; 31: 295-311.PubMed
  7. Oh LS, Wolf BR, Hall MP, Levy BA, Marx RG. Indications for rotator cuff repair: a systematic review. Clin Orthop Relat Res 2007; 455: 52-63.PubMed
  8. Wei AS, Callaci JJ, Juknelis D, et al. The effect of corticosteroid on collagen expression in injured rotator cuff tendon. J Bone Joint Surg Am 2006; 88: 1331-8.PubMed
  9. Wiggins ME, Fadale PD, Ehrlich MG, Walsh WR. Effects of local injection of corticosteroids on the healing of ligaments: a follow-up report. J Bone Joint Surg Am 1995; 77: 1682-91.PubMed
  10. Blair B, Rokito AS, Cuomo F, Jarolem K, Zuckerman JD. Efficacy of injections of corticosteroids for subacromial impingement syndrome. J Bone Joint Surg Am 1996; 78: 1685-9.PubMed
  11. Impingement-syndrom/ rotator cuff-syndrom og traumatisk rotator cuff-ruptur. Del 2 Faglige visitationsregler. Sundhedsstyrelsen 2011, ISBN 978-87-7104-246-7PubMed
  12. Duckworth DG, Smith KL, Campbell B, Matsen FA III. Self-assessment questionnaires document substantial variability in the clinical expression of rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 1999; 8: 330-3.PubMed
  13. Largacha M, Parsons IM IV, Campbell B, Titelman RM, Smith KL, Matsen F III. Deficits in shoulder function and general health associated with sixteen common shoulder diagnoses: a study of 2674 patients. J Shoulder Elbow Surg 2006; 15: 30-9.PubMed
  14. Yamaguchi K, Ditsios K, Middleton WD, Hildebolt CF, Galatz LM, Teefey SA. The demographic and morphological features of rotator cuff disease: a comparison of asymptomatic and symptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am 2006; 88: 1699-1704.PubMed
  15. Zanetti M, Jost B, Hodler J, Gerber C. MR imaging after rotator cuff repair: full-thickness defects and bursitis-like subacromial abnormalities in asymptomatic subjects. Skeletal Radiol 2000; 29: 314-9.PubMed
  16. Gerber C, Fuchs B, Hodler J. The results of repair of massive tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am 2000; 82: 505-15.PubMed
  17. Gladstone JN, Bishop JY, Lo IK, Flatow EL. Fatty infiltration and atrophy of the rotator cuff do not improve after rotator cuff repair and correlate with poor functional outcome. Am J Sports Med 2007; 35: 719-28.PubMed
  18. Iannotti JP, Zlatkin MB, Esterhai JL, Kressel HY, Dalinka MK, Spindler KP. Magnetic resonance imaging of the shoulder. Sensitivity, specificity, and predictive value. J Bone Joint Surg [Am] 1991; 73: 17-29.PubMed
  19. Teefey SA, Rubin DA, Middleton WD et al. Detection and quantification of rotator cuff tears: comparison of ultrasonographic, magnetic resonance imaging, and arthroscopic findings in seventy-one consecutive cases. J Bone Joint Surg Am 2004; 86-A: 708-16.PubMed
  20. DeBerardino TM, Arciero RA, Taylor DC, Uhorchak JM. Prospective evaluation of arthroscopic stabilization of acute, initial anterior shoulder dislocations in young athletes. Two- to five-year follow-up. Am J Sports Med 2001; 29: 586-92.PubMed
  21. Ejnisman B, Andreoli CV, Soares BG, Fallopa F, Peccin MS, Abdalla RJ, et al. Interventions for tears of the rotator cuff in adults (Cochrane Review. In: The Cochrane Library, issue 2, 2004.Cochrane
  22. Kuhn JE. Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: a systematic review and a synthesized evidence-based rehabilitation protocol. J Shoulder Elbow Surg 2009; 18: 138-60.PubMed
  23. Morse K, Davis AD, Afra R, Kaye EK, Schepsis A, Voloshin I. Arthroscopic versus mini-open rotator cuff repair: a comprehensive review and meta-analysis. Am J Sports Med 2008; 36; 1824-8.PubMed
  24. Sher JS, Uribe JW, Posada A, Murphy BJ, Zlatkin MB. Abnormal findings on magnetic resonance images of asymptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am 1995; 77: 10-15.PubMed
  25. Milgrom C, Schaffler M, Gilbert S, van Holsbeeck M. Rotator-cuff changes in asymptomatic adults: the effect of age, hand dominance and gender. J Bone Joint Surg Br 1995; 77: 296-8.PubMed
  26. Zingg PO, Jost B, Sukthankar A, Buhler M, Pfirrmann CW, Gerber C. Clinical and structural outcomes of nonoperative management of massive rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am 2007; 89: 1928-34.PubMed

Fagmedarbejdere

  • Jes Bruun Lauritzen, professor, overlæge, dr. med., Ortopædkirurgisk afdeling, Bispebjerg Hospital, Københavns Universitet
  • Finn Klamer, speciallæge i almen medicin, tidl. prakt. læge, lægefaglig rådgiver i Den fælles offentlige sundhedsportal - sundhed.dk,
Link til Patienthåndbogen

Kontakt redaktionen

Har du en kommentar til denne artikel?

Lægehåndbogen findes også som app, hent den gratis til iOS eller Android.

Hver uge fremhæver vi en nyredigeret artikel. Bliv fagligt opdateret på Facebook.