Cookies

Sundhed.dk bruger cookies for at indsamle statistik og forbedre brugerens oplevelse - også ved Nemlogin. Du accepterer brugen af cookies, hvis du klikker ’OK’ eller hvis du klikker videre rundt på sundhed.dk.
Læs mere om cookies

Lægehåndbogen

Rotatorcuff skade

Sidst fagligt opdateret: 06.07.2016

Basisoplysninger

Definition 1

  • Rift, ruptur eller svigt i en eller flere af rotatorcuffens sener (komplet/inkomplet) forårsaget af traume eller overbelastning
  • En rift/ruptur/svigt i rotatorcuffen giver smerte og besvær med at elevere eller rotere armen
  • Rotatorcuffen består af ledkapslen til skulderleddet + fire muskler med sener:
    • Supraspinatus
    • Infraspinatus
    • Teres minor
    • Subscapularis

Forekomst

  • Incidensen af disse skader er ikke kendt1
  • Traumatiske skader på rotatorcuffen kan forekomme i alle aldre, men er hyppigere efter fald blandt aktive ældre, f.eks. på ski
  • Belastningsskader på rotatorcuffen forekommer hos idrætsudøvere og i erhvervslivet, og de stiger i forekomst med alderen
  • Svigt af rotatorcuffen på grund af skade eller slitage angives at være det hyppigste skulderproblem

Klinisk anatomi

  • Rotatorcuffen består af de fire muskler supraspinatus, infraspinatus, teres minor og subscapularis
  • Rotatorcuffen er en dynamisk stabilisator for skulderleddet og sørger for centrering af humoralhovedet ved at presse det ind i glenoidkaviteten
  • De individuelle muskler i cuffen giver styrke til forskellige armbevægelser:
    • subscapularis ved indadrotation
    • supraspinatus ved elevation
    • infraspinatus og teres minor ved udadrotation

Ætiologi og patogenese

Skadetyper

  • Overrivninger i rotatorcuffen indebærer forskellige typer skader
  • Traume
    • Kraftige skader mod en rask rotatorcuff kan medføre ruptur i hele cuffens tykkelse. Traumets alvorlighed er typisk ganske betydeligt, f.eks. et voldsomt fald, en motorcykelulykke, styrt på cykel, en skulderluksation etc. 2
    • Mindre skader kan forårsage delvise rupturer
  • Belastningsskade
    • Kan give mindre rifter i rotatorcuffen
    • Skyldes en degenerativ tilstand udløst af reduceret cirkulation i senen som følge af alder, tendinose og impingement
    • Sandsynligvis er dette den hyppigste årsag til svigt i rotator-cuffen
    • Et fald hos ældre kan udløse en totalruptur i det svækkede senevæv 3

Supraspinatussenen ved belastningsskade

  • En rotatorcuffruptur starter som regel fortil i supraspinatussenen og kan udvides bagud til infraspinatussenen
  • Hvis rupturen går fortil gennem bicepsseneskeden, lig. coracohumerale og ned i subscapularissenen følger ofte en luksation af bicepssenen

Kortikosteroidinjektioner?

  • Disse injektioner er ikke vist at øge risikoen for svigt i rotator-cuffen

Disponerende faktorer

  • Idræt
  • Erhverv som medfører stor belastning på skuldrene

ICPC-2

ICD-10

  • M75 Skulderlidelser
  • M751 Rotator cuff-syndrom

Diagnose

Diagnostiske kriterier

Differentialdiagnoser

Detaljer

  • Akut rift, ikke gennemgående
    • Efter fald eller abrupt forsøg på at løfte armen, efterfulgt af smerter
    • Smerte ved isometrisk elevation af armen
    • Røntgen er normal, MR eller ultralyd kan vise udtyndet sene ved fæstet og med defekt i de dybere dele af senen
  • Akut rift, gennemgående
    • Pludselig tab af skulderstyrke efter et fald eller et abrupt forsøg på at løfte armen
    • Svækket elevation og muligvis ved udadrotation, palpabel defekt ved senefæstet
    • Røntgen normal, MR eller ultralyd viser gennemgående defekt i cuff-sene
  • Akut tuberkulumfraktur
    • Pludselig tab af skulderstyrke efter en skade
    • Svækket elevationsevne og muligvis også ved udadrotation
    • Røntgen viser fraktur og afrivning af tuberculum humeri
  • Degenerativ rotator-cuff svigt
    • Gradvis øget svaghed i skulderen uden større traume
    • Svækket elevationsevne og muligvis ved udadrotation, palpabel defekt ved senefæstet
    • Røntgen viser normal eller tættere afstand mellem humerushovedet og acromion. MR eller ultralyd viser fuld tykkelse defekt i cuff-sene(r), atrofi, fedtdegeneration
  • Anterosuperior escape, pseudoparese eller begge
    • Manglende evne til at løfte armen ud fra siden
    • Betydelig svaghed ved forsøg på at elevere armen
    • Røntgen viser forskydning opad af humerushovedet i forhold til cavitas glenoidale og acromion. MR eller ultralyd kan ikke demonstrere supraspinatussenen samt ofte infraspinatussenen
  • Frozen shoulder
    • Skuldersmerter og stivhed, ofte uden tidligere traume
    • Reduceret bevægelighed, særlig ved indadrotation af abduceret arm, udadrotation og indadrotation
    • Røntgen er normal, det samme gælder MR eller ultralyd
  • Glenohumoral artritis
    • Stigende smerte og stivhed i leddet
    • Begrænset bevægelighed, særlig ved udadrotation, indadrotation og elevation. Knogle mod knogle krepitation
    • Røntgen viser reduceret ledspalte, osteofytter, sklerose. MR eller ultralyd viser, at cuff-senerne er intakte
  • Subakromial bursitis
    • Smerte uden svaghed
    • Krepitation ved rotation af armen
    • Røntgen, MR eller ultralyd er normale

Sygehistorie

  • Den kliniske manifestation af svigt i rotator-cuffen varierer
  • Skade
    • Hvordan skete det?
    • Kan give pludselig svækket elevationsevne, f.eks. efter en skade hvor armen er blevet tvunget ud til siden
  • Overbelastning
    • Hvad er baggrunden? Hvor længe?
    • Patienten har ofte en lang sygehistorie med gentagne skuldergener. Smerte og svaghed forværres, når patienten bruger armen over skulderhøjde
    • Mange degenerative rotator-cuff-defekter er asymptomatiske
  • Smerter i ro
    • Smerter om natten
    • Kan ikke ligge på den afficerede skulder

Kliniske fund

  • National klinisk retningslinje om skuldersmerter anbefaler kliniske undersøgelse som minimum indeholder Hawkins’ test (se testen på youtube), Neer’s kliniske test (se testen på youtube) og test for positiv smertebue 5
  • Inspektion
    • Ved belastningsrelateret skade foreligger som regel muskelatrofi af den afficerede muskel, almindeligvis m. supra- og/eller  infraspinatus
    • Vurder de humeroskapulære bevægeudslag og sammenlign med den raske side. Scapulas rotation ved elevation kan være ændret på grund af smerter eller ophævet pga. manglende kraft
  • Palpation
    • Ømhed over den beskadede sene eller muskel
    • Smerter svarende til den lange bicepssene kan forekomme
  • Bevægelighed
    • Typisk foreligger problemer med aktiv bevægelse i forhold til aktuelle sene, der er beskadet, hyppigst abduktion og/eller lateral rotation
    • Passiv bevægelse er normal
  • Impingement-tegn
    • Er positivt når der foreligger ruptur med inflammation og hævelse, der medfører indeklemning under acromion
    • Positiv smertebue, "painful arch", typisk mellem 70 og 130° abduktion
  • Muskelstyrke
    • Tydelig nedsat kraft uden smerter ved isometrisk test i en eller flere af rotatorcuffens muskler skyldes almindeligvis totalruptur
    • Moderat nedsat kraft med smerter ved isometrisk test tyder på delvis ruptur
    • Kraften kan fejlagtigt tolkes som nedsat, når patienten oplever voldsom smerte ved isometrisk test pga. seneinflammation
  • Isometriske tests af de forskellige muskler i rotatorcuffen:
    • Supraspinatus testes bedst ved isometrisk abduktion med armen ned langs siden
    • Infraspinatus testes bedst ved isometrisk udadrotation med overarmen langs siden, 90 grader i albueleddet
    • Subscapularis testes bedst ved isometrisk indadrotation med armen i samme position som ved test af infraspinatus

Andre undersøgelser

  • Behovet for billeddiagnostik skal vurderes ud fra, om resultatet vil få konsekvens for behandlingen
    • F.eks. hos en person som ikke kan løfte armen efter et fald
  • Røntgen
    • Kan påvise evt. degenerativ artritis eller fraktur, evt. reduktion af ledspalten
    • Det anses for god praksis, at der foretages konventionel røntgenoptagelse ved klinisk mistanke om rotator cuff-ruptur, ved traume samt ved vedvarende skuldersmerter, som ikke responderer på ikke-kirurgisk behandling5
  • MR
    • Er den foretrukne undersøgelse og kan give diagnosen5, 6
  • Ultralyd
    • Er en god screeningmetode ved rotator-cuff lidelse, men der kræves speciel kompetence af den som udfører undersøgelsen, hvis sikkerheden skal være på niveau med MR5
    • Kan påvise både partielle og totale rupturer
  • Ultralyd versus MR
    • Det anbefales at anvende MR- eller UL-skanning i diagnostikken. MR- og UL-skanning er fundet at være ligeværdige metoder i diagnostikken5
    • For påvisning af totale rupturer af rotatorcuffen havde både ultralyd og MR sensitivitet på over 97 %
    • For partielle rupturer var sensitiviteten ca. 65 % for begge metoder
    • Grad af seneretraktion ved total ruptur af rotatorcuffen blev korrekt vurderet hos 73 % med ultralyd mod 63 % med MR
    • Bredden af en totalruptur blev korrekt vurderet i 87 % af tilfældene med ultralyd mod 80 % med MR
    • Ultralyd er mindre tidskrævende end MR og koster omkring en tredjedel af en MR-undersøgelse

Hvornår skal patienten henvises?

  • Belastningsrelateret
    • Ved manglende respons på konservativ behandling
  • Akut traume
    • Umiddelbart ved mistanke om rotatorcuffruptur hos yngre individer

Behandling

Behandlingsmål

  • Symptomlindring og reetablering af skulderfunktion

Generelt om behandlingen

  • I starten er konservativ behandling acceptabelt for rifter i rotatorcuffen, men afgørelsen om patienten bør opereres vil være individuel 7
  • Unge, aktive patienter med akut totalruptur og med svær funktionel svigt bør henvises hurtigt til ortopædkirurg for mulig operativ behandling2
  • Idrætsudøvere har større gavn af kirurgisk behandling, uanset alder 8
  • For impingementsyndrom/rotator cuff-syndrom har litteraturgennemgangen ikke påvist forskel i smerte og funktion, når træning sammenlignes med kirurgi5
  • En metaanalyse som sammenligner kirurgisk, ikke-kirurgisk, konservativ og farmakologisk (peroralt eller injektion) behandling giver ikke noget klart svar på, hvilken behandling der er bedst

Konservativ behandling

  • Starter med aflastning, ro og begrænsede bevægelser
  • Specielt lægges der vægt på at forhindre, at en idrætsudøver (eller andre) gentager den skade som startede det hele - undgår at rive op i skaden
  • Hvileperioden bør være kort (1-2 uger) og bør inkludere nedkøling/isning, NSAID og i nogen tilfælde lokal steroidinjektion ved smerter pga. samtidig inflammation, f.eks. ved "painful arch"
  • Forsigtige bevægelsesøvelser - penduløvelser - bør starte i hvileperioden for at modvirke tab af bevægelighed
  • Når smerten letter, bør den skadede starte med træningsterapi
  • Det anses for god praksis, at varigheden af træning ikke er under 3 måneder5
  • Træningsprogrammet bør overvåges af en fysioterapeut eller en idrætstræner med kendskab til skulderrehabilitering
  • Træning har smertelindrende effekt og bedrer skulderfunktionen, og manuel terapi ser ud til at forstærke effekten

Kirurgi

  • Kirurgisk behandling af degenerativ rotator cuff ruptur kan først kan være et behandlingstilbud, når ikke-kirurgiske behandlingsmuligheder er afprøvet uden tilstrækkelig effekt 5
    • Det anses for god praksis, at patienter ved manglende effekt efter træning kan tilbydes rekonstruktion af rotator cuffen ved operabel degenerativ rotator cuff ruptur5  
  • Det anbefales, at der ved akutte traumatiske gennemgående rupturer henvises til ortopædkirurgisk vurdering indenfor 3 måneder med henblik på kirurgisk rekonstruktion af rotator cuffen5 
  • Kirurgi er specielt aktuelt ved større skader hos yngre individer og idrætsudøvere 9
  • Evt. kirurgi skal bestemmes individuelt og i samråd med patienten
  • Operativ behandling er acromionresektion og rotatorcuffsutur
    • Sutur af rotatorcuff kan i de fleste tilfælde udføres ved brug af endoskopisk teknik
    • Det kan overvejes at undlade samtidig dekompression ved artroskopisk rotator cuff-rekonstruktion5
  • Det anbefales, at der anvendes artroskopisk teknik ved subakromiel dekompression. Sammenlignet med åben teknik, er der ikke fundet forskel i klinisk resultat. Dog er der fundet hurtigere tilbagevenden til arbejde efter artroskopisk teknik5

Postoperativ træning5

  • Det anses for god praksis, at patienten tilbydes rådgivning om postoperativ træning
  • Hvis der er foretaget kirurgisk rotator cuff rekonstruktion, anses det for god praksis, at den postoperative træning er forudgået af en periode med immobilisering
  • Det kan overvejes at anvende superviseret, progredierende og tidlig postoperativ træning efter subakromiel dekompression

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Det naturlige forløb har klar sammenhæng med alder. Billeddiagnostiske studier viser at 30 % af asymptomatiske personer over 60 år og 65 % af asymptomatiske personer over 70 år har rotator-cuff defekter
  • Progressionen sker langsomt

Komplikationer

  • Smertefuld og dårligt fungerende skulder

Prognose

  • Succesraten med konservativ behandling er uklar
  • Hos idrætsudøvere
    • Behøver en rotatorcuffruptur ikke at betyde stop for idrætskarrieren
    • Ved mindre, partielle rupturer er prognosen god både ved konservativ og operativ behandling
    • Totalruptur er sjælden i forbindelse med idrætsaktivitet, og sutur giver som regel tilfredsstillende resultat hos idrætsudøvere. Resultatet afhænger af, hvor stor skaden er, hvor mange sener der er rumperet og graden af degeneration i senen
  • Hos ældre
    • De fleste vil efter nogen tid være uden væsentlige gener i skulderen, men nogle vil have behov for at ændre aktivitet og arbejde
    • Sutur af rotatorcuff i denne patientgruppe giver for de fleste patienter god smertelindring, men resultaterne er mere usikre, når det gælder bedring af styrke og funktion i skulderen

Patientinformation

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

Animationer

Illustrationer

  • Denne artikel har gode illustrationer

Kilder

Referencer

  1. Sambandam SN, Khanna V, Gul A, Mounasamy V, Rotator cuff tears: An evidence based approach. World J Orthop 2015;18: 902-18PubMed
  2. Lazarides AL, Alentorn-Geli E, Choi JH, Stuart JJ, Lo IK, Garrigues GE, Taylor DC, Rotator cuff tears in young patients: a different disease than rotator cuff tears in elderly patients. J Shoulder Elbow Surg 2015;24: 1834-43PubMed
  3. Downie BK, Miller BS, Treatment of rotator cuff tears in older individuals: a systematic review. J Shoulder Elbow Surg 2012;21: 1255-61PubMed
  4. Impingement-syndrom/ rotator cuff-syndrom og traumatisk rotator cuff-ruptur. Del 2 Faglige visitationsregler. Sundhedsstyrelsen 2011
  5. National klinisk retningslinje for diagnostik og behandling af patienter med udvalgte skulderlidelser. Frandsen P, Juul-Kristensen B, Olsen BS, Jensen CM, Jensen CM, Frich LH, Sørensen PT, Schydlowsky P, Nielsen SN, Svendsen SW, Torfing T, Fredberg U.Sundhedsstyrelsen. 2013
  6. Roy JS, Braën C, Leblond J, Desmeules F, Dionne CE, MacDermid JC, Bureau NJ, Frémont P, Diagnostic accuracy of ultrasonography, MRI and MR arthrography in the characterisation of rotator cuff disorders: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2015;49: 1316-28BJSM
  7. Matthewson G, Beach CJ, Nelson AA, Woodmass JM, Ono Y, Boorman RS, Lo IK, Thornton GM, Partial Thickness Rotator Cuff Tears: Current Concepts. Adv Orthop 2015;2015: 458786PubMed
  8. McElvany MD, McGoldrick E, Gee AO, Neradilek MB, Matsen FA 3rd, Rotator cuff repair: published evidence on factors associated with repair integrity and clinical outcome. Am J Sports Med 2015;43: 491-500PubMed
  9. Greenspoon JA, Petri M, Warth RJ, Millett PJ, Massive rotator cuff tears: pathomechanics, current treatment options, and clinical outcomes. J Shoulder Elbow Surg 2015;24: 1493-505PubMed

Fagmedarbejdere

  • Torben Bæk Hansen, prof., ph.d., overlæge, Ortopædkirurgisk afdeling, Hospitalsenheden Vest, Holstebro
  • Hans Christian Kjeldsen, speciallæge i almen medicin, ph.d., praktiserende læge, ekstern lektor ved afdeling for Almen Medicin, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet
  • Jes Bruun Lauritzen, professor, overlæge, dr. med., Ortopædkirurgisk afdeling, Bispebjerg Hospital, Københavns Universitet
  • Finn Klamer, speciallæge i almen medicin, tidl. prakt. læge, lægefaglig rådgiver i Den fælles offentlige sundhedsportal - sundhed.dk,
Link til Patienthåndbogen

Kontakt redaktionen

Har du en kommentar til denne artikel?

Lægehåndbogen findes også som app, hent den gratis til iOS eller Android.

Hver uge fremhæver vi en nyredigeret artikel. Bliv fagligt opdateret på Facebook.