Nakkestivhed

Basisoplysninger¹

Definition

• Nakkestivhed er et begreb, som benyttes for at udtrykke nedsat ventralfleksion i nakken. Ofte sættes grænsen ved, om barnet kan berøre brystet med hagen eller ej
• Opistotonus er en spasmetilstand, hvor nakken hyperekstenderes, og ryggen bøjes bagover

Forekomst

• Vurdering af mulig nakkestivhed er hyppigt forekommende i almen praksis, langt hyppigere end det reelle fund af fænomenet

Diagnostisk tankegang

• Nakkestivhed er et klassisk symptom ved alvorlige og akutte tilstande som meningitis og intrakranielle blødninger
• Nakkestivhed som symptom har lav specificitet, og hos børn under 2 år har det også lav sensitivitet, og kan dermed være helt fraværende ved meningitis
• Hos spædbørn kan der ses opistonus, men tegn som dårlig kontakt, irritabilitet og frembulende fontanelle er ofte bedre i vurderingen af, om barnet kan have meningitis
• Oftest skyldes let stivhed i nakken hos børn uskyldige, virale infektioner, bl.a. halsinfektion med hævede halskirtler, influenza m.v. eller muskelforstrækninger i halsmuskulatur

Hvorfor henvender patienten sig?

• Mange forældre kender til begrebet «nakkestivhed» og associerer det til alvorlig sygdom som meningitis. Tærsklen er derfor ofte lav for at søge læge

Diagnostiske faldgruber

• Meningitis og andre alvorlige infektioner
• Bivirkninger fra medikamenter
• Subaraknoidalblødning (oftest hos unge/voksne)
• Tetanus (meget sjælden)
• Udfyldninger (herunder svulster i halsregionen), der kan give nakkestivhed eller tvangsholdning (meget sjælden)

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Muskelstivhed

• Hyppig årsag
• Bevægelser og muskelpalpation giver smerter, mest udtalt ved lateral fleksion og rotation

Cervikal lymfadenitis

• Hyppig årsag
• Ofte findes regional infektion, som forklarer adenitten
• Husk at øvre luftvejsinfektion ikke udelukker en meningitis

Meningitis

• Sjælden, men meget alvorlig tilstand, oftest forårsaget af bakterier som pneumokokker eller meningokokker og som kræver akut indlæggelse og akut antibiotisk behanding
• Virusmeningit forårsaget af f.eks. enterovirus, ses også i barnealderen. Kræver ikke antibiotika, men kan være vanskelig at adskille fra bakteriel meningit på det kliniske billede 
• Skal tænkes på ved alle uklare tilstande med akut påvirket almentilstand, udslæt og feber
• Debutsymptomerne kan variere med hovedpine, feber, påvirket almentilstand, petekkier, samt lokale smerter
• Fund varierer med sværhedsgrad: påvirket sensorium, nakkestivhed og petekkier er typisk
• Forløbet kan udviklet sig meget hurtigt fra at være helt klar og relativt upåvirket til at være alvorligt syg
• Initialforløbet kan dog også strække sig over flere dage med et influenzalignede sygdomsbillede

Subaraknoidalblødning

• Kan forekomme hos yngre
• Akut blødning fra store og middelstore intrakranielle arterier, før de trænger ind i hjernesubstansen
• Hovedpinen begynder som regel pludseligt, men kan øge i intensitet, ofte lokaliseret i nakken - skærende, sprængende
• Ledsagende symptomer er ofte nakkestivhed, kvalme og opkastninger, senere påvirket sensorium, evt. udvikling af koma og død
• Nogle kan have oplevet en pludselig hovedpine som går over, før selve blødningen sætter ind
• Evt. bevidsthedstab, lys- og lydfølsom, nakkestiv, neurologiske udfald er relateret til lokalisation og omfang

Medikamenter

• Forekommer især efter indtag af metoklopramid eller trimetoprim

Andre infektioner

• Giver ofte lettere grader af stivhed i nakken
• De hyppigste er influenzalignende sygdom, tonsillitis, otitis media og pneumoni

Kongenit torticollis

• Stivhed mest udtalt i laterale bevægelser

Sygehistorie

Centrale elementer

Forløbet?

• Meningitis har ofte et hurtigt forløb. Barnet viser hurtigt tegn på alvorlig sygdom med dårlig almentilstand
• Forløbet ved meningitis kan også være mere protraheret med et flere dage varende influenzalignende sygdomsbillede

Foreligger information om traume?

• Traumer kan forårsage muskulære skader og skader på knoglestrukturer

Tegn på anden infektion?

• Foreligger oplysninger om influenzalignende sygdom, tonsillitis, otitis?

Udslæt?

• Petekkier?

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Almensymptomer - er barnet medtaget og tydeligt påvirket?
• Nakken ekstenderes fuldt ud før fleksion
• Se efter smertereaktion, ved meningitis er der næsten altid smerter ved bevægelsen
• Rygstivhed undersøges ved at bede barnet lægge panden på optrukne knæ

Specielt

• De klassiske, mere end 100 år gamle, kliniske undersøgelser for bakteriel meningitis blev lavet på voksne populationer med svær, fulminant meningit, og er vanskelige at sætte i en en moderne kontekst. De kan være indikatorer på diagnosen, hvis den man er i tvivl. Sensitiviteten er meget lav, mens specificiteten er relativt høj, men igen upålidelig hos børn under 2 år

Brudzinskis tegn

• Fleksion i hofter og knæ, når nakken flekteres, mens patienten ligger ned

Kernigs tegn

• Reflektorisk kontraktion af og smerte i lægmuskulaturen samt smerte i nakke og ryg, når man forsøger at ekstendere knæet efter 90 graders fleksion i hofte og knæ, mens patienten ligger ned

Lasegues test (strakt ben test)

• Kan være positiv ved meningitis (positiv når smerter stråler diatalt for knæet, før benet er eleveret over 60 grader)

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Relevante blodprøver kan være CRP, leucocytter, trombocytter, samt halspodning for Strep A 

Andre undersøgelser

• På sygehuset lumbalpunktur og bloddyrkning

Tiltag og råd

Indlæggelser

• Omgående ved begrundet mistanke om alvorlig sygdom som meningitis og intrakranielle blødninger. Patienten skal ledsages af læge

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Forældre har ingen mulighed for at vide, om barnet «er nakkestiv». De kan efter instruktion på telefonen måske finde ud af, om barnet er stiv i ryggen, dvs. har problemer med at bøje hovedet mod knæene siddende på en bænk eller på mors skød