Lægehåndbogen

Mavesmerter hos børn, recidiv.

Jesper Andersen

speciallæge

Resumé

Diagnose

  • Mavesmerter  >= 3 episoder inden for (2)-3 måneder
  • Mavesmerterne virker hæmmende på barnets normale aktiviteter
  • Ses globalt hos ca 13,5% af børn/unge, hyppigst 4-6 år og unge teenagers
  • Ingen umiddelbar kendt årsag

Tilgang og evt. behandling

  • Grundig anamnese og objektiv undersøgelse - er sædvanligvis sufficient
  • Tag familien alvorligt, spørg grundigt ind til psykosociale forhold
  • < 5-10% vil fejle noget somatisk ,og hovedparten vil typisk kunne klassificeres som funktionelle mavesmerter
  • Obstipation er den hyppigste årsag til mavesmerter hos børn og bør altid  overvejes
  • Andre tilstande, som også ses hos børn, kan være abdominal migræne og colon irritablie
  • Behandlingen vil oftest være grundig støtte og forklaring på, at der ikke er nogen fund, så barn og familie kan "cope" med symptomerne

Henvisning

  • Ved "advarselslamper", herunder oplagt trivselsproblematik m.fl., bør der  henvises eller konfereres med lokal børne- og ungeafdeling
  • Ved gentagne henvendelser og familiær bekymring, bør der ligeledes henvises eller konfereres

Basisoplysninger

Definition1,2

  • Mavesmerter  >= 3 episoder inden for (2) -3 måneder. Mavesmerterne virker hæmmende på barnets normale aktiviteter
  • Ingen umiddelbar kendt årsag
  • Definitionen er også i overensstemmelse med tilstanden kroniske mavesmerter, og de 2 tilstande er overlappende i litteraturen

Forekomst1,2,3

  • Et hyppigt symptom hos børn og unge  -  overordnet prævalens i populationsstudier ca. 5-20 %. Øget forekomst hos 4-6-årige og unge teenagere. En metanalyse fra 2015 med 58 studier globalt viste en overordnet prævalens 13,5 %

Ætiologi og patogenese

  • Kun en mindre del af de børn (5-10 %), der søger almen praksis med recidiverende mavesmerter, vil have en tilgrundliggende somatisk lidelse. Langt hovedparten har således ikke påviselig somatisk årsag til symptomerne, og disse vil blive klassificeret som funktionelle mavesmerter

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Praktisk tilgang til børn med recidiverende mavesmerter

Anamnese1

  • Hyppighed og tidspunkt på dag/døgn (om natten?)
  • Sværhedsgrad (evt. anvende skabelon med skala 1-10 el. til mindre børn ”smerteansigt”), indflydelse på aktivitet (fortsætter uanfægtet, hæmmes, må lægge sig osv.)
  • Varighed
  • Lokalisation
  • Udløsende årsager
  • Relation til måltid
  • Relation til afføring
  • Afføring (konsistens, hyppighed, daglig mængde (trods daglig afføring kan pt godt have retention/obstipation, hvis det ofte er meget små portioner))
  • Relation til begivenheder (skole, familie etc.)
  • Patientens psyke og sociale situation. Familiens situation. Stress, særlige begivenheder?
  • Piger i pubertet: menstruation og evt. relation til dette
  • Urinvejssymptomer
  • Ledgener
  • Hudsymptomer
  • Lindrende faktorer

Objektiv undersøgelse1

  • Almentilstand, ernæringstilstand 
  • Tunge, fauces: after, sår?
  • Vækst (højde- og vægtdiagram)
  • Pubertet?
  • Abdomen: gennempalperes forsigtigt. Obs udfyldninger (lever, milt – palpation og dæmpning (lever)), palpabel fæces i colon descendens, sigmoideum (kan føles hos slanke), ømhed, abdominal muskelømhed kontra dyb ømhed (bed patienten løfte overkrop fra lejet vha. bugmuskel – hvis ømhed fra palpationstryk er uændret el. forstærkes tyder det på bugmuskel ømhed)
  • Undersøg for evt. brok
  • Inspicér genitalia
  • Anus: hud, fistler, fissurer
  • Eksploratio rectalis: som hovedregel ikke nødvendig i primærsektor hos børn
  • Hvis der overvejes gynækologiske problemstillinger, må man overveje henvisning til specialist, der kan undersøge eller ultralydsskanne

Alarmsignaler for evt. somatisk årsag1,2,3

Alarmsignaler ved Anamnese

  • Vægttab/stagnation (eks. inflammatorisk tarmsygdom, cøliaki)
  • Påvirket almentilstand 
  • Synkebesvær/smerte (eks. øsofagitis)
  • Opkastninger (klinisk signifikant opkastning – voldsomhed, hyppighed) (eks. gastritis, gastro-øsofageal reflux, lever-galdevejssygdom, cerebral sygdom, uræmi)
  • Natlige smerter (eks. gastroøsofageal reflux)
  • Ikke central smertelokalisation, f.eks væk fra umbilicus i højre øvre eller nedre kvadrant 
  • Kronisk diarré (eks. gastroenteritis (parasitær, bakteriel), inflammatorisk tarmsygdom, cøliaki, heriditær laktoseintolerance)
  • Feber (eks. infektion, inflammation, Middelhavsfeber)
  • Urinvejssymptomer (eks. urinvejsinfektion, nefrolithiasis, pollakisuri (diabetes mellitus))
  • Blodig diarré (frisk blod, melæna) (eks. inflammatorisk tarmsygdom, øsofagus- gastrisk blødning, Meckels divertikel)
  • Hudsymptomer (eks. inflammatorisk tarmsygdom, fødemiddelallergi)
  • Ledsymptomer (eks. inflammatorisk tarmsygdom, Middelhavsfeber)
  • Alder < 4 år
  • Hypertension

Alarmsignaler ved objektiv undersøgelse

  • Abnorme objektiv fund skal give anledning til yderligere undersøgelser. Fokus bør primært rettes mod følgende: 
    • Vækstreduktion (vigende vækstkurver) (eks. inflammatorisk tarmsygdom (mb. Crohn, cøliaki)
    • Mund: after (eks. inflammatorisk tarmsygdom)
    • Bleghed eller gulsot
    • Øm under højre kurvatur (eks. hepatitis, cholelithiasis)
    • Hepatomegali; splenomegali  (eks. kronisk hepatitis, levergaldevejssygdom, hæmolytisk sygdom, metabolisk sygdom)
    • Øm i fossae eller suprapubisk (eks. ovariesygdom, obstipation, urinvejsinfektion)
    • Perianal fissur, fistel (eks. inflammatorisk tarmsygdom)
    • Led - eller hudsymptomer
    • Hernier

Håndtering når anamnese og objektiv undersøgelse er uden alarmsignaler1

  • Se forløbet an. Forklar, at der ikke er tegn til nogen alvorlig lidelse. Recidiverende mavesmerter hos børn kan jævnføres med spændingshovedpine – de fleste familier er klar over, at der ofte ikke er nogen egentlig forklaring hertil, og at det ikke er tegn på alvorlig sygdom, samt at psykosociale forhold kan spille ind. Blodprøver, andre laboratorieanalyser og billeddiagnostik er som hovedregel normale og er ikke nødvendige. Ofte vil denne tilgang være tilstrækkelig og symptomerne falde til ro over tid
  • Symptom-dagbog, samtale om ”coping” af smerter, evt. adfærdsterapi samt opfølgning kan være gavnlig4
  • Probiotika kan eventuelt have en vis effekt5
  • Farmakoterapi anbefales generelt ikke, og har en beskeden rolle5

Familien frygter somatisk årsag

  • I nogle familier er der i forbindelse med recidiverende mavesmerter persisterende frygt for malign lidelse eller anden somatisk sygdom. Malign lidelse som årsag til recidiverende mavesmerter er meget sjældent hos børn, og her er det vigtigt ikke at overføre erfaringer fra voksne jf. eksploratio rectalis af samme grund ikke er indiceret hos børn i denne kontekst. Nogle gange kan det dog alligevel være nødvendigt at tage blodprøver og evt. ultralyd af abdomen for at overbevise familien om, at der ikke er noget fysisk galt. Det kan ligeledes være nødvendigt at henvise til specialist både ved forældrebekymring eller ved vedvarende symptomer, som er forsøgt håndteret i primærsektoren uden effekt, selvom der ikke findes alarmsignaler

Ikke somatiske sygdomme med recidiverende mavesmerter

Obstipation

  • Hyppig årsag til recidiverende mavesmerter hos børn – diagnosen stilles anamnestisk – palperes fæces i colon descendens, og sigmoideum styrkes diagnosen. Selvom symptomerne ikke entydigt peger på obstipation, kan diagnosen være vanskelig at stille, og symptomerne peger ikke altid entydigt på dette, selvom barnet kan være obstiperet. Derfor kan en antiobstipationskur overvejes

Colon irritabile

  • Jf. Rom IV kriterier, mavesmerter min. 4 dage pr. måned i min. 2 mdr.
  • Hyppigt meteorisme og vekslende afføringsmønster
  • Ses hos formentlig 1-5 % af børn/unge
  • Pebermynteolie kan have effekt på symptomer ved colon irritabile

Abdominal migræne

  • Jf. Rom IV kriterier: 2 anfald af akutte diffuse mavesmerter af min. 1 times varighed 2 gange indenfor 6 mdr. 
  • 2 af følgende migræneindikatorer skal ligeledes være opfyldt: bleghed, anoreksi, kvalme, opkastning, hovedpine, fotofobi, fonofobi
  • Tilstanden udgør jf. opgørelser mellem 1-23 % af børn med kroniske mavesmerter uden somatisk årsag

Link til vejledninger

  • Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Kilder

Referencer

  1. _Fishman MB, Aronson MD, chacko MR. Chronic abdominal pain in children and adolescents: Approach to evaluation. www.uptodate.com. Wolters kluwer. 2024.
  2. Quak SH. Recurrent abdominal pain in children: a clinical approach. Singapore Med J. 2015; 56.; 125-28. Vis kilde
  3. Husby S. Funktionelle mavesmerter hos børn. Ugeskrift for Læger. 2007; 169.; 3837. Vis kilde
  4. Levy RL, Langer SL. Twelve-month follw-up of cognitive behavioral therapy for children with functional abdominal pain. JAMA pediatr. 2013; 167.; 178-84. Vis kilde
  5. Balakrishan K, Chiou EH. Functional abdominal pain in children and adolescents: Management in primary care. www.uptodate.com. Wolters kluwer. 2024.

Fagmedarbejdere

Jesper Andersen

ledende overlæge, ph.d., klinisk lektor, Børn- og ungeafdelingen, Nordsjællands Hospital, Københavns Universitetshospital, Hillerød

Bo Christensen

professor, ph.d., praktiserende læge, Institut for Folkesundhed - Almen Medicin, Aarhus Universitet

Har du en kommentar til artiklen?

Bemærk venligst, at du IKKE vil modtage svar på henvendelser, der omhandler din egen sygdom, pårørendes sygdom, blodprøvesvar, hjælp til at udarbejde skoleopgaver og litteratursøgning.

Indhold leveret af

Lægehåndbogen

Lægehåndbogen

Kristianiagade 12

2100 København Ø

Disclaimer: Lægehåndbogen